HE镜下见散在的小细胞，核浆比例大，倾向考虑间叶组织来源的恶性肿瘤。行免疫组化协诊显示CK、Vim阳性；CD34、CD117、SMA、Desmin、S-100均阴性。目前考虑恶纤组？肉瘤？癌肉瘤？但是镜下未见癌的明显特征，细胞散在，那CK阳性如何解释？CD34阴性，排除血管内皮细胞肉瘤。

    直肠肛管处，有无发生滑膜肉瘤的可能？本例还需做什么进行肉瘤与恶纤组的鉴别？请各位老师请教。

 恶黑？

恶性黑色素瘤极少表达CK（3%）， 本病例CK+++， 恶黑的可能性较小，但需标记S-100、HMB-45排除。

其他要考虑低分化癌；滑膜肉瘤可以发生，但是形态学也不太符合。建议标记CDX-2、CEA、CK7、CK20、CD56、LCA、CD117、SMA。

  回复楼主网友布置的作业：直肠肛管处，有无发生滑膜肉瘤的可能？本例还需做什么进行肉瘤与恶纤组的鉴别？

1。关于“直肠肛管处有无发生滑膜肉瘤的可能性”：应该说有这个可能性。滑膜肉瘤偶可发生在实质性器官内，例如肺、肾、肝、膀胱等处，也可发生于皮下。本例组织结构和IHC检测到CK表达呈弥漫强阳性，不支持滑膜肉瘤。

2.关于“需要做什么进行肉瘤与恶纤组鉴别”：肉瘤的种类很多，看说的是那一种肉瘤。广义讲，恶纤组也是一种软组织肉瘤的特殊类型，识别恶纤组除了vimentin阳性表达纤维/纤维母细胞表型外，需表达普通的组织细胞表型，如CD68和溶酶体酶阳性等。仔细看本例组织结构，有低分化腺样形态，需要鉴别的是低分化腺癌、腺样小细胞鳞癌、神经内分泌癌、腺样表现的恶黑、腺泡状横纹肌肉瘤、实性腺泡状软组织肉瘤等。

本例请表达CK和vimentin，尤其是强表达CK，如金主任提示，诊断为低分化癌可能较合适。究竟是那一种类型的低分化癌，需要进一步IHC标记。

谢谢楼上两位老师指点。