囊内乳头状癌的一个特点就是，肿瘤内和肿瘤周边都没有肌上皮存在。

CK5等高分子角蛋白在乳头状瘤常常阳性，而乳头状癌可以阴性。

 最后诊断：浸润性（实性）乳头状癌（infiltrating papillary carcinoma,IPC）。

IPC是一种少见的浸润性癌，结果类似非浸润性癌，如导管原位癌。该肿瘤特征是瘤细胞形成界限清楚的密集的乳头或实性团块，癌周与间质界限清楚，常有纤维增生，类似包膜或导管壁，HE染色多诊断导管内乳头状癌，而缺乏肌上皮则标志该肿瘤为浸润性癌。该例与同道分享的目的是：癌巢很圆滑或界限很明确的肿瘤可以是浸润性的，尽管少见，应标记肌上皮；同时表明，肿瘤的浸润方式不仅限于破坏性的，而也可见温和性的膨胀型或推挤型浸润。类似的病变还有浸润性粉刺样癌，后者HE类似粉刺型导管原位癌，但癌巢周缺乏肌上皮，尽管少见，工作中当想到有这类病变的可能，并进一步做些工作，会使诊断更恰当。

 Dear Dr. Jiang,

1. I strongly think it is a typical case of encapsulated papillary carcinoma.  Nodules of papillary ca with cribriform pattern were surrounded by the fibrous capsule. I mention in the begining, this case can be diagnosed without any stains.

2. It is not solid papillary ca

3. It is not 浸润性（实性）乳头状癌. I even did not consider it as a differential dx.

please review the case or send out to get a second oppinion. Even though there are some debatable oppinions about encapsulated papillary ca and solid papillary ca, most people think they are variants of DCIS. The proganosis and treatment can be totally different (DCIS vs. invasion). For patient care please consider my suggestion.

For your reference

 翻译：

Dear Dr. Jiang,

1、我强力认为这是一例典型的包裹性乳头状癌。乳头状癌结节伴筛孔结构，被纤维性包膜囊围绕。我一开始就提到，这例诊断不需要任何免疫组化染色。

2、不是实性乳头状癌。

3、不是浸润性（实性）乳头状癌。我甚至没有考虑这个鉴别诊断。

请重新阅片，或寻求第二方意见。尽管包裹性乳头状癌尚有争论，大多数观点认为它是DCIS的一个亚型。由于 预后和治疗完全不同（DCIS或浸润癌），为了患者的治疗，请考虑我的建议。

供您参考。

我赞同 Dr.cqzhao的建议。我以前诊断的类似病例，正式报告为“囊内乳头状癌”并在备注里说明了目前的研究进展以及存在的争议。另外打印了长长的一份资料，给临床医生参考。我建议临床按DCIS处理。目前仍在随访中。

Dr.cqzhao建议参考Dr. Schnit主编的那本书，我们网站组织翻译的。

有关内容如下：

8.4 包裹性（囊内）乳头状癌

传统上，囊内（intracystic）或有被囊的（encysted）乳头状癌被视为导管原位癌的一个变异型，现在我们称为“包裹性（encapsulated）”乳头状癌，主要特征是在明显囊性扩张的导管内出现乳头状癌。包裹性乳头状癌多见于较年长女性，临床常表现为乳晕下肿块和/或伴有乳头溢液。包裹性乳头状癌虽可单独发生，但较常见的是周围乳腺组织中含有局灶低或中等核级别的导管原位癌，常呈筛状或微乳头状结构^[14,15]。

大体检查，包裹性乳头状癌位于囊腔内，是一个质脆的或有圆凸的肿块。镜下，肿瘤由一个或偶尔几个乳头状癌结节组成，周围包绕一层厚的纤维被膜（图8.19）。乳头状增生性病变可表现为上文描述过的乳头状导管原位癌的任何特征。此外，在纤维被膜内发现陷入的肿瘤上皮并不少见，这一现象易被误诊为浸润性癌。包裹性乳头状癌的乳头内无肌上皮细胞。然而，与乳头状导管原位癌的管腔周围有肌上皮细胞相反，最近研究未能证实包裹性乳头状癌的肿瘤结节周围有一层肌上皮细胞（图8.20）^[15,16]（表8.1）。这一发现提示，长期以来被认为是导管原位癌变异型的包裹性乳头状癌，实际上可能是低级别浸润性癌伴膨胀性生长的一种形式，或是原位癌向浸润性癌进展谱系的某一阶段^[15,16]。在无明确浸润性癌证据的包裹性乳头状癌中发现腋窝淋巴结转移更加支持上述观点^[17]。不论这些病变本质上是原位还是浸润，临床结局研究证实，这些病变仅采用足够的局部治疗即可获得极佳预后^[18-20]。因此，最谨慎的方法是继续以目前的手段（如类似于导管原位癌病人）来处理这类患者，避免将这类病变分类为明显浸润性乳头状癌。

包裹性乳头状癌可伴发明确的浸润性癌（最常为浸润性导管癌）区域，浸润范围可从微小浸润至较大病灶（图8.21）。为了避免与陷入的上皮混淆，浸润灶应明确地出现于病变的纤维被膜之外才能判断为明确浸润。当明显的浸润性癌与包裹性乳头状癌同时出现时，我们认为仅把浸润性癌的大小报告为肿瘤大小（用于肿瘤分期）是最为谨慎的。包裹性乳头状癌的主要特征见表8.5。

8.6 浸润性乳头状癌

浸润性乳头状癌由浸润性细胞巢形成乳头状的结构，乳头纤维血管轴心被覆恶性上皮细胞。这些病变预后较好^[24]，但非常罕见。较为常见的是乳头状导管原位癌、包裹性乳头状癌或实性乳头状癌伴发普通类型的浸润性癌（如浸润性导管癌或黏液癌）^[22,25]。

需要重点强调的是，区别有界限的浸润性乳头状癌结节与原位乳头状癌可能非常困难。事实上，如前所述，至少部分“囊内”或“实性”乳头状癌实际上可能是低级别浸润性癌，而非原位癌。

 Dr. Jiang说：“该例与同道分享的目的是：癌巢很圆滑或界限很明确的肿瘤可以是浸润性的”，我也赞同，发现原位癌总要保持清醒，警惕浸润。

如果认为这种病变模式确实是浸润，这相当于我们即将翻译出版的另一本乳腺著作《乳腺病理诊断难点》中强调的--钝性浸润。

王曦老师2010年9月11日的讲课中主要讨论的一个病例，就是这种情形：貌似原位癌的病变存在明确浸润。

我的体会是这种病变多取材避免漏诊实际上可能存在的真正的IDC NOS；可疑的乳头状肿瘤一定要做免疫组化；向临床说明诊断的不一致性和研究进展以及处理建议。

如果认为这种病变模式确实是浸润，这相当于我们即将翻译出版的另一本乳腺著作《乳腺病理诊断难点》中强调的--钝性浸润。

王曦老师2010年9月11日的讲课中主要讨论的一个病例，就是这种情形：貌似原位癌的病变存在明确浸润。

This is not the case.（并非如此）

 如前所述，至少部分“囊内”或“实性”乳头状癌实际上可能是低级别浸润性癌，而非原位癌。

Authors want to say some cases dianosed as EPC or SPC may be true invasive ca. It means pathologists can confuse the dx for these lesions. （原著作者是说，某些诊断为EPC或SPC的病例可能是真正的浸润性癌。意思是病理医生可能会把这几个病种相混淆）

Till now  most pathologists and oncologists consider true EPC and SPC as variants of DCIS, or at most type of transitional lesions.  In fact most EPC and SPC lesions are surrounded by base memberane, though myoepithelial cells are absent

EPC/SPC and DCIS-like invasion carcinoma are totally different concepts. Abin may be confused by the concepts

（迄今，绝大多数病理医生和肿瘤医生认为，真正的EPC和SPC是一种DCIS亚型，或者，最多是过渡病变/病变发展过程中的中间状态。事实上，绝大多数EPC和SPC病变都有基底膜围绕，尽管肌上皮细胞缺失。EPC/SPC和DCIS样浸润性癌是完全不同的概念。abin可能混淆了这两个概念）

Please check the link if you are interested to these types of lesions（如果有兴趣，请参考以下两个病例）

03.Breast encapsulated (intracystic) papillary carcinoma (cqz 3) 。
http://www.ipathology.com.cn/forum/forum_display.asp?keyno=106223。

04.Breast encapsulated papillary carcinoma with focal frankly invasion (cqz 4)
http://www.ipathology.com.cn/forum/forum_display.asp?keyno=106922。

Myoepithelial stain.

This is EPC (right lower) with true stromal invsion (left )

非常好的病例，有4个问题要请教：

1）无纤维血管轴心的导管上皮增生性病变能否诊断为乳头状肿瘤？

2）实体性乳头状癌与囊内乳头状癌如何鉴别？

3）乳头状癌被认为是特殊类型的导管内癌，有学者认为乳头状癌出现明显浸润， 就应诊断为浸润性导管癌，在实际工作中如何来掌握诊断标准？

4）上述问题主要是针对起源于大导管的乳头状肿瘤，对于起源于小导管的多发性乳头状瘤（乳头状瘤病）是否有相应的多发性乳头状癌？

谢谢！

 金老师的第一个问题“无纤维血管轴心的导管上皮增生性病变能否诊断为乳头状肿瘤？”使我想起了甲状腺乳头状癌的问题……

 感谢各位老师对本例如此热烈的讨论。

本例的特点前面各位已经描述的很透彻了，归纳起来有：界限清楚的非导管内肿瘤，有乳头状结构，细胞温和，细胞一致性，CK5无表达，肌上皮标记显示肿瘤及其周边缺乏表达。上述这些特点基本能有共识。

诊断方面：能确认的是乳头状癌，缺乏肌上皮的癌是否是原位、浸润，还是有争议的，有的认为缺乏肌上皮的癌可能是介于原位和浸润性癌之间的类型，有的作者做了工作，缺乏肌上皮的例子做基底膜标记有表达，所以还不能认为没有肌上皮的就是浸润，尤其是在这一种形态类似原位癌的病变。至于本例诊断术语采用哪一个，我想不是主要问题，因为目前此类病变的诊断还是没有统一的标准的命名，严格来讲是否是浸润还有待研究，因为肿瘤的形态谱系是有延续的，浸润和非浸润有时候也没有绝对的界限。这是很有兴趣的问题，有人提出这样的病变更适于描述性：乳头状癌有厚的纤维包膜，缺乏肌上皮，不能排或“可疑”浸润。

囊内乳头状癌是肉眼有囊，囊壁厚，缺乏肌上皮。本例仅为实体性结节，周边由增厚的纤维包裹。

本例临床处理等同于DCIS。

因学识疏浅和篇幅所限，无力展开过多的阐释。

Dr.Chiang, 您是否能提供更加清晰的HE照片？

谢谢！

 Thank Dr. Chiang's explanantion. The key for your case is the diagnostice term. It is a case of EPC. We cannot call it as invasive papillary ca. （感谢Dr.Chiang回复。本例的关键问题是诊断术语。本例是EPC。我们不认为它是浸润性乳头状癌）

Because these lesions (EPC and SPC) lack of myoepithelial cells at the periphery,  a few authors questioned if they are invasive lesions.  But there are no any clinical study to confirm these lesions are the same as invasive ca. EPC and SPE can have frank stroma invasion. This is why pathologists need to submit more section to find true invasion. See floor 36 for true invasion, also see Shnitt book figure 8.21 showing EPC with focal stroma invasion.（因为这些病变(EPC and SPC)的外围缺乏肌上皮细胞，少数作者质疑是否为浸润性病变。但没有任何临床研究能证实这些病变与浸润性癌相同。EPC和SPC可以出现明显的间质浸润。这就是强调多取材以寻找真正浸润的原因。见36楼为真正浸润，也可参考Shnitt主编的《乳腺病理活检解读》图8.21，示EPC有局灶间质浸润。）

“乳头状癌有厚的纤维包膜，缺乏肌上皮，不能排除“可疑”浸润。”Suggest we do not use the term可疑.（建议不要使用“可疑”这个术语） “囊内乳头状癌是肉眼有囊. ”It is not necessary.（不一定，不是必须的）  “本例仅为实体性结节: ”cribriform pattern is very common in EPC cases。（EPC中非常常见筛状结构） “本例临床处理等同于DCIS。”Agree. （同意） But if we call invasive papillary ca, prognosis and treatment can be different though they can have favorable prognosis. Invasive papillary carcinomas are very rare lesions.（但是如果我们称之为浸润性乳头状癌，预后和治疗可能完全不同，尽管它们的预后非常好。浸润性乳头状癌是极其罕见的病变） “因学识疏浅和篇幅所限:” I respect you a lot and know that you are one of excellent breast pathologist in China.（我非常敬重您，您是国内优秀的乳腺病理医生之一） The discussion is only for purpose of study, for myself and also for people who read the case. Thanks, cz （讨论目前纯粹是学习研究，对于我自己，对于浏览这个病变的人，都是这个目的。谢谢！cz）