患者，男，53岁，以"右下颈肿物1年"为主诉入院。病例特点：入院前1年无明显诱因于右下颈出现一"鸽蛋"大小肿物，无疼痛、发热，无局部红肿，无鼻塞、头晕、头痛、吸入性血痰，无声音嘶哑、气促，无上肢麻木、活动障碍，无咳嗽、咳痰，无其他不适。未重视，未行治疗，右下颈肿物缓慢增大，仍无发热、疼痛，无上肢活动障碍、麻木等不适。为求诊治，行全身SPECT检查示：1、右下颈部淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；2、全身余部FDG断层显像未见明显高代谢病灶；3、甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症；今门诊以"右下颈肿物，转移癌可能；右甲状腺肿瘤术后"收住入院。既往史：8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详，术后无长期口服甲状腺素片。入院查体：一般情况良好。颈软，气管居中，下颈前见一长约7cm的手术切口疤痕。左侧甲状腺未触及明显肿物，右甲状腺叶未触及。右下颈可触及一枚肿物，大小约4X4cm，质地偏硬，边界欠清楚，与皮肤无粘连，尚可推动，无触痛。余颈部未触及明显肿大淋巴结。初步诊断为：1、右下颈肿物，转移癌可能；2、右甲状腺肿瘤术后。

现右下颈行肿块穿刺

点评专家：美国匹兹堡大学医学院医学中心:杨怀涛老师。

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点评专家：杨怀涛（47楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：huaxiaxzmc（21楼  链接：>>点击查看<< ）

赞一个非常精美的涂片！

涂片细胞量丰富，低倍镜呈小滤泡排列，中高倍细胞多形性明显，部分呈浆样改变，胞浆丰富，可见多核瘤巨细胞，背景中无明显胶质，也没见到多量淋巴细胞，可能淋巴结构完全被破坏，核结构缺乏PTC细胞学特征性改变，也无典型神经内分泌癌的椒盐状改变，滤泡样结构也不支持髓样癌的诊断，转移性肿瘤细胞学形态是否与原发部分的针吸细胞学表现有很大的差异？没太多经验！结合所给病史，符合右颈部低分化癌转移，甲状腺滤泡癌及肺源性低分化癌不除外，但从细胞多形性表现看与8年前手术不大.

未看到最后解析,再次修改判读:倾向髓样癌.2012.2.15

诊断：淋巴结转移癌 ，结合病史及细胞形态学考虑为甲状腺滤泡状腺癌淋巴结转移。

 诊断依据及思路：

  结合病史：1、病人入院前1年无明显诱因于右下颈出现一"鸽蛋"大小肿物，且无其它不适；

           2、行全身SPECT检查示：右下颈部淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；全身余部FDG断层显像未见明显高代谢病灶；

           3、甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症；今门诊以"右下颈肿物，转移癌可能；右甲状腺肿瘤术后"收住入院。

           4、既往史：8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详，术后无长期口服甲状腺素片。入院查体：

             一般 情况良好。颈软，气管居中，下颈前见一长约7cm的手术切口疤痕。左侧甲状腺未触及明显肿物，右甲状腺叶未触及。

            右下颈可触及一枚肿物，大小约4X4cm，质地偏硬，边界欠清楚，与皮肤无粘连，尚可推动，无触痛。

            余颈部未触及明显肿大淋巴结。

            5、细胞学形态：细胞体态异型性明显、 泡浆丰富、 核圆形、 核偏位 、呈滤泡腺样排列 、 内含丰富的胶质。

              符合滤泡状腺  癌细胞形态。

诊断：（右下颈部）转移性非小细胞癌（倾向甲状腺或肺来源）

诊断思路和依据：1.此例根据细胞形态考虑为转移癌不考虑原发    2.男性颈部转移性癌通常来源消化系统（胃 肠 ）呼吸系统（见肺）生殖系统（前列腺）内分泌系统（甲状腺）  3.此例根据细胞形态和全身SPECT检查首先排除生殖系统和消化系统  4.此例细胞形态和排列上的特点（乳头样 腺泡样）在肺腺癌（细支气管-肺泡亚型）和甲状腺癌（乳头状癌 髓样癌 滤泡癌）均可  5.临床病史右甲状腺术后支持有可能为甲状腺来源 SPECT检查示：右肺下叶炎症（临床症状不支持） 因影像学上细支气管肺泡型腺癌与炎症有时不易区别 临床可无症状 故有可能为肺来源

鉴别诊断：1.抗炎治疗观察肺部病变的变化  2.免疫组化：（1）甲状腺髓样癌（降钙素及嗜鉻素均阳性）  （2）肺腺癌（细支气管-肺泡亚型） 肿瘤细胞主要有三型(Clara细胞型 II型肺泡上皮型 细支气管粘液柱状上皮）可通过免疫组化及电镜明确 粘液柱状上皮-粘液染色阳性

个人觉得这种单层平面图还是不要轻易确定那些貌似的细胞为多核瘤巨细胞的好！眼睛有时也会欺骗自己，而且一旦眼睛欺骗自己的话，将会是致命的！

 （右下颈部）转移性癌，考虑转移性甲状腺髓样癌。
诊断要点：1、富于细胞，而且散在分布。
                  2、由大的上皮样细胞构成，近似三角形的胞浆，核深染，偏位，有时似浆样
                  3、存在深染大核的巨细胞（这是内分泌肿瘤的特征）
鉴别：1、转移性甲状腺恶性嗜酸细胞肿瘤
           2、其他部位转移性恶性内分泌肿瘤。

备注：对于这样的病例，我建议将穿刺物制成细胞腊块，并进行免疫组化标记。

镜下见上皮样细胞呈腺样或滤泡状排列，核大小不一，形态不规则，染色深，核浆比增大，胶质缺乏。考虑：转移性甲状腺滤泡癌

谢谢土豆老师提供这么好的病例供大家学习，看您上传的图片是一种享受！

我认为本例需从以下几方面进行考虑：

1.原发（淋巴瘤）还是继发（转移癌），这一点几乎没有不同意见，本例是继发（转移癌）；

2.来源在哪里？是肺还是甲状腺？我考虑是来源于甲状腺，理由是图片上有较明显的滤泡样结构和胶质；

3.既然考虑甲状腺癌颈部淋巴结转移，是哪种类型，我考虑两个：1.嗜酸细胞癌；2.髓样癌。两者中我更倾向于嗜酸细胞癌，理由如下：1.瘤细胞滤泡状排列；2.瘤细胞胞浆明显嗜酸性，且似有嗜酸性颗粒；3.瘤细胞染色质粗糙、深染且核型不规则；4.瘤细胞大小差异较大，且异型性较大。髓样癌细胞虽然可以多形，但大小应该较一致，差异不会像本例那么大，且胞浆虽然嗜伊红，但应该较淡而不像本例这么明显，另外髓样癌滤泡状结构应该没有本例这么明显。所以我倾向于嗜酸细胞癌。

4.有几点需要注意：1.本例中部分细胞间有粉红色物，是否是书上说的淀粉样物？

                               2.胞浆和胞核的深染是否是整片粉红色背景衬托导致的错觉？

                               3.但是从细胞排列结构和大小差异上看，我还是重点考虑嗜酸细胞癌。

                               4。建议重点做一下免疫组化检查CALCITONIN,鉴别一下髓样癌（髓样癌时阳性）。

                               5.至于小细胞癌，我认为滤泡状结构不会像本例这么明显。如要鉴别如需鉴别标记 THYROGLOBULIN（小细胞癌时阳性）。

分析不足或错误之处请老师们批评指正，谢谢！

（右下颈部）转移性甲状腺乳头状癌。

诊断依据：

1、瘤细胞核圆形或类圆形，中度异形，核沟隐约可见，可见核内包涵体，形成滤泡状结构，乳头结构不是很明显，可见甲状腺胶质。

2、转移性甲状腺乳头状癌，可均为滤泡样结构，转移可发生于甲状腺手术后数年，主要以淋巴道转移。

3、此病人有甲状腺手术病史，且SPECT未见其它病灶。

 考虑副节瘤或甲状腺嗜酸细胞腺瘤。

依据：背景为血液，非淋巴细胞，可排除淋巴结转移；

细胞粘附性，支持上皮来源；

染色质细腻，可见多核和巨核细胞，考虑神经内分泌来源；

除体积变化之外，细胞异型不大，不考虑恶性。

见有滤泡形成的结构，边缘有胶质，核有 重叠，且有较大的异型性，应诊断为甲状腺的滤泡性癌

诊断结果：右下颈良性肿瘤，符合副神经节瘤。

诊断思路：

1、临床资料及SPECT检查结果提示：该患者右下颈一孤立肿块，肿块较大，约4CM×4CM，一年时间，仅从“鸽蛋”大小长到约4CM×4CM，肿块生长缓慢，且数目没有增多；肿块不像炎性肿块，患者鼻咽、食道、肺及其它部位无明显占位，“右甲状腺肿瘤”术后8年，术后无长期口服甲状腺素片，不能肯定原甲状腺肿瘤的良恶性。因此，从以上资料看，不符合淋巴瘤，转移癌的可能性也不是很大，但不能绝对排除，更倾向于原发性肿瘤可能性大，良性不能完全排除（尽管肿块高代谢，较大，但生长缓慢）；不过，关键还是看细胞学表现，临床资料及相关检查仅作参考而已。

2、细胞学表现为：镜下细胞数量较丰富，多散在及成片，成片细胞排列疏松，可见腺腔样排列，似乎也可见腺泡或滤泡样排列（但不典型），细胞大小和形状多形性明显，细胞质较丰富，核大小不一，多呈圆形、卵圆形或不规则椭圆形，可见核偏位，HE 染色图片，核仁看不清，多数细胞核染色偏深，不能清晰观察核结构，并不能清晰观察到典型的核沟，未见核分裂相及核内包涵体，可见多核巨细胞，细胞具有异型性，背景未见淋巴细胞,红细胞却很多；因此，个人认为该肿块应该不是淋巴结（除非淋巴结完全被肿瘤细胞浸润），相反穿刺时易出血；而且，从另一个角度分析，基本也可以排除淋巴结，因为，如果是淋巴结，就肯定是淋巴结转移癌，结合以上资料，最有可能是淋巴结转移性甲状腺癌，且细胞学表现有些像甲状腺髓样癌，但临床表现不符合，所以不支持淋巴结。剩下的只有是原发肿瘤了，结合临床资料及细胞学表现，符合右下颈良性肿瘤，考虑为右下颈副神经节瘤。

乳头状癌，而且搞不好以前是个硬化型的乳头状癌，因为这种类型癌核的特征不明显，或者搞不好以前病理诊断了桥本，搞不好就是个滤泡亚型的，搞不好这个所谓桥本在大量的淋巴细胞里面隐藏了几个癌性腺体，所以病人甲状腺素片不吃也很淡定！

学习啊。各位老师的思路。

细胞学看得少，初步看到许多中等大小的细胞、有胞浆，有的融胞浆合在一起，其间散在大于两倍及以上的大细胞，，有些核深成块，有些核颗粒状，穿刺于颈部肿物，有甲状腺肿瘤病史，先考虑会不会是甲状腺肿瘤复发，因为大点的细胞有胞浆，属上皮类的，老师做的特染瑞氏不会看，就细胞大小来说考虑恶性的可能性大，需要病检再定是什么，还需要排除淋巴造血系统的肿瘤，因为有的细胞融合，因为穿刺于淋巴结，可看到有淋巴细胞、浆细胞，觉得细胞学定论有点难，需要组织切片。

 少量淋巴细胞背景中见以散在分布为主的肿瘤细胞，圆形或椭圆形，部分包膜已破坏，胞浆粉染，浓淡不均，类似浆液性胞浆；多单核、少数双核，也有呈合胞体状（我认为是腺细胞来源肿瘤的一个特点），核形圆或椭圆，增大深染，大小不等，染色质粗，也有核偏位，甚至外突；少数排列成腺样或不完整腺腔样、乳头状？故可以考虑癌（甲状腺或肺）。

肿瘤细胞大部分成圆形，椭圆形，少量有多角形，偶见短梭形，排列成滤泡，腺样结构，乳头状结构，细胞核大小不一，核深染，染色质较致密，部分细胞染色粗细不均，核仁不明显，细胞浆丰富红染，可见颗粒样物质，细胞周围可见片状红染的胶质，还是淀粉样物质肉眼不好定，可见部分核偏位，浆红染似浆样的细胞，还有柱状的滤泡样的上皮细胞，多核瘤巨细胞，成腺样排列。未见到明显和大量的淋巴细胞，毛玻璃核，包涵体及核沟，根据以上的形态多样和不典型的特点，加上细胞分化比较好，良恶性诊断有一定的难度，但瑞士染色可以看到滤泡上皮的腔内可见核仁明显增大的多个肿瘤细胞，是诊断恶性的证据，我考虑以下几个诊断。

首先考虑颈部的甲状腺源性恶性肿瘤 1混合性髓样-滤泡癌，做Cg,ct,cea,阳性，tg阴性，TTF-1等鉴别。虽然没看到淋巴细胞，但不排除淋巴结转移。,                          

                                          2嗜酸性滤泡癌        做TG,TTF-1，CK7阳性，CK20阴性鉴别。不排除淋巴结转移。

                    鉴别诊断   1转移的甲状腺嗜酸性细胞癌

                                     2转移的滤泡型的乳头状癌

                                    3 转移癌 不排除肺的细支气管肺泡癌和胃肠的腺癌的可能。做免疫化鉴别 。                                

再补充一个鉴别诊断，甲状腺的低分化癌。但不排除淋巴结已转移的可能。

继续继续:))

此类是一例很好的细胞病理片，作为讨论什么意见均可以发表，至于具体处理上，可能要谨慎，因为原来有一次手术病史，也可能做出了病理诊断，只是不了解。所以本人认为，应描述镜下所见后，考虑甲状腺髓样癌或乳头状癌，并建议手术切除再送检证实。同时，联系原病理诊断单位同仁，共同调阅原切片，达成共识，以便给病人以交代。

胞质宽，核偏位，细胞之间有粘连，可除外淋巴瘤，细胞核无乳头状癌核的特点，细胞团呈小巢状排列，若在甲状腺FNAC中符合滤泡性肿瘤特点，结合原病史，可能是滤泡性癌转移