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- 2012年第4期—宫颈活检(已点评）
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患者，女，49岁。
病史：经期下腹部胀痛伴经量多1年，加剧半月。
临床诊断：子宫腺肌症合并子宫肌瘤，宫颈赘生物，失血性贫血。
手术所见：术中见宫颈呈败絮状，触之出血。取3、6、9、12点送检。
（注上传图片为其中一点活检，其他点图像基本类似）
免疫组化标记结果肿瘤细胞示：
补充免疫组化：
患者手术后9个月出现腹水，请看腹水细胞块。
腹水细胞块免疫组化来了，请继续。
请看大体
常规切片及免疫组化 ，请大家继续关注。
点评专家： 滨州医学院烟台附属医院 张祥盛老师
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标签：子宫
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本帖最后由 草原 于 2012-09-24 08:46:02 编辑
×参考诊断
符合未分化子宫内膜肉瘤。
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yuguangshun 离线
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本帖最后由 木蚂蚁 于 2012-02-28 21:59:17 编辑
引用 119 楼 xhyong 在 2012-02-28 20:26:45 的发言:
从前面的图片很难看出是子宫内膜未分化间质肉瘤
最后一组大切标本图像，不能排除了，查了《诊断病理学第二版》和阿克曼第九版，都有“核分裂数不能单独作为低级别ESS和未分化子宫内膜肉瘤的鉴别指标”类似的描述，以前没多注意到这一点。只是CA125表达不好理解，还有那个细胞学也不好理解，不过倒从中获益不少！最重要的是无论有无CA125的表达，有无神经内分泌的表达，在排除了转移性肿瘤和淋巴瘤以及癌之后，从临床角度治疗方案上应该不会有什么影响。
- 学然后知不足
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本帖最后由 草原 于 2012-02-28 10:08:08 编辑
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图10
四、是黑色素瘤么？
黑色素瘤结构复杂多样，有似癌非癌、似肉瘤非肉瘤的感觉。有些肿瘤癌和肉瘤分别不清，想到黑色素瘤是一个正确的思路，此时要注意看核，核的大小，有无大核仁，有无芽瓣状细胞核等。本例细胞异型性很大，确有弥漫（似肉瘤）和呈巢（似癌）的特点，部分细胞核也较大，想到黑色素瘤不无道理，但IHC S-100、HMB45均阴性，不支持黑色素瘤。巨检也不象黑色素瘤。
五、是肉瘤么？哪型肉瘤？
网友提出肉瘤的诊断有横纹肌肉瘤、近心型上皮样肉瘤、上皮样血管肉瘤、子宫内膜间质肉瘤等。发生在女性生殖道的横纹肌肉瘤以葡萄簇肉瘤多见，常发生在阴道，小儿多见，组织学特点为表面上黏膜存在，在黏膜下可见幼稚细胞构成的“形成层” (cambium layer)，是以树木的韧皮部和木质部之间能产生新生细胞的薄层结构比喻这一分裂增生, 特征为紧贴上皮下的疏松带分隔活跃的细胞密集带。其下是黏液水肿样间质，散布有分化程度不一的横纹肌母细胞。腺泡状横肉和多形性横肉均较少见，免疫组化desmin、myoglobin、MSA、Myo D1、myogenin、HHF-35等阳性，本例从组织学改变、免疫组化结果不支持横纹肌肉瘤。上皮样肉瘤构成于上皮样细胞和梭形细胞，呈结节状浸润性生长，中心有坏死，往往呈地图状，结节周可见炎细胞浸润和胶原增生，发生在肢体远端，主要累及手指、手掌和前臂的屈肌面，称远心型，发生于躯干者称为近心型，免疫组化低分子和高分子CK、EMA和波形蛋白阳性，约60%的病例CD34阳性。本例非结节状生长，细胞异型性明显，CK、EMA阴性，不支持上皮样肉瘤。但是本例CA125阳性，Kate发现上皮样肉瘤可CA125一致性强阳性，部分患者血清CA125升高，可作为肿瘤检测的标记物。有一位网友在http://jjco.oxfordjournals.org/content/34/3/149.short查到上皮样肉瘤表达CA125，从发生部位、构成的细胞、组织学结构以及免疫组化（除CA125除外）结果，我个人觉得不支持上皮样肉瘤，也不支持上皮样血管肉瘤，对于CA125的意义我不能解释。
六、滋养叶细胞肿瘤：ETT
ETT为一种来源于平滑绒毛膜IT的奇特的滋养细胞肿瘤，30%位于子宫体，50%位于子宫下段或子宫颈，其余20%位于子宫外包括小肠和肺。上皮样中间滋养细胞成巢状或片状，位于广泛的坏死中；瘤细胞异形性较小,大小均匀, 单圆核，胞浆丰富, 透明或嗜酸性; 瘤细胞呈结节样生长: 结节中央常常有红色的无定型物质和坏死。核分裂一般0~9／10高倍镜，平均2／10高倍镜， 一般有很多凋亡小体。免疫组化： Inhibin, p63，E-cad +++，CK +++，EMA+，hPL，hCG，PLAP，CD146 一般灶状阳性。易于鳞状细胞癌混淆。本例不支持。
七、淋巴造血系统肿瘤
尽管任何组织学改变都不能排除淋巴瘤，但细胞相对一致、弥漫排列是淋巴瘤的组织学特点，免疫组化对淋巴瘤的诊断和分型起决定作用。本例组织学特点要考虑淋巴瘤的话，要想到浆细胞瘤、粒细胞肉瘤和T细胞淋巴瘤。子宫的淋巴瘤很罕见。总体上不支持，免疫组化可帮助鉴别。
八、尽管肿瘤形态不典型，免疫组化不典型，细胞分化很低，但从大体、生长方式、组织学改变以及免疫组化结果支持本例为子宫原发性肉瘤。常见的子宫肉瘤为平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和含有癌成分的恶性苗勒管混合瘤，从组织学形态和免疫组化不支持平滑肌肉瘤和恶性苗勒管混合瘤，那是不是子宫内膜间质肉瘤呢？子宫内膜间质肉瘤包括子宫内膜结节、低级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤，本例形态学即可排除前两者，剩下的就是未分化子宫内膜肉瘤。未分化子宫内膜肉瘤属高级别子宫内膜肉瘤，肿瘤缺乏特异性分化，没有子宫内膜间质肿瘤的组织学特点。此瘤有一个明显的特点，就是巨检肿瘤的大体形态与低级别ESS相同，发现时肿瘤常较大，常见出血和坏死；而镜检与低级别ESS相比未分化子宫内膜肉瘤有明显的细胞异型性，瘤细胞大，细胞境界不清，胞质嗜酸性或嗜双色性，细胞核大、泡状核明显，核染色质粗大呈块状，核仁明显。尽管核分裂数不能单独作为低级别ESS和未分化子宫内膜肉瘤的鉴别指标，但高核分裂数是未分化子宫内膜肉瘤的特点，可见病理性核分裂，组织学相似于癌肉瘤的肉痼成分。因而应充分取材，以排除癌肉瘤和其他肉瘤的可能性。本例具有巨检类似低级别子宫内膜间质肉瘤，镜检瘤细胞明显异型性，缺乏ESS的组织学特点，免疫组化CD10和Desmin灶状阳性，符合未分化子宫内膜肉瘤。
TK1905回复的较好。
此例也有几个难以理解的问题，瘤细胞Ca125和EGFR阳性，意义是什么？细胞学免疫组化SYN和CgA阳性，怎样解释？
滨州医学院烟台附属医院 张祥盛
2012-02-27
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本帖最后由 lilily 于 2012-02-28 09:53:36 编辑
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这是一例很好的病例，网友讨论很踊跃，阅读次数高达5308，回复107条。
这也是一例很有挑战性的病例，在回复的107条信息中，提出的诊断有8类，18种，包括：①癌：低分化鳞癌、非角化型浸润性鳞状细胞癌、低分化腺鳞癌（毛玻璃细胞癌亚型）；②神经内分泌肿瘤：大细胞神经内分泌癌、低分化鳞癌(伴有神经内分泌分化)、类癌；③肉瘤：横纹肌肉瘤、间质肉瘤、未分化肉瘤、上皮样血管肉瘤、近心型上皮样肉瘤；④恶性黑色素瘤；⑤淋巴造血系统肿瘤：浆细胞瘤、间变性大细胞淋巴瘤；⑥混合性肿瘤：腺肉瘤、癌肉瘤或MMMT；⑦滋养叶细胞肿瘤：ETT和⑧转移性腺癌（印戒细胞癌）
原单位提供的病例也很全面，大体标本、HE切片，免疫组化、细胞学及细胞学免疫组化，免疫组化就做了24种：包括：阳性8种（P53+、Vimentin+、Ca125+、Syn-+、CgA+、EGFR+、Desmin灶状阳性和CD10灶状阳性）；阴性16种（Ck5/6-、AE1/AE3-、P63-、CEA-、P16-、HMB45-、S-100-、SMA-、Myoglobin-、ER-、KI-6715%、LCA-、Inhibin-、E-Ca-、PLAP-、AE1/AE3-）。现把我的一些看法和大家谈谈，不一定正确，望各位网友踊跃参加讨论。
一、原发性肿瘤还是转移性肿瘤？
子宫的转移性肿瘤绝大部分是癌，巨检多为弥漫性浸润或子宫表面弥漫性结节，IHC广谱CK应该阳性；本例大体观察肿瘤累及子宫肌层，向子宫内膜表面结节状突起，组织学上大部分呈弥漫性结构，有些区域呈巢团状，但缺乏促纤维组织增生，IHC广谱CK都是阴性，不支持转移性肿瘤，而是原发性肿瘤。
二、是癌么？
癌包括鳞癌、腺癌、尿路上皮癌和神经内分泌癌，除了少数神经经内分泌癌以外，癌细胞均有呈巢的特点，主间质分界清楚；而肉瘤瘤细胞弥漫性分布，无细胞巢，主间质分界不清；网染细胞间有网状纤维。血管丰富、血道转移早。子宫体的肿瘤以腺癌为主，少数为鳞癌。本例瘤细胞大部分呈弥漫性排列，部分区可见不明显的梁岛状结构，间质缺乏促纤维组织增生，可见灶状、片状坏死；细胞与周围的淋巴细胞对比，体积较大，胞质红染-淡染，核有异型，部分可见明显核仁；但在腹水细胞学明显呈颗粒状，细胞胞质丰富，相互嵌合，似有癌的特征，但IHC广谱CK、P63、CEA都是阴性，不支持癌，包括鳞癌、腺癌。
三、是神经内分泌肿瘤么？
本例细胞学图片SYN和CgA阳性，给诊断带来困难，但在HE切片中从细胞学改变到组织结构均无神经内分泌肿瘤的特点；结合大体不支持神经内分泌肿瘤，建议对组织做一下神经内分泌肿瘤的免疫组化。
