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- 2012年第2期—右下颈肿块穿刺细胞学(已点评）
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患者，男，53岁，以"右下颈肿物1年"为主诉入院。病例特点：入院前1年无明显诱因于右下颈出现一"鸽蛋"大小肿物，无疼痛、发热，无局部红肿，无鼻塞、头晕、头痛、吸入性血痰，无声音嘶哑、气促，无上肢麻木、活动障碍，无咳嗽、咳痰，无其他不适。未重视，未行治疗，右下颈肿物缓慢增大，仍无发热、疼痛，无上肢活动障碍、麻木等不适。为求诊治，行全身SPECT检查示：1、右下颈部淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；2、全身余部FDG断层显像未见明显高代谢病灶；3、甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症；今门诊以"右下颈肿物，转移癌可能；右甲状腺肿瘤术后"收住入院。既往史：8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详，术后无长期口服甲状腺素片。入院查体：一般情况良好。颈软，气管居中，下颈前见一长约7cm的手术切口疤痕。左侧甲状腺未触及明显肿物，右甲状腺叶未触及。右下颈可触及一枚肿物，大小约4X4cm，质地偏硬，边界欠清楚，与皮肤无粘连，尚可推动，无触痛。余颈部未触及明显肿大淋巴结。初步诊断为：1、右下颈肿物，转移癌可能；2、右甲状腺肿瘤术后。
现右下颈行肿块穿刺
点评专家：美国匹兹堡大学医学院医学中心:杨怀涛老师。
专家介绍：>>点击查看<<
点评专家：杨怀涛（47楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：huaxiaxzmc（21楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：甲状腺
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本帖最后由 草原 于 2012-09-24 08:47:03 编辑
×参考诊断
转移性甲状腺髓样癌。
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本帖最后由 lilily 于 2012-02-15 08:26:34 编辑
谢谢土豆老师提供这么好的病例供大家学习，更谢谢受华夏同行的邀请，让赵老师和老杨我能有机会对本病例做以如下的评述。我们本着互相学习，互相提高，切磋技艺的精神在此对此病例解析如下，以便抛砖引玉：
本病例是一名53岁男性患者，“右下颈肿物1年”缓慢增大的病史。SPECT检查显示：右下颈部淋巴结肿大并高代谢，甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症。患者其他病尚有8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详。根据病史及影像检查，我们的初步印象是此肿块（淋巴结？）很可能是转移在肿瘤。但是，考虑到病人的右甲状腺肿瘤手术历史，甲状腺肿瘤复发或转移也大有可能。
本病例主要细胞学特点
1. 穿刺物细胞成分丰富（图1），肿瘤细胞分散排列（图2）或形成单层上皮细胞（图4）
2. 细胞：形态变化多样（图16-21）：肿瘤细胞或圆形，或三角形，或浆细胞样（图6， 15， 17），或多边形，或梭状细胞（图20， 21， 23）。
3. 细胞质： 中度密集的细胞质，疑有细胞浆颗粒（图17， 21， 23）
4. 细胞核：核椭圆形和中度多形性，出现均匀分布的颗粒状的染色质，即盐和胡椒状染色质 （5， 7， 11， 13， 19 ， 20）（事实上，巴氏染色是最好的染色来显示此细胞学特征）；一个或两个小核仁 （图13， 15， 17）；双核，或多核细胞有时可见（5， 7， 11， 13）；裸核偶尔出现（12， 17）;
5. 在某些情况下，可发现淀粉样蛋白(图4, 9, 21)（刚果红染色）
6. 疑有细胞核内包涵体（图5， 13）
7. 疑有核褶皱或细胞核沟 （图3， 13， 21）
通过本病例细胞学形态的解析，我们发现，本病例细胞学诊断是恶性细胞阳性，恶性上皮性肿瘤 -- 鉴别诊断有甲状腺髓样癌，甲状腺未分化癌和甲状腺转移肿瘤（如低分化鳞癌及低分化腺癌）。
本病例应首先排除掉转移的低分化鳞癌（如ck5/6, p63阳性），低分化腺癌（BerEp4, Moc31阳性)， 及其他上皮源性肿瘤的转移. 在这种情况下， CK7, CK20, P16, TTF1,CDX2 等免疫组化染色可以确定肿瘤是否肺源肿瘤，消化道肿瘤，头面部肿瘤， 等。如系此类，EGFR, KRAS, ALK分子生物学研究在美是一重要的检测，以便进行靶向单克隆抗体的肿瘤治疗。
对于本病例的确切诊断，特别是如果要诊断为甲状腺肿瘤，免疫组化染色是一必须要做的辅助染色。如免疫组化染色显示calcitonin，CEA，synaptophyin，chromogranin， TTF1是阳性的话，可以确诊为甲状腺髓样癌 (请看附图，是我们在UPMC的遇到病例)。甲状腺髓样癌最典型的表现是：单个细胞且表现为大小及形态的多变性，出现浆细胞样细胞，细胞质内呈现异染的颗粒。
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本帖最后由 lilily 于 2012-02-15 08:28:39 编辑
对于甲状腺肿瘤细胞学诊断，我们另外必须强调一下几点：
1.细胞学必须要有两套染色：瑞氏及巴氏。前者突出细胞及细胞核的大小及形态；后者突出细胞核的形态细节。标准的细胞学诊断缺一不可。另外，免疫组化染色是一必须的辅助染色。
2.对于甲状腺肿瘤，我们必须强调的是髓样癌的细胞学表现变化巨大，虽然很多情况下细胞呈现出浆细胞样或三角形细胞，但圆形的小细胞或梭形细胞可常见。三维细胞团形成卵泡或乳头被视为较少。另外，非常大的单个核，双核，或多核细胞有时可见
3. 细胞核内包含体可以见于髓样癌。细胞核内包涵体并非甲状腺疾病特有，也可见于其他甲状腺原发肿瘤（未分化癌，髓样癌，滤泡性肿瘤，透明变性小梁肿瘤，低分化癌，何氏细胞癌）和继发性肿瘤（如转移肾细胞癌），及桥本氏甲状腺炎和碘131治疗后的正常滤泡细胞）。
4. 细胞质异染颗粒： 虽然细胞质异染颗粒对有髓样癌诊断价值，他们不是髓样癌特有。细胞质异染颗粒可见于滤泡细胞肿瘤，未分化甲状腺癌，何氏细胞癌和转移癌乳房.
5 . 虽然核褶皱或细胞核沟并非甲状腺乳头癌特有。报道称，虽然少见，细胞核沟可出现与在其他肿瘤如甲状腺腺瘤，滤泡癌，结节性甲状腺肿，桥本氏甲状腺炎，髓样癌和转移性肿瘤（恶性黑色素瘤及癌）。
6. 分子生物学研究， 如RET/PTC, BRAF, KRAS, PAX8-PPAR， RET 的基因突变，在美已用于临床的诊断。
主要的鉴别诊断有如下肿瘤：
Hürthle 细胞肿瘤主要细胞学特点
很少或无胶质
细胞形成细胞群和孤立的细胞
颗粒状细胞质
多角形细胞
核仁明显
免疫组化染色： 角蛋白，甲状腺蛋白， TTF-1阳性；CEA, S100 也可阳性。
乳头状癌的主要细胞学特点
很少或根本没有胶体;
增大的细胞核
特有的细胞核特征：面粉状染色质，核沟，细胞核内包含体
细胞排列出现拥挤，重叠
细胞乳头状片段排列，滤泡结构，单层，或分散状
口香糖样胶质
砂粒体
可见巨噬细胞和多核巨细胞。
免疫组化染色： HBME1, Galectin-3, CK19,
低分化甲状腺癌的主要细胞学特点
无胶质
许多小的细胞（不是大的细胞）
细胞形成单个或集中成群，小梁，或微滤泡
多形核，细胞核膜轮廓不规，核仁明显
出血坏死可见
免疫组化染色：角蛋白，甲状腺蛋白， TTF-1阳性
未分化癌的主要细胞学特点
很多肿瘤细胞
肿瘤细胞形成单个排列和形成立体群体（3-D）
坏死和出血性背景
怪异的细胞（核异型性）具有不同的形态
多形核
很明显的核仁
免疫组化染色：角蛋白阳性最有帮助，其他多为阴性。
注意：未分化癌临床表现：在临床上表现为迅速增长的肿块，多见与老年人，平均生存少于6个月。
甲状腺转移肿瘤
在临床实践中，发病率相当于5.7至7.5。尸检研究发现，其见于1.25至24.5％病例。大部分扩散源于喉，食道上三分之一。甲状腺转移肿瘤 见于乳腺，肺，肾，黑色素癌，白血病和淋巴肿瘤。有临床症状的病例最常见与（约占总数的50％）起源肾脏的肿瘤（透明细胞癌）。
我们预览了一下各位网友的诊断，发现很多网友分析的很好很突出很有道理，象Xiaocaodi, huaxiaxzmc ,老油, JB18751536976 都很出色。很是难分伯仲。让赵老师和老杨我很是为难。最后，我们还是以抽签的方式，决定出第一名：他（她）是 huaxiaxzmc 。恭喜你了。
诊断：（右下颈部）转移性非小细胞癌（倾向甲状腺或肺来源）
诊断思路和依据：1.此例根据细胞形态考虑为转移癌不考虑原发 2.男性颈部转移性癌通常来源消化系统（胃 肠 ）呼吸系统（见肺）生殖系统（前列腺）内分泌系统（甲状腺） 3.此例根据细胞形态和全身SPECT检查首先排除生殖系统和消化系统 4.此例细胞形态和排列上的特点（乳头样 腺泡样）在肺腺癌（细支气管-肺泡亚型）和甲状腺癌（乳头状癌 髓样癌 滤泡癌）均可 5.临床病史右甲状腺术后支持有可能为甲状腺来源 SPECT检查示：右肺下叶炎症（临床症状不支持） 因影像学上细支气管肺泡型腺癌与炎症有时不易区别 临床可无症状 故有可能为肺来源
鉴别诊断：1.抗炎治疗观察肺部病变的变化 2.免疫组化：（1）甲状腺髓样癌（降钙素及嗜鉻素均阳性） （2）肺腺癌（细支气管-肺泡亚型） 肿瘤细胞主要有三型(Clara细胞型 II型肺泡上皮型 细支气管粘液柱状上皮）可通过免疫组化及电镜明确 粘液柱状上皮-粘液染色阳性
甲状腺来源恶性肿瘤：低分化癌首选。
低倍下，细胞弥散，局部呈合胞体样、小巢状，胶质不明显，未见明显乳头状癌核特征或滤泡性肿瘤的特征，其实大部分细胞核还是圆形、均匀、边缘光滑，核仁不明显。细胞有异型性，但核分裂不明显，但几张瑞氏染色中，可疑坏死。
综上述：巢状的细胞团，少量胶质，大部分细胞尚均一，核光滑，无乳头状癌的核特征，可见坏死。此时已经满足低分化癌的都灵标准。
因此，诊断甲状腺低分化癌。至于前述甲状腺肿瘤病史，是高分化癌发生了去分化，还是本来就是低分化，已经不是重点了。
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今天有空重新看了这例，修改我的诊断意见！
镜下：肿瘤细胞呈圆形，椭圆形，少量有多角形，偶见短梭形，排列成滤泡，腺样结构，乳头样结构，细胞核大小不一，核深染，染色质致密，细胞染色质粗细不均，核仁不很明显，细胞浆丰富红染，可见颗粒样物质，细胞周围可见片状红染的物质，是胶质还是淀粉样物质肉眼不好定，部分细胞核偏位，浆红染似浆样的细胞，可见柱状的滤泡样的上皮细胞，多核瘤巨细胞，此类细胞核偏位呈腺样排列。浆多似有粘液感，可见到少-中量的淋巴细胞，上皮未见毛玻璃核，包涵体及核沟，根据以上细胞的形态多样以及瑞氏染色滤泡上皮内包裹着核大，核仁明显的多个肿瘤细胞，足以诊断恶性肿瘤。最后诊断：
颈部甲状腺源性的恶性肿瘤，首先考虑 1混合性髓样-滤泡腺癌，伴淋巴结转移。
2淋巴结转移腺癌，请临床查肺和胃肠道等。
建议免疫组化CgA,ct,,tg TTF-1 CK CEA CK7 CK20等鉴别。
鉴别诊断：
1转移的甲状腺低分化癌
2转移的甲状腺嗜酸性细胞癌
3转移的滤泡型的乳头状癌
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本帖最后由 xb3263 于 2012-01-19 17:54:48 编辑
诊断结果：右下颈良性肿瘤，符合副神经节瘤。
诊断思路：
1、临床资料及SPECT检查结果提示：该患者右下颈一孤立肿块，肿块较大，约4CM×4CM，一年时间，仅从“鸽蛋”大小长到约4CM×4CM，肿块生长缓慢，且数目没有增多；肿块不像炎性肿块，患者鼻咽、食道、肺及其它部位无明显占位，“右甲状腺肿瘤”术后8年，术后无长期口服甲状腺素片，不能肯定原甲状腺肿瘤的良恶性。因此，从以上资料看，不符合淋巴瘤，转移癌的可能性也不是很大，但不能绝对排除，更倾向于原发性肿瘤可能性大，良性不能完全排除（尽管肿块高代谢，较大，但生长缓慢）；不过，关键还是看细胞学表现，临床资料及相关检查仅作参考而已。
2、细胞学表现为：镜下细胞数量较丰富，多散在及成片，成片细胞排列疏松，可见腺腔样排列，似乎也可见腺泡或滤泡样排列（但不典型），细胞大小和形状多形性明显，细胞质较丰富，核大小不一，多呈圆形、卵圆形或不规则椭圆形，可见核偏位，HE 染色图片，核仁看不清，多数细胞核染色偏深，不能清晰观察核结构，并不能清晰观察到典型的核沟，未见核分裂相及核内包涵体，可见多核巨细胞，细胞具有异型性，背景未见淋巴细胞,红细胞却很多；因此，个人认为该肿块应该不是淋巴结（除非淋巴结完全被肿瘤细胞浸润），相反穿刺时易出血；而且，从另一个角度分析，基本也可以排除淋巴结，因为，如果是淋巴结，就肯定是淋巴结转移癌，结合以上资料，最有可能是淋巴结转移性甲状腺癌，且细胞学表现有些像甲状腺髓样癌，但临床表现不符合，所以不支持淋巴结。剩下的只有是原发肿瘤了，结合临床资料及细胞学表现，符合右下颈良性肿瘤，考虑为右下颈副神经节瘤。
