，恭喜
真诚地感谢:思念老师在繁忙的外检和教学之余,发来的经典病例!
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- 2012年第8期—胸膜结节(已点评）
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男，45岁，胸闷入院,查体双肺无明显异常,左胸腔积液，右胸腔未见异常。胸水细胞学报告查见恶性肿瘤细胞。胸腔镜下见左侧胸腔壁层胸膜多发大小不等结节，取部分组织活检病理。
大体：碎组织一堆2cm×2cm×0.5cm，切面灰白质嫩。
点评专家：第四军医大学病理科 王哲老师
专家介绍：http://www.ipathology.cn/channel/detail/name/teach/article/2678.html
点评专家：王哲（42楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：qiguaixiaozi（25楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：胸膜肿瘤
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本帖最后由 草原 于 2012-09-24 08:45:46 编辑
- 我的思念，你懂得
×参考诊断
滑膜肉瘤
诊断：恶性SFT或非典型SFT
细胞疏密不均，有少量血管外皮瘤样的区域，有黏液变性区域，尽管无明显的胶原，但在此特殊的部位，仍先考虑SFT。其良恶性诊断比较困难，所提供的图片中没有坏死，病史中体积不够，但有细胞密度增加，可考虑为非典型性SFT，病史中提到为多发大小不等结节，图中有少量核分裂像，但不确定能平均到多少个，不除外有典型的恶性SFT区域，因此把恶性放到前面。
鉴别：恶性间皮瘤，PNET
标记：CD34、CD99、bcl-2、NSE、EMA、vimentin、calretinin等
- The More We See, The Less We Know!
草原让我来做这一例的点评，接到原单位的免疫组化结果和诊断，首先公布一下结果，免疫组化：CK、EMA阳性，MC、CR、CD99、S-100、CD34均为阴性，诊断为滑膜肉瘤。
本例如果是滑膜肉瘤，那么发生在胸膜这个部位就是非常罕见了，目前仅有个别文献报道这个部位的滑膜肉瘤。该例的发病年龄符合滑膜肉瘤的常见年龄。
本例病例肿瘤细胞确实具有上皮样的区域和梭形细胞区域，具有典型的双相分化的特点，应该将滑膜肉瘤包括在我们的鉴别诊断中。局部还可以见到不规则的扩张血管，呈现血管外皮瘤样结构，因此网友们所提出的鉴别诊断非常有道理，应当包括间皮瘤、血管外皮瘤，另外恶性外周神经鞘瘤也是滑膜肉瘤的鉴别诊断。局部的高倍镜图片中可见到一些类似菊行团的结构，也应当考虑到和PNET的鉴别。
大家都熟知，滑膜肉瘤可以分为双相型和单相型，一般上皮样的细胞较大，圆或卵圆形，泡状核，胞浆界限清楚，可呈巢状、条索状分布，甚至出现腺样结构。梭形细胞区域一般可见排列方向一致的肥胖梭形细胞，形态比较相似，组织构象类似纤维肉瘤。还有一类分化差的滑膜肉瘤，可以呈现血管外皮瘤样结构，可见到较大圆形核仁明显的上皮样细胞形态或小圆细胞肿瘤的形态，梭形细胞成分一般核的级别更高，核分裂更多。此例具有明显的上皮样区域，也有梭形细胞区，但是梭形细胞区域的细胞排列不太典型，有些区域可见血管外皮瘤样结构，细胞核的级别高，因此应当归到分化差的滑膜肉瘤中。血管外皮瘤（或孤立性纤维性肿瘤）的鉴别诊断应当包括。间皮瘤在胸膜这个部位是最常见的，当然应当考虑，而且从组织学上来说，间皮瘤也可以呈现双向分化的表现，一般来说间皮瘤的肿瘤细胞胞浆嗜酸性较强，这一例不是很明显。另外，我们一般的经验是大部分间皮瘤的患者都可以问到接触石棉的病史。应当了解病史帮助诊断。
从免疫组化角度，以上这些鉴别诊断是可以区分的，间皮瘤的标记可以多个联用以便增加敏感性，此例MC和CR两个间皮标记都阴性，可以排除间皮瘤，CD34、CD99阴性可以排除血管外皮瘤和PNET，也可以加做Bcl-2和PAS染色，如果阴性，证据就更充分了。S-100在恶性外周神经鞘瘤和滑膜肉瘤中都可以阳性，滑膜肉瘤的阳性率低一些，但是本例阴性，也就可以排除恶性外周神经鞘瘤了。EMA对于滑膜肉瘤是比较敏感的，大部分滑膜肉瘤具有EMA的阳性，高分子量CK、CK7、CK19、CK8/18等角蛋白都有一定的阳性比率。
当前的观点滑膜肉瘤的诊断一定需要遗传学的检测，一般利用FISH检测SYT-SSX融合基因阳性，也就是t(X;18)(p11;q11)的转位，才能够确诊滑膜肉瘤。因此我还建议进行FISH检测。
多数网友的鉴别诊断包括了滑膜肉瘤，加做免疫组化后，不会漏诊的。xhyong和qiguaixiaozi 两位网友都首选滑膜肉瘤，让我难以选择，qiguaixiaozi 的诊断更直接一些，因此我选qiguaixiaozi 为胜出者。
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本帖最后由 sdwf春天 于 2012-03-08 11:23:55 编辑
用了另一台电脑终于能回复了！
诊断： (胸膜组织) 恶性间皮瘤。
诊断依据：低倍镜下胸膜组织由肿瘤细胞替代，瘤细胞弥漫分布，由纤维组织分割呈片状，巢状及索状排列，部分似微乳状的结构，呈浸润性生长,高倍镜下瘤细胞圆形,多角形,短梭形,细胞大小不等，核浆比高，但部分可见上皮样的细胞，胞浆红染，核仁不明显，部分瘤细胞也可见，肿瘤分化多样，有似小细胞性的肿瘤分化特点及双相分化的特点，偶见瘤细胞呈菊型团样排列，血管增生扩张，瘤细胞空泡状，部分区域可见出血灶，黏液样变，散在少量的含有棕色颗粒的细胞，不像黑色素颗粒，好似是含铁血黄素吞噬细胞，免疫组化可鉴别。
鉴别诊断 1滑膜肉瘤
2转移神经内分泌癌-小细胞癌
3PNET
4上皮样的血管肉瘤待排除。
5淋巴瘤待排除
6恶黑不像但在排除之内
免疫组化鉴别 CD15 CEA MC Vim CK CK7 CK19 WT-1 EMA CD99 LCA ALK Syn、CGA CD34 CD31 HMB-45
- 我喜欢春天，更喜欢华夏病理网
凑个热闹，初看的确是有血管外皮瘤样排列方式，故考虑恶性SFT，但是多发不好解释，上皮样的区域或许可以用上皮样SFT来解释，如何解释乳头样结构或者菊形团样结构？如何解释多发？而每个结节并不大？细胞泡状，有所谓胖胖的细胞，海豚样细胞，如果认为是双相分化，则选恶性间皮瘤和滑膜肉瘤，发生在此部位的滑膜肉瘤如何与恶性间皮瘤鉴别？也许免疫组化有一定帮助。如果抛开所谓血管外皮瘤样结构，我们可能在意所谓的菊形团和所谓的小细胞，而进入PNET的行列，其实分化差的滑膜肉瘤有时候就很难和PNET鉴别，可能通过IHC发现所谓的上皮样分化或通过分子方面的检测得以鉴别。
有奖读片则最好第一个诊断正确，这样中奖率高些，根据应试比赛规则，一般出题者不会出最常见者，故我选滑膜肉瘤（这纯粹是应付比赛，呵呵），如果是日常工作，我会加上所谓的D2-40 CK5/6 CK7 CD99 CD34 CD31 甚至我会加上TTF-1的，另外内分泌也不能忘了。
鉴别诊断就走流水了：恶性间皮瘤 恶性SFT PNET 恶性黑色素瘤
学习为主了
考虑诊断胸膜胸腺瘤
1.大体多发大小不等结节如间皮瘤，2.低倍部分纤维间隔，如拼图样，3.肿瘤结构多样，如乳头状，血管周样生长，粘液样变，细胞稀疏区，都可以在胸腺瘤中看到。4.高倍肿瘤细胞大部卵圆型，看起来善良。部分有异型，及少量透明细胞（可以在胸腺瘤看到）。5.看起来似有少量淋巴细胞的。（毕竟少见，一厢情愿的考虑，有时可能很不靠谱）
鉴别：1首先SFT和SS，结构和细胞形态都可以考虑，但一般常单发。2.间皮瘤，这样部位大体，以形态多变，亚型好多而著称，鉴别是必须的，有时与胸腺瘤鉴别困难。3.PNET迷惑的血管间隔，乳头/菊形团，有一高倍稍大的细胞很像。但其他区域看考虑PNET感觉不大好解释。4其他癌，血管肉瘤及淋巴瘤等
肿瘤多发结节，转移或原发不好说，从常规思路上我也会首先考虑恶性间皮瘤，前面有老师已经有了很好的分析了，不去重复。
再增加一个需要考虑的诊断：恶性外周神经鞘膜瘤；
理由：本例细胞主间质不清，可见纤维分割，血管较丰富，比较明显的特点是细胞核呈泡状，细胞浆部分也有空泡状，胞浆空淡-淡伊红，感觉细胞有产纤维的感觉，图25靠右有波浪状纤维，其核的虽小但空泡状与瘤细胞如出一系，另外细胞巢内的基质也是偏于疏松，恶性神经鞘膜瘤可以呈现多向分化，所以腺样、所谓菊形团样等等都可以勉强解释，
免疫组化：S100/ CK5/6 CK7 EMA VIM CD34 CD31、 Syn、CgA /CD56 HMB45 Desmin 等等
鉴别诊断：1、恶性间皮瘤和滑膜肉瘤：反正要是想到恶性间皮瘤就别忘滑膜肉鉴别，所以拉一块 2、 肉瘤样癌 这个部位，得排除 需要免疫上皮标记+，间叶标记- 才有可能 3、PNET::已经有老师讲的很好了 4、血管源性恶性肿瘤 不太像 不过也觉得与血管关系密切
学习中！
- 学然后知不足
支持kint123的诊断：
诊断：恶性SFT或非典型SFT
细胞疏密不均，有少量血管外皮瘤样的区域，有黏液变性区域，尽管无明显的胶原，但在此特殊的部位，仍先考虑SFT。其良恶性诊断比较困难，所提供的图片中没有坏死，病史中体积不够，但有细胞密度增加，可考虑为非典型性SFT，病史中提到为多发大小不等结节，图中有少量核分裂像，但不确定能平均到多少个，不除外有典型的恶性SFT区域，因此把恶性放到前面。
鉴别：恶性间皮瘤，PNET
标记：CD34、CD99、bcl-2、NSE、EMA、vimentin、calretinin等
- 苦心人天不负，卧薪尝胆，三千越甲可吞吴
