患者，男，53岁，以"右下颈肿物1年"为主诉入院。病例特点：入院前1年无明显诱因于右下颈出现一"鸽蛋"大小肿物，无疼痛、发热，无局部红肿，无鼻塞、头晕、头痛、吸入性血痰，无声音嘶哑、气促，无上肢麻木、活动障碍，无咳嗽、咳痰，无其他不适。未重视，未行治疗，右下颈肿物缓慢增大，仍无发热、疼痛，无上肢活动障碍、麻木等不适。为求诊治，行全身SPECT检查示：1、右下颈部淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；2、全身余部FDG断层显像未见明显高代谢病灶；3、甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症；今门诊以"右下颈肿物，转移癌可能；右甲状腺肿瘤术后"收住入院。既往史：8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详，术后无长期口服甲状腺素片。入院查体：一般情况良好。颈软，气管居中，下颈前见一长约7cm的手术切口疤痕。左侧甲状腺未触及明显肿物，右甲状腺叶未触及。右下颈可触及一枚肿物，大小约4X4cm，质地偏硬，边界欠清楚，与皮肤无粘连，尚可推动，无触痛。余颈部未触及明显肿大淋巴结。初步诊断为：1、右下颈肿物，转移癌可能；2、右甲状腺肿瘤术后。

现右下颈行肿块穿刺

点评专家：美国匹兹堡大学医学院医学中心:杨怀涛老师。

专家介绍：>>点击查看<< 

点评专家：杨怀涛（47楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：huaxiaxzmc（21楼  链接：>>点击查看<< ）

镜下见上皮样细胞呈腺样或滤泡状排列，核大小不一，形态不规则，染色深，核浆比增大，胶质缺乏。考虑：转移性甲状腺滤泡癌

 （右下颈部）转移性癌，考虑转移性甲状腺髓样癌。
诊断要点：1、富于细胞，而且散在分布。
                  2、由大的上皮样细胞构成，近似三角形的胞浆，核深染，偏位，有时似浆样
                  3、存在深染大核的巨细胞（这是内分泌肿瘤的特征）
鉴别：1、转移性甲状腺恶性嗜酸细胞肿瘤
           2、其他部位转移性恶性内分泌肿瘤。

备注：对于这样的病例，我建议将穿刺物制成细胞腊块，并进行免疫组化标记。

个人觉得这种单层平面图还是不要轻易确定那些貌似的细胞为多核瘤巨细胞的好！眼睛有时也会欺骗自己，而且一旦眼睛欺骗自己的话，将会是致命的！

诊断：（右下颈部）转移性非小细胞癌（倾向甲状腺或肺来源）

诊断思路和依据：1.此例根据细胞形态考虑为转移癌不考虑原发    2.男性颈部转移性癌通常来源消化系统（胃 肠 ）呼吸系统（见肺）生殖系统（前列腺）内分泌系统（甲状腺）  3.此例根据细胞形态和全身SPECT检查首先排除生殖系统和消化系统  4.此例细胞形态和排列上的特点（乳头样 腺泡样）在肺腺癌（细支气管-肺泡亚型）和甲状腺癌（乳头状癌 髓样癌 滤泡癌）均可  5.临床病史右甲状腺术后支持有可能为甲状腺来源 SPECT检查示：右肺下叶炎症（临床症状不支持） 因影像学上细支气管肺泡型腺癌与炎症有时不易区别 临床可无症状 故有可能为肺来源

鉴别诊断：1.抗炎治疗观察肺部病变的变化  2.免疫组化：（1）甲状腺髓样癌（降钙素及嗜鉻素均阳性）  （2）肺腺癌（细支气管-肺泡亚型） 肿瘤细胞主要有三型(Clara细胞型 II型肺泡上皮型 细支气管粘液柱状上皮）可通过免疫组化及电镜明确 粘液柱状上皮-粘液染色阳性

诊断：淋巴结转移癌 ，结合病史及细胞形态学考虑为甲状腺滤泡状腺癌淋巴结转移。

 诊断依据及思路：

  结合病史：1、病人入院前1年无明显诱因于右下颈出现一"鸽蛋"大小肿物，且无其它不适；

           2、行全身SPECT检查示：右下颈部淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；全身余部FDG断层显像未见明显高代谢病灶；

           3、甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症；今门诊以"右下颈肿物，转移癌可能；右甲状腺肿瘤术后"收住入院。

           4、既往史：8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详，术后无长期口服甲状腺素片。入院查体：

             一般 情况良好。颈软，气管居中，下颈前见一长约7cm的手术切口疤痕。左侧甲状腺未触及明显肿物，右甲状腺叶未触及。

            右下颈可触及一枚肿物，大小约4X4cm，质地偏硬，边界欠清楚，与皮肤无粘连，尚可推动，无触痛。

            余颈部未触及明显肿大淋巴结。

            5、细胞学形态：细胞体态异型性明显、 泡浆丰富、 核圆形、 核偏位 、呈滤泡腺样排列 、 内含丰富的胶质。

              符合滤泡状腺  癌细胞形态。

赞一个非常精美的涂片！

涂片细胞量丰富，低倍镜呈小滤泡排列，中高倍细胞多形性明显，部分呈浆样改变，胞浆丰富，可见多核瘤巨细胞，背景中无明显胶质，也没见到多量淋巴细胞，可能淋巴结构完全被破坏，核结构缺乏PTC细胞学特征性改变，也无典型神经内分泌癌的椒盐状改变，滤泡样结构也不支持髓样癌的诊断，转移性肿瘤细胞学形态是否与原发部分的针吸细胞学表现有很大的差异？没太多经验！结合所给病史，符合右颈部低分化癌转移，甲状腺滤泡癌及肺源性低分化癌不除外，但从细胞多形性表现看与8年前手术不大.

未看到最后解析,再次修改判读:倾向髓样癌.2012.2.15

（右下颈部）转移性甲状腺癌，倾向甲状腺髓样癌。

瘤细胞弥漫散在，大小不等，异型较明显，少数呈滤泡样，可见胶质，核呈圆形，椭圆形及多边形，染色质细腻，未见明显核仁，胞浆丰富，嗜酸，部分细胞浆偏位，呈浆细胞样，可见深染及淡染两种细胞，背景中有粉红染物质，淀粉样变不能确定，免疫组化及淀粉染色排除甲状腺低分化癌及未分化癌。

不知道那个淋巴结属于几区的！根据无疼痛、发热，无局部红肿，无鼻塞、头晕、头痛、吸入性血痰，无声音嘶哑、气促，无上肢麻木、活动障碍，无咳嗽、咳痰  喉癌 口咽部癌，肺癌先不考虑，感染性病变先不考虑，无其他不适 消化系统癌先不考虑，单个淋巴结肿大时间较长，淋巴瘤先不考虑，有甲状腺切除史，病理不详，那甲状腺癌的可能性较大，滤泡癌的生长方式是浸润性生长，而且如果当时病理诊断是滤泡癌，病人应该可能较早出现远处转移，如果诊断腺瘤，那么当时应该做腺瘤剥离术，而现在病人的右侧甲状腺已经没有了，说明当时做的是腺叶切除术，如果病理当时报的是癌，那至少病人的甲状腺峡部应该也没有了，这里没有提到!未分化和鳞状细胞癌预后没那么好这里也不首先考虑了，那么剩下的就是髓样癌和岛状癌，不想考虑髓样癌的因为髓样癌一般有临床症状（不列举了）而且FNAC估计和岛状癌难以鉴别，但是既然病人没有长期服用甲状腺素片，那么这种细胞形态基本排除药物照成，由于不是长期服用药物那么本人有理由相信当初可能诊断的是良性病变，虽然fletcher还是谁说过这样一句话甲状腺中任何一个形态多变的肿瘤都别忘了考虑髓样癌的诊断而且岛状癌的病人估计也不太能撑这么长时间，所以根据大师说的应该考虑髓样癌了吧？！但是转念一想，这个淋巴结能够活动么，淋巴结转移而且能活动是分化型癌的特征，这样髓样癌还是先拿下来吧，那么好了分化癌还是在滤泡癌和乳头状癌里面选，当然选乳头状癌了，FNAC诊断这个类型的癌还是有点把握的，如果是别的诊断拿出来讨论就有点神马都是浮云的感觉，貌似也没有讨论的必要了！ 最后诊断还是个乳头状癌，而且搞不好以前是个硬化型的乳头状癌，因为这种类型癌核的特征不明显，或者搞不好以前病理诊断了桥本，搞不好就是个滤泡亚型的，搞不好这个所谓桥本在大量的淋巴细胞里面隐藏了几个癌性腺体，所以病人甲状腺素片不吃也很淡定！能再拍点典型的图像给我们欣赏就好了！

查见异型腺细胞，结合临床病史考虑转移性甲状腺癌。

淋巴细胞的背景中见腺样排列的癌细胞。转移性腺癌。

穿刺标本中大部分为瘤细胞，少量的淋巴细胞；

成巢分布瘤细胞大小不等，核深染异形，染色质粗糙，胞浆红染，核偏位，偶见滤泡样结构；

首先考虑淋巴结转移癌  甲状腺来源

具体类型 分不出呵呵

甲状腺恶性肿瘤：1甲状腺髓样癌2混合性髓样-滤泡癌

诊断思路：1髓样癌好发于老年人，一般无明显症状，大多经淋巴道转移，癌细胞圆形或椭圆形，染色质细，不见核仁，可排列腺管状，核膜清楚。用Tg和CT鉴别是否有滤泡性癌的纯在

朋友们，仅有诊断结果不参与评选，请重新回复，诊断结果+诊断依据。

转移性甲状腺滤泡癌。

1(右下颈部)转移性甲状腺滤泡型乳头状癌。2滤泡性癌 3 髓样癌。

刚看到通知，上来看到帖，今天光有小图，大图打不开，打了好几遍还是不行，可能是网速问题，从小图来看，1肿瘤细胞形成滤泡结构，细胞圆形椭圆形，可见红染的胶质，是否是淀粉样物质呢？图片小看不好，2有乳头状结构的细胞，但图小看不清有明显的核沟，和毛玻璃样核。

初步考虑1(右下颈部)转移性甲状腺滤泡型乳头状癌。2滤泡性癌 3 髓样癌。明确诊断和详细的诊断思路打开大图后在回复。

甲状腺恶性肿瘤:考虑低分化癌，鉴别诊断：髓样癌。

甲状腺来源恶性肿瘤：低分化癌首选。

低倍下，细胞弥散，局部呈合胞体样、小巢状，胶质不明显，未见明显乳头状癌核特征或滤泡性肿瘤的特征，其实大部分细胞核还是圆形、均匀、边缘光滑，核仁不明显。细胞有异型性，但核分裂不明显，但几张瑞氏染色中，可疑坏死。

综上述：巢状的细胞团，少量胶质，大部分细胞尚均一，核光滑，无乳头状癌的核特征，可见坏死。此时已经满足低分化癌的都灵标准。

因此，诊断甲状腺低分化癌。至于前述甲状腺肿瘤病史，是高分化癌发生了去分化，还是本来就是低分化，已经不是重点了。

请回帖的朋友们记得“诊断+思路”哦

建议大家做出诊断的时候，不必看前面网友的诊断意见

只看病史和图片，然后发布自己的想法，这对自己是一个很好的锻炼和挑战。

万一看了别人的诊断意见被别人给带跑偏了呢，对吧:))