患者，男，53岁，以"右下颈肿物1年"为主诉入院。病例特点：入院前1年无明显诱因于右下颈出现一"鸽蛋"大小肿物，无疼痛、发热，无局部红肿，无鼻塞、头晕、头痛、吸入性血痰，无声音嘶哑、气促，无上肢麻木、活动障碍，无咳嗽、咳痰，无其他不适。未重视，未行治疗，右下颈肿物缓慢增大，仍无发热、疼痛，无上肢活动障碍、麻木等不适。为求诊治，行全身SPECT检查示：1、右下颈部淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；2、全身余部FDG断层显像未见明显高代谢病灶；3、甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症；今门诊以"右下颈肿物，转移癌可能；右甲状腺肿瘤术后"收住入院。既往史：8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详，术后无长期口服甲状腺素片。入院查体：一般情况良好。颈软，气管居中，下颈前见一长约7cm的手术切口疤痕。左侧甲状腺未触及明显肿物，右甲状腺叶未触及。右下颈可触及一枚肿物，大小约4X4cm，质地偏硬，边界欠清楚，与皮肤无粘连，尚可推动，无触痛。余颈部未触及明显肿大淋巴结。初步诊断为：1、右下颈肿物，转移癌可能；2、右甲状腺肿瘤术后。

现右下颈行肿块穿刺

点评专家：美国匹兹堡大学医学院医学中心:杨怀涛老师。

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乳头状癌，而且搞不好以前是个硬化型的乳头状癌，因为这种类型癌核的特征不明显，或者搞不好以前病理诊断了桥本，搞不好就是个滤泡亚型的，搞不好这个所谓桥本在大量的淋巴细胞里面隐藏了几个癌性腺体，所以病人甲状腺素片不吃也很淡定！

学习啊。各位老师的思路。

见有滤泡形成的结构，边缘有胶质，核有 重叠，且有较大的异型性，应诊断为甲状腺的滤泡性癌

肿瘤细胞大部分成圆形，椭圆形，少量有多角形，偶见短梭形，排列成滤泡，腺样结构，乳头状结构，细胞核大小不一，核深染，染色质较致密，部分细胞染色粗细不均，核仁不明显，细胞浆丰富红染，可见颗粒样物质，细胞周围可见片状红染的胶质，还是淀粉样物质肉眼不好定，可见部分核偏位，浆红染似浆样的细胞，还有柱状的滤泡样的上皮细胞，多核瘤巨细胞，成腺样排列。未见到明显和大量的淋巴细胞，毛玻璃核，包涵体及核沟，根据以上的形态多样和不典型的特点，加上细胞分化比较好，良恶性诊断有一定的难度，但瑞士染色可以看到滤泡上皮的腔内可见核仁明显增大的多个肿瘤细胞，是诊断恶性的证据，我考虑以下几个诊断。

首先考虑颈部的甲状腺源性恶性肿瘤 1混合性髓样-滤泡癌，做Cg,ct,cea,阳性，tg阴性，TTF-1等鉴别。虽然没看到淋巴细胞，但不排除淋巴结转移。,                          

                                          2嗜酸性滤泡癌        做TG,TTF-1，CK7阳性，CK20阴性鉴别。不排除淋巴结转移。

                    鉴别诊断   1转移的甲状腺嗜酸性细胞癌

                                     2转移的滤泡型的乳头状癌

                                    3 转移癌 不排除肺的细支气管肺泡癌和胃肠的腺癌的可能。做免疫化鉴别 。                                

再补充一个鉴别诊断，甲状腺的低分化癌。但不排除淋巴结已转移的可能。

（右下颈部）转移性甲状腺乳头状癌。

诊断依据：

1、瘤细胞核圆形或类圆形，中度异形，核沟隐约可见，可见核内包涵体，形成滤泡状结构，乳头结构不是很明显，可见甲状腺胶质。

2、转移性甲状腺乳头状癌，可均为滤泡样结构，转移可发生于甲状腺手术后数年，主要以淋巴道转移。

3、此病人有甲状腺手术病史，且SPECT未见其它病灶。

 少量淋巴细胞背景中见以散在分布为主的肿瘤细胞，圆形或椭圆形，部分包膜已破坏，胞浆粉染，浓淡不均，类似浆液性胞浆；多单核、少数双核，也有呈合胞体状（我认为是腺细胞来源肿瘤的一个特点），核形圆或椭圆，增大深染，大小不等，染色质粗，也有核偏位，甚至外突；少数排列成腺样或不完整腺腔样、乳头状？故可以考虑癌（甲状腺或肺）。

 4张瑞氏染色