男，45岁，胸闷入院,查体双肺无明显异常,左胸腔积液，右胸腔未见异常。胸水细胞学报告查见恶性肿瘤细胞。胸腔镜下见左侧胸腔壁层胸膜多发大小不等结节，取部分组织活检病理。

大体：碎组织一堆2cm×2cm×0.5cm，切面灰白质嫩。

点评专家：第四军医大学病理科 王哲老师

专家介绍：http://www.ipathology.cn/channel/detail/name/teach/article/2678.html

点评专家：王哲（42楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：qiguaixiaozi（25楼  链接：>>点击查看<< ）

上面大家分析的很多，也很有道理，但我仔细观察后发现本例有以下特点：

1、中年，有多发性壁层胸膜结节，临床症状胸闷（非恶性间皮瘤常见的胸痛症状）。

2、镜下多结节状，伴有多灶性出血性改变，7图右下角、14图、23图可见明显的间质出血。有双向分化倾向，即梭形肉瘤样和上皮样分化，但又不是非常清晰。高倍下仔细观察细胞特点：上皮样细胞成片、成簇状排列，胞浆空泡状，部分空泡状胞浆内可见红细胞（幼稚血管腔？），21图、24图、26图、29图、30图均可以见到此现象，异型明显，部分细胞可见核仁。

诊断：考虑胸膜假间皮瘤样血管肉瘤。

免疫组化标记：CD31、CD34、WT-1、CK5/6、 AE1/AE3、Calretinin、LCA可以帮助诊断和鉴别诊断。

鉴别诊断：1、恶性间皮瘤。本例如以上网友分析，的确需要鉴别恶性间皮瘤，无论从形态还是发病频率上，但本例临床症状上并不完全符合，镜下无典型管状-乳头状生长，间质硬化不是非常显著，免疫组化将很有帮助：间皮瘤表达WT-1、Calretinin、CK5/6。

2、恶性SFT。本例有血管外皮瘤样区，又是SFT好发部位，因此需要鉴别，但总体形态不像，特别是本例存在假乳头状区域，这如在SFT中发生是不寻常的。SFT呈免疫组化CD34阳性/CD31阴性可以帮助我们判断。

3、假间皮瘤样腺癌：常呈管状-乳头状结构，可于纤维性间质内见典型异型腺体。本例明显不符合这一描述。免疫组化表达广谱CK，不表达间皮标记WT-1等可以帮助鉴别。

4、恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤可以多发性的出现于胸膜，但本例10图尤其不像淋巴瘤。胸膜淋巴瘤常见类型为DLBCL，做 LCA可以帮助我们不要漏诊。

诊断：考虑PNET/EWS，建议免疫组化协助诊断。

鉴别诊断：恶性间皮瘤，淋巴瘤，滑膜肉瘤

镜下特点：肿瘤细胞呈圆形，短梭形或不规则形，圆形细胞与梭形细胞似有过渡（即双向分化），细胞核不规则，淡染或空泡状，可见少量核分裂，局部细胞呈裂隙状，假乳头状，血管丰富，间质可见多少不等的淋巴细胞浸润。

诊断：胸膜恶性间皮瘤

鉴别诊断：孤立性纤维性肿瘤    滑膜肉瘤

支持kint123的诊断：

诊断：恶性SFT或非典型SFT

细胞疏密不均，有少量血管外皮瘤样的区域，有黏液变性区域，尽管无明显的胶原，但在此特殊的部位，仍先考虑SFT。其良恶性诊断比较困难，所提供的图片中没有坏死，病史中体积不够，但有细胞密度增加，可考虑为非典型性SFT，病史中提到为多发大小不等结节，图中有少量核分裂像，但不确定能平均到多少个，不除外有典型的恶性SFT区域，因此把恶性放到前面。

鉴别：恶性间皮瘤，PNET

标记：CD34、CD99、bcl-2、NSE、EMA、vimentin、calretinin等

MPNST。

首先考虑转移癌

首先考虑恶性间皮瘤，其次 是恶性SFT，还要排除恶性黑色素瘤

 诊断：原始神经外胚叶肿瘤

肿瘤组织几乎全部由小细胞组成，大小一致，呈圆形、椭圆形及小棱形。核圆、椭圆形。胞浆少。瘤细胞多数弥漫分布，亦可见巢状排列,小菊心团状。

鉴别诊断：Ewing's瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、转移性小细胞癌。

免疫组化：NSE、CD99 、S - 100  、imentin 、LCA、Keratin。

感谢王哲老师的精彩点评！

诊断：恶性SFT或SFT恶变

依据：胸膜是SFT的好发部分，肿瘤呈多结节状，灰白、质嫩，镜下部分瘤细胞呈卵圆形，异型明显，核分裂像多见，肿瘤细胞间可见少量胶原纤维，血管丰富，部分区域见血管外皮瘤样结构。

鉴别：恶性间皮瘤、滑膜肉瘤

标记：VIM  CD34  CD99  BCI-2  EMA  Calretinin  S-100

首先考虑常见的：恶性间皮瘤

肿瘤在胸膜、多发，细胞小，不规则，似有双向分化；

其次：胸腺瘤不得不考虑，从低倍镜看，淋巴细胞很多，似有滤泡形成并有挤压现象+片状的上皮样细胞+胸膜多发结节。

再其次：有的细胞似有甩浆，要考虑横纹肌肉瘤、粒细胞肉瘤。

总之：如各位老师所说的肿瘤似乎都有可能，如滑肉，PNET,SFP等，看来没有IHC的帮助是很难的，期待最后结果！！！

昨天晚上听了马牧周老师讲的PNET肿瘤，形态多样，收获很大，把我从以前局限的对PNET肿瘤形态学印象给置换了出来，开阔了新的思路，但最终诊断要是要靠免疫组化来鉴别。结合比例我认为形态学比较倾向PNET,修改前面的诊断。

诊断：   (胸膜组织)  PNET

诊断依据：低倍镜下胸膜组织由肿瘤细胞替代，瘤细胞弥漫分布，染色深，修改由纤维组织分割呈片状，巢状及索状排列，，部分似微乳状的结构，呈浸润性生长,高倍镜下瘤细胞分化多样，圆形,多角形,短梭形,细胞大小不等，核浆比高，核染色质细腻，核仁不明显，30图瘤细胞呈菊型团样排列，部分瘤细胞核仁可见，部分可见上皮样的细胞，胞浆红染，，，有似小细胞性的肿瘤分化特点及双相分化的特点，，血管增生扩张，瘤细胞空泡状，部分区域可见出血灶，黏液样变，散在少量的含有棕色颗粒的细胞，不像黑色素颗粒，好似是含铁血黄素吞噬细胞，免疫组化可鉴别。

鉴别诊断   1恶性间皮瘤。

                  2滑膜肉瘤
                        3转移神经内分泌癌-小细胞癌
                        5淋巴瘤待排除
                      6恶黑不像但在排除之内
      免疫组化鉴别 CD99  Vim TTF1  EMA CD15 Syn NSE CGA CEA  MC CK CK7 CK19 WT-1  LCA  ALK   HMB-45

恶性间皮瘤

细胞小-中等大，较一致，核圆形、卵圆、短梭形，可见小核仁，部分胞浆空亮似含糖原，片状巢状排列，菊形团不明显，个别区域见嗜酸性胞浆，细胞粘附性差，松散，可见细胞疏密不同，首先考虑：恶性间皮瘤。

鉴别诊断：PNET、恶性神经鞘瘤、胸腺瘤、小细胞癌、上皮样肉瘤、粒细胞肉瘤、横纹肌肉瘤。

IHC：CK、CK7、CK5/6、Vim、Calretinin、WT-1、MC、HBME-1、CD99、Syn、CgA、MPO、LYS、CD43、CD68、Desmin、MyoD1、Myoginin。

恶性间皮瘤

鉴别诊断：

孤立性纤维性肿瘤   

滑膜肉瘤

恶性外周神经鞘膜瘤

恶性血管外皮瘤

恶性纤维性肿瘤

恶性纤维组织细胞瘤

诊断：恶性淋巴瘤，考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤。

依据：

1.中年人（45岁），多发性病变。临床表现为胸水继发的胸闷。

2.镜下表现：低倍下见有组织牵拉，细胞核如小细胞癌样被牵拉变形样改变；基本上弥漫性排列，细胞间有不规则、不完整的纤维性间隔；部分区域有粘液变，分布不均匀。高倍下见肿瘤细胞非梭形细胞，大，异型明显，有明显中央核仁，胞浆丰富、透明或偏酸，围绕血管周围排列，部分区域细胞间粘附性差，造成假乳头状改变。

3.免疫组化可做CD20、PAX-5、CD3、CD43、CK、WT-1、CD34、HMB-45、Melan-A等诊断和鉴别诊断。

鉴别诊断：1、恶性间皮瘤：临床多为50岁以上，有石棉接触史，临床症状为隐匿性发作的胸膜疼痛和气短病史，大体特征表现为小而隆起的肿物，最后融合成大肿物，形成一层完全包裹肺的厚的纤维胶原组织。镜下管状乳头状生长，或肉瘤样。本例不首先考虑此病，列为鉴别诊断。

2.恶性SFT：临床上多无症状，恶性SFT少见，肿瘤多为单发，界限清，镜下主要表现为梭形细胞成分，间质硬化，一般没有假乳头状排列，胞浆透明等现象。列为鉴别诊断。

3.恶性黑色素瘤转移：部分图片有色素，但观察后考虑为含铁血黄素，但也不能轻易忽视，因为本例形态变化大，恶黑是个应该的考虑，所以列为鉴别诊断。

 能回帖了不我试试

PNET

打开图片大图缓冲太慢，请教有没有什么办法让缓冲快一点，要不然看一个病例要花上好长时间