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- 2012年第3期—头部肿块(已点评）
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男，74岁，头部破溃5月余，两次活检提示坏死组织，现行头皮切除术；
巨检：不规则皮肤组织，8cm×8cm×1cm ,表面腐烂，未见明显肿块，切面灰白灰褐色，质地较脆。
点评专家：中国人民解放军总医院病理科：石怀银老师
专家介绍：>>点击查看<<
点评专家：石怀银（49楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：celiceli02（10楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：软组织
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本帖最后由 草原 于 2012-09-24 08:47:22 编辑
×参考诊断
考虑血管肉瘤
接到草原命令让我对本例回复进行点评，感到压力很大，认认真真地看了病例和网友的回复，感触颇多，以下是我的几点感受！
1． 虽然切片质量不是很好，但无疑这是一个很好的例子，可供学习的地方很多，大家应该感谢出片单位和出片同行！
2． 网友的回复都非常精彩，无论第一诊断是否正确，但诊断思路都很漂亮！
3． 无论是否得奖，能学习到知识是最重要的，相信大家也都是这么想得。
4． 大家的诊断思路都很好，多数都提到了正确答案，只是有些网友的回复晚了些，格式可能不是太符合栏目回复的要求，所以，以后大家回复一定既要符合要求，又要争取尽早发帖，否则会失去大奖呦！呵呵
5． 这个例子草原已经告诉了我原单位的诊断意见，所以我的点评有点马后炮，不当之处请大家勿见笑。这是供片单位的诊断结果：（头皮）血管肉瘤。免疫组化结果：Vimentin(+)、CD31(+)、F8(+)、CD34(-)、S100(-)、HMB45(-)、MelanA(-)、CK(-)、EMA(-)、LCA(-)。
6． 本例图片给的很充分，从低倍到高倍，基本反映了病变的全貌。单从形态学上看，本例最显著的特点是显著的出血背景和血管腔隙的形成，细胞呈梭形或上皮样，细胞核比较空，核仁比较明显，排列比较松散，局部成巢。本例诊断和鉴别诊断主要有血管肉瘤、所谓的假血管肉瘤样鳞癌和恶性黑色素瘤。如果仅仅从细胞形态上看（梭形和上皮样细胞、核仁明显、不典型的局部巢状排列），以上三个诊断不好鉴别，但此例有以下特点支持血管肉瘤：（1）弥漫的出血背景：本例出血非常明显，而细胞成分相对不是很多，散乱地分布于出血背景中，任何时候遇到如此明显的出血，都要首先想到是否有血管肿瘤的可能！ 而癌和恶黑往往都是局部出血。（2）有明显的血管腔形成，有些血管衬覆的细胞呈梭形或钉子样，这是血管肉瘤的特点（图26）。虽然假血管肉瘤样癌也可以形成假血管腔，但终究是假的，一来血管腔不会这么多，二来一定会有典型的癌的区域。而恶黑形成血管腔的机会很少。（3）有网友看到微血管腔或单个细胞内的单个红细胞，此例确实有些区域如此（图23）。（4）病变深部分割胶原的瘤组织多半为小灶而且有血管腔形成，保留的胶原成分依然很多，这种生长方式在癌和恶性黑色素瘤是很少见的，后两者往往是摧枯拉朽，所向披靡，应该是肿瘤成分很多，而胶原成分保留较少（图25）。（5）一定要注意：血管肉瘤尤其是上皮样血管肉瘤，细胞核上皮样、核仁明显都是它的特点，看到这种改变不要仅仅想到癌或者恶黑。（6）局部围血管区域，细胞浆内可见透明小体样结构，这种结构在癌和恶黑也是不多见的（图28）。当然，还有很多其他特点可以帮助排除癌或恶黑的诊断，如在成巢区域并没有见到角化或黑色素颗粒等！尽管没有这些表现并不能排除这些诊断，但至少是一些佐证。所以，本例支持血管肉瘤的特点很多，而支持癌或者恶黑的地方较少，因此首先考虑血管肉瘤是正确的。
7． 给出正确答案的网友很多，有些网友分析的也非常精彩，但根据栏目要求，我认为这个奖应该给第一个正确诊断并且回复格式符合要求的人，这个人我认为应该是CELICELI02。尽管在此之前也有网友正确做出了诊断，但诊断、依据、鉴别诊断写的较为简单些，不过，如果版主可以多发几本书的话，我也建议给他们发奖，呵呵。
8． 点评是个得罪人的事情，希望没有得奖的网友们不要骂我，如果你们需要我帮忙的话，我一定会大开绿灯，本着学习第一的宗旨，相信很多网友都会理解的。
9． 祝网友们工作顺利、学习愉快，我现在在解放军总医院海南分院代职，明年回本部，如果有网友来三亚玩，我会尽地主之谊的！呵呵
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lanyueliang 离线
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从书上学到，发生在老年患者头颈部的梭形细胞肿瘤，首先要考虑梭形细胞鳞状细胞癌，恶性黑色素瘤和其他少见的软组织肉瘤
本例患者年龄较大，又发生在头部，皮肤有破溃，肿瘤细胞胞浆丰富，略有上皮样的感觉，细胞核也有上皮的感觉，故我同意9628的意见，首先考虑假血管肉瘤样鳞状细胞癌，第二鉴别诊断是：梭形细胞恶性黑色素瘤。第三是原发的皮肤血管肉瘤，的确有出血区域，到底是肿瘤本事的出血还是其他原因，不好鉴别，但好像有成腔的结构，细胞也上皮样，故血管肉瘤凭HE不能除外。少见的转移性肿瘤就不好考虑了。
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celiceli02 离线
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诊断 ：考虑为血管肉瘤或上皮样肉瘤样血管内皮瘤
诊断依据：老年，头皮肿块，肿瘤胞浆嗜酸性，具有大核仁，似有成血管，核分裂不明显
鉴别诊断：梭形细胞癌，恶性黑色素瘤，上皮样肉瘤
免疫组化：CK,CD34,CD31,HMB45,KI67
上皮样肉瘤CK+,CD34可+，CD31-
梭形细胞癌癌：CK+,CD34-,CD31-
恶性黑色素瘤：S100+,HMB45+,MelanA+,CK-,CD34-,CD31-
血管肉瘤：CK可+，CD34+,CD31+,KI67高
上皮样肉瘤样血管内皮细胞瘤：CD34-,CK+,CD31+，KI67低
引用 55 楼 cqzhao 在 2012-02-22 08:11:39 的发言:
我现在在解放军总医院海南分院代职，明年回本部，如果有网友来三亚玩，我会尽地主之谊的！呵呵
where is 三亚? Is a good place for visiting?
海南省三亚市，中国的夏威夷（目标）。最近经常有三亚“游客被宰”的负面新闻。所以，赵老师如果想去，一定拉上石主任做保镖啊。哈哈。
解放军总医院建了一个海南分院，地点就在三亚市海棠湾。石主任去那里代职任海南分院病理科主任。在北京忙惯了，到了“人烟稀少”的海南分院，太清闲了反而不适应。大家都争取去三亚找石主任玩吧。
- If you have great talents, industry will improve them; if you have but moderate abilities, industry will supply their deficiency. 如果你很有天赋，勤勉会使其更加完美；如果你能力一般，勤勉会补足其缺陷。
考虑特发性头颈部血管肉瘤。
依据：表皮见糜烂溃疡，肿瘤位于真皮及皮下组织，由无数大小不等、交织吻合的血管组成，腔内充满红细胞，肿瘤界不清，呈浸润性生长，内皮细胞单层或多层，大小不一，有明显异型性（病理性核分裂这里少见）。可见血管腔内乳头及实性细胞巢结构，增生的血管可见形成分支，将真皮胶原束分隔。部分瘤组织内见明显淋巴细胞、浆细胞浸润。
鉴别诊断：良性血管瘤、梭形细胞黑素瘤或癌、淋巴管瘤等。
进一步需要完善的免疫组化指标：CD31、CD34、von Willebrand因子（VIII因子相关抗原）、FLI-1。
