患者，男，53岁，以"右下颈肿物1年"为主诉入院。病例特点：入院前1年无明显诱因于右下颈出现一"鸽蛋"大小肿物，无疼痛、发热，无局部红肿，无鼻塞、头晕、头痛、吸入性血痰，无声音嘶哑、气促，无上肢麻木、活动障碍，无咳嗽、咳痰，无其他不适。未重视，未行治疗，右下颈肿物缓慢增大，仍无发热、疼痛，无上肢活动障碍、麻木等不适。为求诊治，行全身SPECT检查示：1、右下颈部淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；2、全身余部FDG断层显像未见明显高代谢病灶；3、甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症；今门诊以"右下颈肿物，转移癌可能；右甲状腺肿瘤术后"收住入院。既往史：8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详，术后无长期口服甲状腺素片。入院查体：一般情况良好。颈软，气管居中，下颈前见一长约7cm的手术切口疤痕。左侧甲状腺未触及明显肿物，右甲状腺叶未触及。右下颈可触及一枚肿物，大小约4X4cm，质地偏硬，边界欠清楚，与皮肤无粘连，尚可推动，无触痛。余颈部未触及明显肿大淋巴结。初步诊断为：1、右下颈肿物，转移癌可能；2、右甲状腺肿瘤术后。

现右下颈行肿块穿刺

点评专家：美国匹兹堡大学医学院医学中心:杨怀涛老师。

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点评专家：杨怀涛（47楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：huaxiaxzmc（21楼  链接：>>点击查看<< ）

赞一个非常精美的涂片！

涂片细胞量丰富，低倍镜呈小滤泡排列，中高倍细胞多形性明显，部分呈浆样改变，胞浆丰富，可见多核瘤巨细胞，背景中无明显胶质，也没见到多量淋巴细胞，可能淋巴结构完全被破坏，核结构缺乏PTC细胞学特征性改变，也无典型神经内分泌癌的椒盐状改变，滤泡样结构也不支持髓样癌的诊断，转移性肿瘤细胞学形态是否与原发部分的针吸细胞学表现有很大的差异？没太多经验！结合所给病史，符合右颈部低分化癌转移，甲状腺滤泡癌及肺源性低分化癌不除外，但从细胞多形性表现看与8年前手术不大.

未看到最后解析,再次修改判读:倾向髓样癌.2012.2.15

诊断：淋巴结转移癌 ，结合病史及细胞形态学考虑为甲状腺滤泡状腺癌淋巴结转移。

 诊断依据及思路：

  结合病史：1、病人入院前1年无明显诱因于右下颈出现一"鸽蛋"大小肿物，且无其它不适；

           2、行全身SPECT检查示：右下颈部淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；全身余部FDG断层显像未见明显高代谢病灶；

           3、甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症；今门诊以"右下颈肿物，转移癌可能；右甲状腺肿瘤术后"收住入院。

           4、既往史：8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详，术后无长期口服甲状腺素片。入院查体：

             一般 情况良好。颈软，气管居中，下颈前见一长约7cm的手术切口疤痕。左侧甲状腺未触及明显肿物，右甲状腺叶未触及。

            右下颈可触及一枚肿物，大小约4X4cm，质地偏硬，边界欠清楚，与皮肤无粘连，尚可推动，无触痛。

            余颈部未触及明显肿大淋巴结。

            5、细胞学形态：细胞体态异型性明显、 泡浆丰富、 核圆形、 核偏位 、呈滤泡腺样排列 、 内含丰富的胶质。

              符合滤泡状腺  癌细胞形态。

乳头状癌，而且搞不好以前是个硬化型的乳头状癌，因为这种类型癌核的特征不明显，或者搞不好以前病理诊断了桥本，搞不好就是个滤泡亚型的，搞不好这个所谓桥本在大量的淋巴细胞里面隐藏了几个癌性腺体，所以病人甲状腺素片不吃也很淡定！

学习啊。各位老师的思路。

甲状腺恶性肿瘤:考虑低分化癌，鉴别诊断：髓样癌。

个人觉得这种单层平面图还是不要轻易确定那些貌似的细胞为多核瘤巨细胞的好！眼睛有时也会欺骗自己，而且一旦眼睛欺骗自己的话，将会是致命的！

刚看到通知，上来看到帖，今天光有小图，大图打不开，打了好几遍还是不行，可能是网速问题，从小图来看，1肿瘤细胞形成滤泡结构，细胞圆形椭圆形，可见红染的胶质，是否是淀粉样物质呢？图片小看不好，2有乳头状结构的细胞，但图小看不清有明显的核沟，和毛玻璃样核。

初步考虑1(右下颈部)转移性甲状腺滤泡型乳头状癌。2滤泡性癌 3 髓样癌。明确诊断和详细的诊断思路打开大图后在回复。

1(右下颈部)转移性甲状腺滤泡型乳头状癌。2滤泡性癌 3 髓样癌。

转移性甲状腺滤泡癌。

镜下见上皮样细胞呈腺样或滤泡状排列，核大小不一，形态不规则，染色深，核浆比增大，胶质缺乏。考虑：转移性甲状腺滤泡癌

朋友们，仅有诊断结果不参与评选，请重新回复，诊断结果+诊断依据。

甲状腺恶性肿瘤：1甲状腺髓样癌2混合性髓样-滤泡癌

诊断思路：1髓样癌好发于老年人，一般无明显症状，大多经淋巴道转移，癌细胞圆形或椭圆形，染色质细，不见核仁，可排列腺管状，核膜清楚。用Tg和CT鉴别是否有滤泡性癌的纯在

穿刺标本中大部分为瘤细胞，少量的淋巴细胞；

成巢分布瘤细胞大小不等，核深染异形，染色质粗糙，胞浆红染，核偏位，偶见滤泡样结构；

首先考虑淋巴结转移癌  甲状腺来源

具体类型 分不出呵呵

谢谢土豆老师提供这么好的病例供大家学习，看您上传的图片是一种享受！

我认为本例需从以下几方面进行考虑：

1.原发（淋巴瘤）还是继发（转移癌），这一点几乎没有不同意见，本例是继发（转移癌）；

2.来源在哪里？是肺还是甲状腺？我考虑是来源于甲状腺，理由是图片上有较明显的滤泡样结构和胶质；

3.既然考虑甲状腺癌颈部淋巴结转移，是哪种类型，我考虑两个：1.嗜酸细胞癌；2.髓样癌。两者中我更倾向于嗜酸细胞癌，理由如下：1.瘤细胞滤泡状排列；2.瘤细胞胞浆明显嗜酸性，且似有嗜酸性颗粒；3.瘤细胞染色质粗糙、深染且核型不规则；4.瘤细胞大小差异较大，且异型性较大。髓样癌细胞虽然可以多形，但大小应该较一致，差异不会像本例那么大，且胞浆虽然嗜伊红，但应该较淡而不像本例这么明显，另外髓样癌滤泡状结构应该没有本例这么明显。所以我倾向于嗜酸细胞癌。

4.有几点需要注意：1.本例中部分细胞间有粉红色物，是否是书上说的淀粉样物？

                               2.胞浆和胞核的深染是否是整片粉红色背景衬托导致的错觉？

                               3.但是从细胞排列结构和大小差异上看，我还是重点考虑嗜酸细胞癌。

                               4。建议重点做一下免疫组化检查CALCITONIN,鉴别一下髓样癌（髓样癌时阳性）。

                               5.至于小细胞癌，我认为滤泡状结构不会像本例这么明显。如要鉴别如需鉴别标记 THYROGLOBULIN（小细胞癌时阳性）。

分析不足或错误之处请老师们批评指正，谢谢！

 （右下颈部）转移性癌，考虑转移性甲状腺髓样癌。
诊断要点：1、富于细胞，而且散在分布。
                  2、由大的上皮样细胞构成，近似三角形的胞浆，核深染，偏位，有时似浆样
                  3、存在深染大核的巨细胞（这是内分泌肿瘤的特征）
鉴别：1、转移性甲状腺恶性嗜酸细胞肿瘤
           2、其他部位转移性恶性内分泌肿瘤。

备注：对于这样的病例，我建议将穿刺物制成细胞腊块，并进行免疫组化标记。

查见异型腺细胞，结合临床病史考虑转移性甲状腺癌。

（右下颈部）转移性甲状腺乳头状癌。

诊断依据：

1、瘤细胞核圆形或类圆形，中度异形，核沟隐约可见，可见核内包涵体，形成滤泡状结构，乳头结构不是很明显，可见甲状腺胶质。

2、转移性甲状腺乳头状癌，可均为滤泡样结构，转移可发生于甲状腺手术后数年，主要以淋巴道转移。

3、此病人有甲状腺手术病史，且SPECT未见其它病灶。

 少量淋巴细胞背景中见以散在分布为主的肿瘤细胞，圆形或椭圆形，部分包膜已破坏，胞浆粉染，浓淡不均，类似浆液性胞浆；多单核、少数双核，也有呈合胞体状（我认为是腺细胞来源肿瘤的一个特点），核形圆或椭圆，增大深染，大小不等，染色质粗，也有核偏位，甚至外突；少数排列成腺样或不完整腺腔样、乳头状？故可以考虑癌（甲状腺或肺）。

（右下颈部）转移性甲状腺癌，倾向甲状腺髓样癌。

瘤细胞弥漫散在，大小不等，异型较明显，少数呈滤泡样，可见胶质，核呈圆形，椭圆形及多边形，染色质细腻，未见明显核仁，胞浆丰富，嗜酸，部分细胞浆偏位，呈浆细胞样，可见深染及淡染两种细胞，背景中有粉红染物质，淀粉样变不能确定，免疫组化及淀粉染色排除甲状腺低分化癌及未分化癌。

 4张瑞氏染色