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经济学常识,价格管制导致供给短缺,病理也一样。

laoxiang 离线

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楼主 发表于 2015-05-26 22:23|举报|关注(0)
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《周其仁医改系列评论》读书笔记

(2008-07-31 20:59:17)

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杂谈

 

 

《周其仁医改系列评论》读书笔记

一、周其仁医改系列评论的写作背景

国务院发展研究中心的一个课题组提出报告,称“我国医疗的市场化改革已经失败”。接着,卫生部高官连续发表谈话,宣布医疗改革将以“政府主导”为基本方针。然后,署名“北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组”的《江苏省宿迁地区医改调查报告》可能对自己“只有政府主导才能解决医疗卫生问题”的先入之见偏爱至深,而验证工作的规格却过于大意和马虎,引用的反映地区普遍状况的数据,几乎全部是已发表的报道。对不同来源的各种“数据” 没有做说明。周其仁认为,该《报告》对宿迁医改否定性的评价,并没有以可靠的、合格的验证为基础。他认为,没有不同声音对任何政策的制定和执行,都绝不是什么好事情。他的医改系列评论,表明在医改方案实行之前继续讨论的立场。另外一个理由,就是专业兴趣。所以决定以近年有关观察、调查、阅读、求教和思考为基础,写一个系列评论。

二、 医疗服务的基本现状

相信去过医院的人都这样深刻的体会,那就是“看病难、看病贵”同时并存。市场经济关于价格与供求关系理论是这样表述的:当一种商品价格上涨时,必然会促使该商品的供给量的增加,同时,也促使该商品需求量的减少,当供求均衡时,价格保持不变。目前,“看病难”说明医疗服务的需求很旺盛,而“看病贵”说明医疗服务的价格高,医疗服务的供给不足,显然违背市场经济的基本原理。研究后发现,目前医疗状况不是已市场化,或过度市场化,而是市场化的程度严重不足。

三、 市场化不足的表现

        据统计,2005年全国卫生总费用(即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”)比1978年增长了77倍;其中,居民个人现金卫生支出增加了197倍,远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。在市场化的情形下,如此旺盛的医疗服务需求量必将促使医疗服务供给量的大幅增加,相应会出现更多的医院,吸引更多的人才投入到医护人员的行列中去,为此将降低“看病难”的问题。但真实的情况是这样的,1978-2005年期间全国的医院数目仅增加了101.3%,门诊部所增加了119.8%,医院卫生院床位增加了43.5%(同期人口增加了35.8%,所以每千人床位只增加了21.3%);同期全国医护人员的增加数,医生87.6%,医师155.2%,护士多一点,也不过231.9%。如此可见,供求失衡的问题十分严重。

四、 医疗服务供求失衡的原因

1、医疗服务需求的增加:1985年全国城镇家庭人均年收入748.9元,人均消费支出673.2元,人均医疗保健开支16.7元,占全部消费开支的2.5%。20年后,城镇居民家庭人均年收入上升到11320.8元,人均消费开支7942.9元,其中医疗保健占7.6%。农村家庭有类似趋势:1985年人均医疗保健开支只有7.6元,占全部消费开支的2.4%;20年后,人均医疗开支168.1元,占全部消费开支的6.6%。随着人均收入的提高,城乡居民的医疗需求获得大幅度的增长。这种增长本身没有错,正是改革开放以来,人民生活水平提高的必然要求,不是“看病难”和“看病贵”的主要原因。

        2、医疗服务供给没有相应地增长:1978-2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍,而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1-2倍。政府对公立医院资金的投入不足而增长缓慢,同时,出于对医疗服务的控制又不愿大力放开民间资本,导致民营医院的发展也不快。更主要的是,由于过高的进入门槛和不对应的报酬使得广大人才不愿流入医疗部门。2005年全国医生人数不但低于历史最高水平,而且比1997年的还绝对减少了46595人。医疗服务的需求在增加,而医生人数却在减少。供不应求才是“看病难”和“看病贵”的根本原因。

        3、不得不提的过度医疗问题:原国家卫生部副部长殷大奎提供了一个重要的数据,“政府投入的医疗费用中,80%是为了850万党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告);另据监察部、人事部披露,全国党政部门有200万各级干部长期请病假,其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村,一年开支约为500亿元”。由于这部分高端的公费医疗绝少要求患者个人支付相应的比例(例如商业保险通常做的那样),因此,这部分医疗服务的需求量通常要远高于实际需求量。这部分需求挤占了原本就不足的供给,加剧了普通老百姓“看病难”和“看病贵”的矛盾。

五、 供求失衡带来的其他影响

1、法外行医:经济上的逻辑是这样的:“合法行医”之“法”越高得脱离实际,合法医疗服务的供给量就越不足够,合法医疗服务之价格就越高扬。于是更多的法外行医受到相对价格的刺激,更增加进入,又进一步逼迫行政当局颁布更高的合法行医标准,结果是更离谱的供不应求和更大规模的法外行医高峰。

2、“红包”问题:医护人员拥有病家所不具备的专业优势,凭自己的优势地位,攫取超额报酬。在医疗服务供求均衡的情况下,一个医生的专业优势受到其他医生专业优势的制约,在此情况下,拥有专业优势的医生所能获得的“租金”,总被平衡在一个合理的水平上。但是,严重的医疗服务供给不足却使医疗机构和医护人员,在专业优势之外还获得另外一种垄断优势。只要够胆索要,天价红包不稀奇。“红包”其实是供求失衡的表面现象而已。

六、 医疗问题的症结

“管办合一”是现行医疗服务体制的最显著特色,就是政府的卫生行政主管部门,既办医院,又管医院,行政权力部门集裁判、领队、教练等多种角色于一身。高度合一的管理体制用命令来指挥,用这套命令体制来满足不断增长的、多样化的经济文化需求,至今尚未被证明有什么“优越性”。命令体制很难变革,因为它造就了巨大的既得利益,这套制度只有在运转不下去的时候才可能发生改革。真正让传统体制陷于普遍困境的,是医疗服务需求膨胀,而财政性医卫开支难以满足这种需求,于是,“医改”才提上日程。具体做法,就是允许患者扩大自费比例,要求医院“以药养医”和“市场化收费”,但行政权力还是牢牢控制着医疗服务的准入、尤其不欢迎社会各界办医来与公立医院竞争。“管办合一”构成当前全部医疗问题的制度基础。

七、 宿迁医改的参考价值

1、背景:宿迁是苏北新建的地区,公共财政资金严重不足,投给医疗的钱一点也不管用。“公立医院”早就名不副实,看起来都是政府建、政府管、归政府所有。可是查一查当下公立医院的流水,绝大部分营收是医院自己从患者那里挣来的。不但医院的人工、物耗、退休人员,而且医院的扩建和技术更新,大多数也要医院自筹。可医院的干部、编制、服务定价、业务扩展和机构变动的审批大权,却牢牢掌握在主管部门手里,常常使 “公立医院”沦为行政部门和官员的“私人领地”。泗洪县医改前非卫生技术人员要占医院编制的35%!何以如此?就是所有“管医院”的,以及“管管医院”的部门和权力人物,都可以向公立医院“塞人”。这样的公家医院,“为人民服务”不过是“吃”人民的幌子而已。至于主管部门各色人等,介绍亲朋好友到公立医院享受物超所值的服务,那更是家常便饭,早就是“国情”的一个组成部分了。

2、具体措施: 135所乡镇以上公立医疗机构中的134所进行产权置换,实行民有民营的同时,还实行了以‘四分原则’为主要内容的配套改革,即管办分开、医卫分离、医防分设和医药分家。从沭阳试验开始的宿迁医改,终于决定政府从一般医疗服务领域全盘退出,对民营开放医院和诊所的准入,把“公立医院”的股权卖给民营资本。但不是“一卖了之”,宿迁医改的政策,明确禁止不懂医的个人或机构染指医院收购,也规定外来收购者优先,因为他们改制的意图,不但改变内部机制,而且要从宿迁以外引入医疗服务的资源。宿迁医改还特别是规定了公开化的医院产权转让程序,意在引入竞价机制、实现改制过程的透明和公正。

3、实际效果:有关报道称“有效解决了公立医院的一个‘顽疾’——红包和回扣”; “医改5年来,当地的医疗保险、特别是农村公开医疗统筹从无到有,目前已覆盖全部农村人口的90%以上,人均年标准为50元,全国领先”;“2002年沭阳县人民医院人均医疗费是44.45元改制后至今降到了39.23元;平均住院日从11.5天下降到8.6天,但医院的收入,已经从2002年的4830万元,迅速攀升到8140万元,光是一个骨科的进账,就从180万元增长到720万元”。“记者目前能看到的只是,过去公立医院沉积的许多弊端,的确在这场‘私有化’的进程中得到明显根治”。这当然不是断言宿迁医改已经大功告成。相反,“无论是宿迁方面或者是相关专家、官员,还没人敢断言宿迁医改真的就能彻底根治中国普遍存在的看病难看病贵问题”。“正如宿迁卫生界一位人士所说,‘还需要相当长时间的摸索’”。

八、 医改的方向

        当前医疗服务最主要的问题既然是“看病难”和“看病贵”,那么医改的目标就应该是解决这两个问题。

1、解决“看病贵”问题二种思路

(1)       降低医疗服务和药品的价格:降低医疗服务价格的空间不大,目前很多医院都是以药养医,说明药品还有利可图。国家相关管理部门也出台许多措施,降低虚高的药价,从实际情况来看,效果不明显。原因是多方面的,管理部门要核对众多药品的成本,在此基础上加上合理的利润,确定为药品的价格。事实上面对成千上万种药品,价格管理部门,根本没有人力、物力、财力去核对真实的成本,况且成本还随时间的变化而变化,要制定合理的价格是不可能的,即使确定了低价药,厂家无利可图而停产,低价药也无处可寻。价格管制的途径走不通。真正药品的低价要靠市场自发形成的竞争机制才可能解决。

(2)       加大公费医疗的力度,从而相对降低医疗价格:公费医疗最大的缺点就是浪费十分严重,如果财力不是超级雄厚,是不可能维持那种高浪费的公费医疗的。我所在的单位在实施城镇统筹医疗之前的一年里,当大家知道统筹后,个人将全部承担门诊医疗费时,不管需不需要,大量开各种常备药品,造成严重的浪费医疗费的支出由原先的200万飙升到300万。世界上曾经实行过全盘公费医疗的前苏联和还在实行的古巴,都有一个共同的缺医少药的问题,加大公费医疗的力度不可行。

2、解决“看病难”的问题,还是要加大医疗服务的供给。

(1)放开医疗服务的准入管制,创造条件鼓励民营资本投资医院,并给予与公立医院平等的待遇。目前,法律上虽没有民间办医的限入或禁入的规定。从政策倾向看,动员社会各种资源办医一再得到政府文件和主管部门的鼓励。但统计数字表明,2005年80%的医院仍然是政府医院,全国96%的床位都按非营利机构注册,可营利的医疗机构,法律上允许,实际上寥寥无几。究其原因,同样开一家医院,政府医院高举“非营利”而无须纳税,非政府的民营医院如果声明“营利”而大交营业税和所得税等,两者之间不可能展开平等竞争。政府财政资金的捉襟见肘,对医药卫生投入不足。政府没钱可以给政策,开放医疗服务,动员更多的社会资源参与医疗服务。在根本上提高医疗服务的供给,从而缓解“看病难”的问题。      

(2)降低过高的不切实际的医护人员资格准入门槛。新中国成立后,曾提出“废止旧医案”,即行医资格要经由国家认定。这是一个“新生事物”,因为传统中国的“医生”,靠自发的、世代相传的“市场声誉”吃饭。除非出了大问题,医、患双方无需见官,行医也不需要官家的认可和批准。但是,[***]否认了这个提案,政府管制行医资格的标准,从此摆向“中、西医并举”。不过,国家管制行医资格的制度,从此也贯彻得更为彻底。学医体系、行医资格和行医模式,一概受到国家法律和行政权力的严格管制,再也不是民间自发的活动。行医的资格、许可和执照,都是必要的。但目前行政的普遍水准,也就那么高。多少符合标准民营医院就是不批,管医考的部门收费上瘾,越考不过,他收费就越多,还有广遭诟病的特权关系,全凭“人物”一句话定合法非法。做不到依法行政的地方,讲什么合法行医说笑罢了。从经济条件想,农村交通落后,养不起现代医生。做不到的事情非要坚持高标准,结局就是“农民缺医少药,得不到医疗”。青海一位卫生官员抱怨说,规定中专以上才有考医资格,可是我们那里凡合格的考上了都跑了,谁来为牧民看病?——坚持合法行医,在某种条件下就等于主张无人行医!历史上中国首创、一度名满第三世界的赤脚医生体制,第一位管用的法门就是国家主动降低农村行医的合法门槛。[***]问:“华佗读的是几年制?明朝李时珍读的是几年制?”他的答案是,“医学教育用不着收什么高中生、初中生,高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高”。他看重的是结果:按现代标准培养的医生,中国有那么多吗?他们能去农村吗?就算去了,农民们养得起吗?如果答案都是否定的,与其曲高和寡,还不如从实际出发,大幅度降低学医门槛,进而大幅度降低合法行医的资格门槛。毛主席不是不知道,这样培养出来的乡医水平低,可是他认定,“总比骗人的医生与巫医的要好”吧!因为只有低成本培养的乡医,才是“农村养得起”的。更为重要的是,只几个月时间就学出来的赤脚医生,固然还需要“在实践中学习提高”,但他们已经有资格在乡村合法行医!这就是说,低成本培养农村医生还只是前提,国家允许低成本培养出来的乡医合法行医,才是赤脚医生体制真正的秘诀所在。现实世界之中,有人行医已经多年,在小地方上有信他的病人,甚至还颇有口碑,但因为不是科班出身,或通不过医考,所以没有取得医生资格和行医许可。能把这样的都当作非法行医“办”了吗?不是一个两个噢,[***]留下的赤医没有取得乡医资格的,全国少说有几十万。统统不准“非法行医”,行得通吗?我认为,在当前医生人手不够的情况下,比照医院分级管理的作法,对医生实行分级管理,适当降低乡镇社区医院医生的准入门槛,才是符合医疗实际,正视现实的好举措。

3、实现“管办分离”的医疗管理体制是解决“看病难”和“看病贵”问题的关键。以上的几项措施有待于卫生主管部门去组织实施,但这种改革触动到改革方自身的利益,改革面临的困难可想而知。但向前改革是必需的,改革的重要性在于,任何以人民的名义集中起来的“免费或低价的医疗服务”资源,并不能自动就变成人民的福利。没有相应的信息披露、监督和制衡的机制,许多听来美妙的体系,运转一段之后就难免老化和变味,成为少数人寻租、获取不公正待遇的“天堂”。以目前尚存在的“公费医疗”为例,行为扭曲严重,“过度医疗”严重,不但没有效率,也完全谈不到公平。未来的医改方案是不是认真部署改革这一块,人们有理由拭目以待。

总结:我花了半天时间一口气读完周其仁医改系列评论的四十多篇文章,深感受益匪浅。对目前医改之乱体会最深的就是“官营”两字,推及国企之病等,深觉中国最大的问题就是官的问题,归根到底就是官权不受实质限制的问题。我想,许多问题要从源头上解决的话必须从让官权受限开始,否则一切都是治标不治本,白忙活。有关周其仁医改系列评论的全部文章请浏览http://www.zhouqiren.com/dcygc.html

 (后记:周其仁的医改系列评论文笔优美流畅,视之为散文或随笔也十分合适。他的文章不仅能使你对医改的基本情况有一比较全面的了解,同时还能知晓他研究问题的态度和方法,相信读完后你也有相同的体会。)

 

 

 
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laoxiang 离线

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1 楼    发表于2015-05-26 22:43:02举报|引用
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李玲:医改6年了,为什么涛声依旧?


医改

李玲

  两会正进行时,关于医改的讨论天天有,年年有,可医改的核心问题没人改,一切照旧,涛声依旧。贴上5年前两会时的文章。

  医改一年话得失:谁来替13亿人的利益说话?

  (2010-03-10 18:57:24)[

  现代医学常有过度治疗的问题,人变得越来越依赖这个体系,越来越多的钱投进去,如果医疗制度安排不好,医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器,最后拖垮经济。

  现在投入的费用远远超过这个(6000亿),又补供方,又补需方,两个水龙头都开着,漏水的地方太多。在医疗上的投入效率不高,没有达到医改预想的目的,钱真正落到老百姓头上不够。

  这次温总理的政府工作报告里,终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好,关系到医改能不能持续。

  至于扭曲,宿迁卖成那样,现在政府在收回,也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的,改革的过程就是不断发现问题,不断解决问题。

  趋势就是这样,最后,政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中,他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

  公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?

  一个非常有意思的事情是,我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候,非常惊讶地发现,当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢?

  对公立医院的改革来说,成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。

 

参考阅读:

李玲:公立医院引入民间资本是国际笑话

李玲:[***]医疗卫生思想和实践及其现实意义

中国医改世纪大突破:专访北京大学经济学家李玲(全文)

李玲:通过公共财政兜底实现居民医疗保障在我国完全可行

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  • laoxiang:  不太认同此人观点。
    2015-05-26 22:44
  • laoxiang:  没有什么经济学常识,不知道如何当的教授。
    2015-05-26 23:20

laoxiang 离线

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2 楼    发表于2015-05-26 22:45:26举报|引用
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 医改一年话得失(来源:《新民周刊》)

  公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?这就是公立医院改革背后最难的问题。

  记者/汪 伟

  医改方案是本次两会的瞩目焦点。记者专访了医疗卫生体制改革研究专家、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北大中国经济研究中心教授李玲。

  改革是否可持续?

  《新民周刊》:从去年4月到现在,医改方案出台一年左右时间了,各种改革措施都在推进,公立医院的改革方案最近也已提交讨论。我们看到,这个过程中,世界上其他国家,包括正处在金融危机中的美国、澳大利亚等等,都在探讨改革自己的医疗制度,可见这是个世界性的难题,也没有一条现成的道路可以让中国去模仿。你觉得问题主要在哪里?

  李玲:现代医疗技术和医疗制度是工业革命以来的产物,现代医学虽然发展了两百年,但对人体和疾病的了解还很有限,往往忽略了人作为一个整体,作为一个长期进化的产物,本身有抵御疾病和康复的能力,医学要做的是促进人体自身的恢复能力。现代医学常有过度治疗的问题,人变得越来越依赖这个体系,越来越多的钱投进去,如果医疗制度安排不好,医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器,最后拖垮经济。

  美国是世界上医学最发达的国家,医疗费用占GDP17%,远远高于其他发达国家,人均用在医疗上的钱也是最多的,达到8000美元,但国民健康水平落后于英国等其他发达国家。这么昂贵的医疗成本,总要有人来承担,要么是家庭,要么是国家,要么是企业,但是谁承担就要把谁拖垮,所以奥巴马要力推医改。

  美国的失业率这么高,跟医疗费用太高有关系,因为企业买不起保险。我去年在美国的时候,觉得很奇怪,一方面当时美国的失业率很高,差不多要到10.7%,政府的压力很大,但是你在机场看不到几个工作人员。企业不愿意雇人,能搬走的把厂搬到国外去了,搬不走的他就使用外包,或者广泛使用机器,这造成美国经济没有竞争力。

  我们看到奥巴马医改折腾了这么大半年,最后提出的方案基本上是个非常折中的方案。美国医改有两大障碍,一个是利益集团,一个是意识形态,加上它现在的政治体制,就注定它基本上没办法改了。对于奥巴马来说,医改失败是致命一击。他挺有历史感的,医改是考虑到美国长远利益,医疗就像一个黑洞一样,把老百姓的钱、企业的钱、国家的钱,都吸进去,但它给老百姓的福利是有限的。所以他把医改放到美国国家战略高度的,想要为美国未来发展奠定基础,并不仅仅是为了解决美国人看病的问题。

  但奥巴马奋斗了这么一阵之后,基本上是以失败告终,在参议院他遭到共和党的反对,已经无能为力了。美国的政治制度对于总统、议会、选民来说,都是短视的,它不可能考虑很长远的。医疗是个长远问题,现在不解决,会越积越大,将来会是这个国家的致命伤。通用这样的企业为什么会破产?你回头看看,通用的老总从克林顿时期就不断在国会说,政府一定要改医疗,不改企业都要拖垮了。通用去年宣布破产,金融危机不过是最后一击,它的问题已经由来已久,已经被掏空了。

  相比较而言,中国有自己的优势。医改方案去年出台后,推行力度非常大。尽管还有很多的问题,但还是要看大势。基层表现非常明显,我最近去各地调研,大街小巷、到基层、到山沟沟里都能看到统一标志的乡镇卫生院、村卫生所、社区医疗服务中心,过去都没有的。当然内涵,包括人员素质、服务质量,还有待改善,但就这些一下子出来,也很了不起。

  现在很多偏远地方,当地最好的建筑就是卫生院,或者是卫生室,因为它很新。农民实实在在感到变化非常大,过去完全没人管,什么都没有,现在尽管报销的比例、手续都需要改善,但他们觉得这看病件事算是有盼头了,加上政府每年都在增加投入,这件事有希望会越变越好。

  《新民周刊》:改革有成本,政府要投钱进去,近两年虽然有金融危机,但我们国家财政收入增长是非常快的,已经达到一个历史上前所未有的高度。未来这种投入是可持续的吗?

  李玲:投入是否可持续,要看我们现在所投的钱用得有没有效率,是不是真正给老百姓带来福利了,有没有流到别的地方去,浪费掉了。这些年我们反复提控制总费用问题,但最后出台的医改方案没有这一条。这次温总理的政府工作报告里,终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好,关系到医改能不能持续。

  “低成本、广覆盖”的原则,中国必须持之以恒。要用最省的钱保证老百姓的健康。高成本、高技术的路,美国都走不下去,中国怎么可能走下去?

  《新民周刊》:中国人口较多,在一个低水平但是广覆盖的系统里,我们可以增加人力服务,提高医疗的可及性,这是西方国家很少会考虑的一条道路。

  李玲:但我们现在正在走向他们的系统。我们的教育越来越走向技术化的方向,医学教育中,我们过早学习了西方的高技术的、分科特别细、教育时间特别长的这条教育道路。上一次教改以后,所有的医学院和附属医院都归教育部管,它是培养人的单位,但是与医院和社区,即用人的单位完全脱节。医学院愿意把学生越往高里培养,因为这样经费多,但问题是卫生部门是不是需要这么多高端的人才,或者说需不需要所有人都这么高端?中国一年培养大约有50万的医学毕业生,但是50万学生中,大概只有10%的人能真正从事医学。没有哪个国家像我们这样浪费资源,因为培养一个医学院的学生,成本是最高的,这是巨大的浪费。

  一方面,我们的医生找不到工作,另一方面,基层医院一个大学生都招不到。为什么不能给基层和地方培养一些能够才尽其用的人才?一次性教育的时段是不是一定要那么长?专业划分是不是一定要那么专?收费是不是一定要那么高?

  我们的培养要分层。有些就是培养村级卫生所、县级医院的,不能把所有的人都按大医院模式培养。这样培养出来再让他下去,就下不去了,心理落差在那里。培养的时候应该与整体的医疗服务模式相吻合。

  我想,医改之所以难,就难在它涉及到各个方面的改革。

  《新民周刊》:以前您算过,医改需要投入的费用是6000亿,现在费用投入的情况如何?

  李玲:现在投入的费用远远超过这个,又补供方,又补需方,两个水龙头都开着,漏水的地方太多。

  我举一个简单的例子,现在政府在建很多基础设施,比如乡镇卫生院、县级医院。同时投了这么多钱建各种保险,保险费用增加的非常快,温总理说,今年又要增加百分之五十,两级政府投给农村和城镇居民每人的保险费用要达到120元。同时城市增加也很快,因为大家收入增长了,中国医疗保险的筹资比例是很高的,最高的上海是14%。100块钱工资,要交14块钱做医疗保险。

  国家和个人、企业投了大量的钱在保险里,但是医院的经营机制还是要挣钱,没有费用控制,你辛辛苦苦在保险投的钱,三下两下就被它挣走了。这就是我说的两个水龙头都在放,没有控制力。

  《新民周刊》:这些投入达到目的了吗?

  李玲:投钱是要老百姓切切实实感觉到他的负担轻了。所以一边向保险里投钱,一边要迫使医院改变它的经营机制,但是现在公立医院的改革是滞后的,还在试点,没有控制医院收费的手段。

  去年这么多钱投到医疗上去了,进一步刺激了医院想去盈利的动机。过去的老百姓支付能力还有限,现在有这么一大块医保,它更赚得来劲了。所以在医疗上的投入效率不高,没有达到医改预想的目的,钱真正落到老百姓头上不够。

  《新民周刊》:一直有人在担心两个问题,一是医改会因为投入跟不上丧失动力,二是医改的过程中会不断扭曲,最后解决不了看病难看病贵的问题,只是让有些人再次从中得利。

  李玲:有这两个端倪,但我对医改还是充满信心。牵扯到这么多利益的一个大调整,医改不会一蹴而就的。信息化给了中国的老百姓能够表达要求改革的意愿。医改从头就是老百姓推动的,不断在诉求于民意,政府所做的不过是顺应了民意。形势比人强,改革的动力不会消失。

  至于扭曲,宿迁卖成那样,现在政府在收回,也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的,改革的过程就是不断发现问题,不断解决问题。

  政府要把投资和服务整合起来。不能两头分,让医院拼命从两头掏钱,既掏政府的钱,又掏老百姓的钱。财政部早先反对把钱投到医院,要投需方,说是花钱买服务,不是买人。但是你看这次公立医院改革,它不得不迫于压力,提出来社保的钱要直接补医院。为什么转变?因为公立医院去掉15%的药品加成,这笔钱财政部得补,它一算,拿不出这笔钱来,所以要把社保拉进来。趋势就是这样,最后,政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中,他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

  公立医院向何处去?

  《新民周刊》:公立医院的改革,您认为应该是什么方向?

  李玲:公立医院的改革是重大的利益结构调整。你没有雷霆万钧之力是动不了的。它有纵横交错的利益,比如说药的问题。取消加成的方向是对的,但是这个加成只有15%,现在最大的问题,是从生产到流通到医院再到消费者手上,这一条产业链你还没有能打断。现在医院这个15%没有了,医生呢?他可能继续开大药方给你,因为他的灰色收入仍然存在。

  这条利益链为什么存在?就是我们药厂出厂价与药到医院后的价格,差距太大,虚高成分太多,腐败的空间太大。国家基本药物制度的方案在最初不是这样设计的。原来设计的是定点生产,集中配送,强制使用。把中间流程彻底拿掉,现在改成了以省为单位的招投标。发改委定的价与出厂价相差甚远。

  我一贯的观点是给药定价很难,因为药的价和它的量联系在一起,产量越高,成本越低,有规模效应,所以要集中生产,降低成本保证供应和质量。

  这一行的利益链是很长的,我们医改方案为什么会在中间征求意见的时候完全变了形?国家基本药物制度原来不是这样的。从前年的十月征求意见到去年四月份出来,为什么有这么大的变动,没有谁来交代一下?

  我们现在没有防范利益集团的机制。公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?这就是公立医院改革背后最难的问题。这是一个共性的问题,存在于各个领域,医疗领域更尖锐。

  《新民周刊》:据我所知,很多大城市里的三甲医院欠银行的钱都是数以亿计,为什么会这样?

  李玲:很早我就提出,医疗市场的竞争,就是医疗设备的竞争(medical arms race),就像军备竞赛,你可以把它换成医备竞赛。我们这种没有转诊机制、保险没有约束性的情况下,患者肯定是往好医院走。什么是好医院?好的设备、好的医生、高楼大厦。

  没有哪个国家的医院能在这么短短十年不到的时间内如此突飞猛进。我们现在三甲医院设备的装置以及硬件的条件,绝对赶英超美,走在世界一流。所以它们负债是我们医院的发展超过了社会的承担能力。

  接下来的问题是要遏制大医院扩张的冲动。大医院走的就是高成本、高技术的路。你现在到医院看病,医生其实不问你什么,一切先检查再说,我不觉得这是中国可以走的一条路。一些常见病,望闻问切就完了,感冒了,问一下什么情况,可能不需要吃药就可以回去了。现在不由分说,通通一通检查。中国老百姓在抱怨看病贵,这个抱怨很大成分不是它真实的费用到底多贵,关键是贵的不合理。一个感冒没有几百块钱下不来,老百姓不是傻子,过去不需要这么多钱,现在凭什么要给我吃这么多药,做这么多检查?

  人们的直觉很对,你给我的这套治疗体系不正常,贵的不是地方。中国病人支撑了大医院的高速发展。

  《新民周刊》:回到农村基层,你刚才说到,“新农合”给中国农村带来非常实在的影响,但它的影响某种程度上又被医院的盈利冲动抵销了,这个问题怎么解决呢?

  李玲:效用不能说完全抵销,但的确削弱了。医疗服务机构一定要改革。政府一手拿着新农合筹上来的钱,一手必须抓住医院,控制医疗费用,承担维护百姓健康的责任。医院改革回归公益性,就是不能把医院变成在市场上挣钱的主体。一旦变成市场主体,医院就是脱缰的马,控制不了它。它必须是维护百姓健康的一个机构。

  宁夏模式值得推广:一块钱看30种病。宁夏将政府投在公共卫生方面的钱、新农合的钱还有其它跟卫生相关的钱,综合起来用,主要用来支付乡镇和村级医生的工资。每次看病,病人只付一块钱,用74种药。宁夏做药品改革是最早的,药很便宜。老百姓感觉看病负担很小,医生也得利。以前医生为了挣钱拼命打吊针,现在宁夏在村一级不允许打吊针,而且医生也不会去打,不用靠此挣钱了。这个是非常好的。中国就是医生过度滥打吊针,这个吊针里激素、抗生素,什么都有,没病都给治出病来。

  《新民周刊》:这种模式技术上、医学上评估怎么样?会不会造成治疗不足?

  李玲:这种模式还没有来得及全面评估。它实行了一年左右的时间,现在可能面临夭折的危险。过去新农合的钱是在卫生部门管,现在要把这个钱并到社保中来,钱分了家,用法不一样。卫生部门可以将钱打包,走社保就是报销了。报销会刺激过度医疗,浪费医疗资源。

  大量的病是常见病多发病,宁夏模式针对常见多发的疾病应该是能保障病有所医。

  《新民周刊》:但即便是三甲医院里,医生也在抱怨收入低。

  李玲:你以前写过《医改,医生为什么沉默》,这篇文章提得很好,医改应该听取医生的意见,但没有注意到一个问题,医生是有不同的层级的。医改应该听取哪些医生的意见?

  医生这个职业非常特殊,不能把它混同于一般服务业。现在对医生的激励和对饭店的服务员的激励,机制是一样的。这是不对的。所以,医改的另一个关键是医生的激励机制要对。

  医学发展到今天,仍然有很大的局限性,人体很复杂,他们能解决的问题是很有限的,你去求医问诊,在某种程度上,你是寻找一种慰藉。医生对病人应该是医者父母心,仁心仁术,是一种对人的关怀,你关怀病人,而不是冷冰冰的开条,检查完了,对着结果判定病人的生死。

  病人对医院很大的不满是,他作为一个弱者去求医问诊,他没有得到他所要的东西。当病人生命有危险的时候,他是不惜代价的。但他没有从医生那里得到对抗疾病的信心和慰藉。

  考核医生这个特殊群体的创收能力,就是把他推到患者的对立面,这个就麻烦了。各个国家在医改过程中,都认识到医院和医生是最重要的,给他们正确的激励机制是最重要的。3月3日,澳大利亚总理陆克文颁布近30年澳大利亚最重要的医改方案,最大的手笔就是中央政府将支付所有公立医院的费用。医院最大的费用,就是医务人员的工资和薪酬。一个好的医疗体制,是从培养到从业给他好的待遇和严格的监管,一条完整的链条。这条链条从选人就开始了。医生不能为了挣钱到这个行业来。你必须有公益心和慈悲胸怀。国外医学院面试,一定会问一个问题,为什么你要选择来这里。培养的时候,国家尽可能降低他的求学成本,毕业以后准入的资格也应该很严,中国医疗费用最大的投入应该投到人——尤其是医生身上。老百姓都会支持给真正好的医生一个体面的待遇。当然,权利和义务是对等的。他们要严格监管,使得违约成本非常得高,也避免回到过去干多干少一个样的状态。

  民营资本进入医疗:太难还是太容易?

  《新民周刊》:刚才讲到人的准入门槛,现在请讲讲这个行业的准入门槛问题。民营资本进医疗行业是不是自由?准入制度有没有影响中国医疗资源的供给?

  李玲:与任何国家相比,中国的民营资本要进入医疗行业,都要容易得多,所以我们才有遍地的广告,多少民营医院雨后春笋般地出来了。但一个非常有意思的事情是,我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候,非常惊讶地发现,当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢?

  医疗是一个太特殊的行业,信任是这个行业的核心。温州的老百姓之所以选择公立医院,就是因为很难信任现在的民营医院。我希望有更多的民营资本投到医疗行业来,但要明白,对想挣大钱的人来说,这不是个合适的地方。老百姓上了一次当,第二次他肯定不去了,所以它没有一个可以持续的盈利机制。

  谈到准入,对医院来说,最重要的准入门槛应该是医疗质量。现在是有钱就能办医院,不谈质量。

  我认为民营资本进入医疗行业有两种方式:一个是有各种政策鼓励先富起来的人做慈善,直接捐钱给公立医院,这也是国外公立医院筹资的重要方式。可以以个人的名义捐楼、捐基金,赢得社会对他的尊敬、赢得名声,同时国家给他减免税收。第二个应该鼓励民营医院办非营利性医院。美国85%的医院是非营利性的,里面有中央政府和州政府兴办的,但主要是社会办的,慈善机构、教会办的医院承担了美国主要的医疗责任。

  《新民周刊》:在你的心目中,公立医院改革成功的标准是什么?

  李玲:对公立医院的改革来说,成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。现在病人不相信医生,医生防范病人,这种对抗造成了巨大的浪费,违反了医疗本意。

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李玲:中国医改是脑子不好的人开奥运会

这些年各地医改有很多好的实践,在推动中国实践的发展。但是,医改是做了顶层设计,顶层设计方案出来后,却是16个部委签发,可行性不够。有人开玩笑说,中国医改是“特奥会”,脑子不好的人开奥运会,我参与我快乐,但我不负责任。而医改这些年,实际上是靠地方在尝试。

医改

医改最大的成效是在基层,也就是农民受益。

从过去十年医疗改革时间表看,中国医疗改革方案是2009年提出来的,实际上2003年已经开始了。2003年爆发“非典”公共卫生危机开启了中国新一轮改革的新时代。当时,医改的争议非常大。争议焦点在于,很多学者和政策制定者通过改革开放所取得的成就,将经济改革方法平移到医疗改革领域。

2006年,高层确定医改思路由政府主导,建立覆盖城乡的医疗卫生制度,恢复医院的公益性定位。回顾过去,始于1978年的改革核心是放权让利,调动各方积极性。当时的口号是“不要找市长,要找市场”。而这一轮新的改革也是重新回到政府主导。后来,医改方案在制定过程中,也在探索中国式的民主。民主是我们的必由之路,但是要什么样的民主现是没有定论的。

尤其是周边或其他国家,在民主改革尝试中付出的代价并不小。某种程度上,医改实际是中国式民主改革的突破口。当年医改政策的制定是全球征集意见,发达国家并未进行,何况中国13亿人口大国。世界银行、世界卫生组织,包括麦肯锡都参与了中国医改方案的制定。方案出来后,中国邀请全球医改专家评审。直至2008年,发改委网上公开征集医改方案意见。

所以,医改是汇集民智民意的中国式民主,我称为选“事”的民主。民主可以选人,但是涉及每个人的利益的事,也可以选“事”。

2009年4月6日医改方案正式出台。如果以医改方案出台为标志,中国的医改已经进行了五年。这些年,中国医改都做了些什么,还有什么工作没有做?

我将医改时间分一期和二期跨度。2009年至2012年是第一期,2012年至今是第二期。首先要明确,中国的医改是综合改革,是要重新建立制度。医疗卫生涉及的领域很多,主要是筹资体系、服务体系、监督管理体系,以及配套药品器材耗材供应体系,也包括人才的培养体系。

简单来说,医改主要做了四件事:第一,做预防,让老百姓不得病、少得病、不得大病;第二,得了病以后得看病,建立各种医疗服务体系;第三,看了病以后得吃药;第四,吃药以后有人买单报销。这些年主要做了这四件事。2010年,80%的中国人是没有任何保险的,现在覆盖率已经达到97%。如果按分享的指标,实际已经超额完成任务。

实际上,医改最大的成效是在基层,也就是农民受益。尤其是在改革基层的医疗卫生制度上发生了巨大变化。农村人口从什么没有到现在享有最基本的保障。这体现在三个方面:政府的责任、投入,以及对基层医疗卫生机构的定位。还使得医生的价值取向激励机制发生了历史性的变化。

1978年,中国基础的医疗卫生制度被全球作为榜样,是发展中国家唯一解决医疗卫生问题的典范。那时候中国人还没有吃饱,医疗费用很低,人均一年大概是8元。这其中个人只支付了不到20%,财政支付三分之一,然后是社会支付。当时,农村是集体经济,城市上基本上每个人都有单位。没有工作的人是家属,也可能会有报销。所以,1978年的医疗卫生定位是福利事业,它不是个人的负担。在吃不饱饭的情况下,中国人在并没有因病致贫。

八十年代初,我们还享受了一些制度的红利。国有企业大幅度改革后,政府财力下降,一方面医疗费用在上升,另一方面政府投入的比例快速下降,国有企业和农村集体经济也垮了,社会支付也在下降,谁来承担?个人。这就使因病致贫成了问题。过去不是问题,但现在大部分医疗费用是由个人承担。到了2000年,中国个人支付医疗费用超过60%,这是什么水平?我们还不如非洲国家。政府的投入最低是2000年时的15%左右,而非洲国家比这还高。

而非典的爆发,让中国医改进入思考阶段。2003年,政府投入大幅上升。特别是新医改,从2006年至今,可以说是中国历史上投入最高的,年平均增幅在30%。

当然,这些年各地医改有很多好的实践,在推动中国实践的发展。但是,医改是做了顶层设计,顶层设计方案出来后,却是16个部委签发,可行性不够。有人开玩笑说,中国医改是“特奥会”,脑子不好的人开奥运会,我参与我快乐,但我不负责任。而医改这些年,实际上是靠地方在尝试。

细数大江南北,包括北京有着无数医改模式。各地都在探索如何实现医改目标。在我看来,最有成效的案例就是安徽。安徽是欠发达地区,6800万人口大省,人均财政收入倒数,相当于欧洲大国。当年李克强总理推进基本医疗时,安徽就说到底要补多少钱,调研发现,基层医疗卫生机构不是15%加成的问题,可能是70%的问题。也就是说,基层医疗卫生机构基本是靠药在养,政府补贴15%完全解决不了问题。

基于此,安徽重新设计了一个综合的方案。通过政府办医的机制,人事制度、分配制度、政府投入制度以及药品的招标采购制度革新,成为第一波探索中国式的医改道路标杆。中国制度的灵活性在于,顶层做了方案,地方上探索,很快中央就会发现。从2011年开始,整个中国基层医改都是按安徽模式在推进。但是,没有一个国家医改是从药改拉开大幕。

可以说医改在2009年到2012年的基层改革是非常有成效的。但是,目前医改确实问题太多。医改主要是在农村、乡镇、社区这一级。农村的量太小,基层医疗服务占总量不到20%,加上环境不配套,整个社会大环境在创收趋利。把基层小芝麻洗白了,西瓜还在那里。县级以上的医院没有改革,西瓜还在吃膨胀剂拼命长。客观的说,目前医改对大多数人获益甚小。

这五年的医改更多像是在为未来改革探路。它是改革的先行者,不过下一步医改要想深化,有待于全面综合的改革。单兵突进医改是困难的。

这些年来,医改的显著标志是政府投入上升。今年4月,卫计委发言人称,医改以来政府投入三万亿的财政。不禁要问,钱花到哪里了?好像大家都没感觉,看病也没有便宜。实际上,政府的投入主要在医保上,在公共卫生领域,主要面向的是基层,乡镇和社区。县级以上并没有大幅度投入。

在中国,公立医院是医疗服务提供的主体。80%的医疗服务是由公立医院提供,而公立医院医疗改革却是滞后的。公立医院的院长都很烦恼,“只见楼梯响,永远不见人下来”。所以,如果公立医院不改革,改革效果必定要大打折扣。

目前,公立医院改革滞后,利益链不仅没有打破,而且在大量财政投入的情况刺激下,越来越茁壮成长。有意思的是,药价快速上升,药企的日子就非常好过,流通领域也挣了很多。特别是股市一片低迷时,如果买了与医药相关的股票,基本上是赚的。

新医改以来,医院药品费用是20%上涨幅度。而且,县级医院成为药企主攻的阵地,频频爆发医药腐败案,以葛兰素史克为代表。我的亲身体会是,鼻子不舒服去北大校医院,只想要点外用药,但医生居然开出两种抗生素,加上口服液,说你必须吃抗生素,最后一大堆药要了近三百元。我的医保是报销80%,算是好的,如果是一个农民工怎么承受。普通的病,一个人要花掉大部分工资,真的是越来越贵。

北大校医院为什么越来越贵?它也是要挣钱的。实际上,这些年医改某种程度上刺激了医院挣钱动机,致使医疗费用越来越贵。从医改定量分析看,政府投入增加应该置换出百姓的费用,但只在乡镇和社区一层成立。因为这一级制度改革了,重新建立了公益性的制度。但在县级以上医院,我们没有看到投入的增加。

公立医院的改革为何迟迟不落实,原因在于要改的是制度。制度怎么改?没人说得清楚。天天喊公立医院改改改,但新的制度没有建立,谁走新路谁就先牺牲。公立医院现在不可能说不赚钱了,不开药不检查了,它们还得靠这些挣钱。所以,改革不光是医改。火车已经离开火车站了,新路还没有,老路继续往前延伸,大家就惯性地走向老路。当下出台的各种方案看似很好,实际是碎片化的。单个碎片化的政策都解决不了现有难题。

而医患关系紧张,是信任机制被趋利动机完全打破。尽管现代医学发达,美国医疗学会前会长曼德尔森就认为,西医是一场百年骗局。所以,西医的争议到现在还存在,到底对于什么是医学。在复杂的领域,简单的办法不是那么容易解决问题的。

国际上,越来越多的国家走向公立医院。完全的市场经济国家,为什么办国家医疗服务体系,是因为人类长期的历史进程中,对不同的制度比较后的优选。两害取其轻,公立医院是相对更有效的体系。所以,要建公立医院为主体的制度,而不是单项政策。

医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分,而且医疗卫生领域最凸显国家治理能力。李克强总理说要用中国式的办法解决医改世界难题。什么是中国式的解决办法?我认为,单纯地投医保,在原有体系上建设是没有效果的。医改需要顶层设计,就是要明确中国的医疗卫生制度到底是什么模式。该做的不只是微观体系,还有宏观治理。所以,医改可以说是制度的建立,制度是纲,刚举才能目张,其他政策都是目,没有这个纲,其他目都起不来。

在我看来,中国未来的医疗卫生模式必须是由一个部门统一管理。医保筹资模式可以不一样,但最终一定要统一起来,服务体系也是如此。

当然,这个时代的中国人应该感到骄傲,因为我们身处大时代,经济发展好了。但是,最大的挑战是整个国家制度和模式的安排,而不仅仅是医疗卫生领域的问题。中国梦最可以落到实处的是健康梦。要嵌入整个国家未来的发展,综合改革最终落实到的是每个人的健康。

作者:李玲 北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授,世界银行中国医疗卫生改革专家顾问,中国卫生部政策与管理研究专家委员

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周其仁谈宿迁医改


来源:凤凰财知道

宿迁医改始于六年之前。署名“北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组”的《江苏省宿迁地区医改调查报告》(以下简称《报告》),终于公开摘要发表在6月22日、23日的中青报上。

编者按:近日,“明星”官员被查,而在他主政宿迁时的备受争议的医疗改革又被公众讨论起来,“卖光公立医院”的宿迁模式在当时饱受争议,支持派和反对派激辩不休。因此,我们重刊著名经济学教授周其仁九年前发表于《经济观察报》上的这组文章,是非功过,历史评说。周教授曾忧虑“因财政穷逼出来的宿迁医改,是不是等到财政富起来之后,就还要改回去”,正等待重新考察。

宿迁医改始于六年之前。当时的消息很夸张:一个500多万人口的地区把所有公立医院全部卖光了。无独有偶,“卖光”的事情在地方国有小企业改革中也出现过。那是1993年,山东诸城272家地方国企悉数卖给了职工和经营者。一时间,“诸城模式”吵得凶,主政的官员陈光甚至因此得名“陈卖光”!据说后来由时任国务院副总理的朱鎔基亲自率队考察,事情才平息下来。

经验说,凡被高度简化的“模式”,必省略了大量可以帮助公众理解事件本质的关键细节。诸城如此,宿迁也不例外。去年夏天,一个偶然的机会遇见宿迁地区主政人仇和。我看机缘巧合,请教为什么要卖医院?仇和说宿迁实在穷,财政投给医疗的钱杯水薪,一点也不管用。我又问卖医院的收入干什么用了?他说全部用于防疫和公共卫生。是了,事情总有个前因后果。堂堂一个大地区的头头,不管不顾非卖医院不可,总有什么道理吧?至于他说的实还是不实,各方调查验证就是了。

与仇和交谈时,医改方针正成为全国性的热门话题。先是国务院发展研究中心的一个课题组提出报告,称“我国医疗的市场化改革已经失败”。接着,卫生部高官连续发表谈话,宣布医疗改革将以“政府主导”为基本方针。一唱一和之间,老百姓和社会舆论对医疗服务现状的不满和抱怨似乎一下子就有了“出口”——“市场化改革”才是“看病难、看病贵”的罪魁祸首,幸亏有关部门正在拨乱反正,重建“政府主导”医疗模式在即,可望救万民于水火。

如此大气候之下,宿迁医改面临的压力可想而知。也是一个不断重复出现的现象:行为权界定不清楚的地方,“话语权”必有惊人强大的威力。不管全国范围的“市场化医改”是否真有其事,给2003年就卖光全部公立医院的宿迁加戴一顶“市场化”帽子,看来是再容易不过的事情了。讲起来,我对上面“说法”一变、底下犹如泰山压顶的事情也算略知一二,可是爱莫能助,惟愿仇书记吉人自有天相吧。

不料过了还不到8个月,舆论就出现转机。3月27日,中国青年报发表了记者黄勇撰写的长篇报道“江苏宿迁首次回应卖光式医改”。这份当年发表过“话说陈光”和“再说陈光”——为诸城国企改制讲了公道话——的报纸,系统报道了宿迁医改以来大量鲜为人知的实情:

——“全市135所乡镇以上公立医疗机构,有134所完成了产权置换,…实行民有民营。拍卖所得的近4亿元的资金,进到了宿迁市医疗卫生事业发展的基金专户上”。

——“在医疗领域,政府当裁判、教练和导演,不当运动员和演员,各类医院由政府主办变为政府扶持,社会多元化兴办”;“政府全额出资办公共卫生,”“在全市100多个乡镇分别设立乡镇防保所和乡镇医院,防保所履行公共卫生职能,由政府主办”;

——“绝大多数医院选择了营利(医院)性质”,但是在宿迁医改的发源地沭阳,也出现私人股份制的“非盈利医院”,并打出“公益牌”如“挂号免费”、“绿色通道”等政策,甚至引发了该县医疗市场的“公益竞争”;

——“改制后,..有效解决了公立医院的一个‘顽疾’———红包和回扣”;

——“医改5年来,当地的医疗保险、特别是农村公开医疗统筹从无到有,目前已覆盖全部农村人口的90%以上,人均年标准为50元,全国领先”;

——“2002年沭阳县人民医院是44.45元;改制后至今降到了39.23元;平均住院日从11.5天下降到8.6天,但医院的收入,已经从2002年的4830万元,迅速攀升到8140万元,光是一个骨科的进账,就从180万元增长到720万元”;

报道在结尾的地方说,“记者目前能看到的只是,过去公立医院沉积的许多弊端,的确在这场‘私有化’的进程中得到明显根治”。这当然不是断言宿迁医改已经大功告成。相反, “无论是宿迁方面或者是相关专家、官员,还没人敢断言宿迁医改真的就能彻底根治中国普遍存在的看病难看病贵问题”。“正如宿迁卫生界一位人士所说,‘还需要相当长时间的摸索’”。

三天之后,权威的《新华网》就发表了对上诉长篇报道的署名评论。意见当然还是不一致。不过,意味深长地被排列在前的肯定性意见,开门见山就说“原来几年前我们对宿迁医改的了解是十分片面的,因为我们一直斥为‘卖光式’、完全市场化的宿迁医改根本不是‘宿迁模式’的全部,仅仅是其中的一部分而已。他们对全市135所乡镇以上公立医疗机构中的134所进行产权置换,实行民有民营的同时,还实行了以‘四分原则’为主要内容的配套改革,即管办分开、医卫分离、医防分设和医药分家。而正是这‘四分原则’才使政府找准了管理角色的定位,找对了医疗卫生事业发展的方向。”

屈指算来,中央权威媒体发表高度肯定性的报道评论,离卫生部访宿迁官员对当地卫生局长放出的那句重话——“你还是不是一个卫生局长?”(见2003年10月23日《南方周末》,“卫生部调查宿迁激进医改”)——满打满算还不到三年。舆情转得那样快,好事来得那样急,可不敢说是福还是祸。也是经验说的,推进复杂改革的上佳状况并不是在“好得很”的呼声中高歌猛进,而是在允许探索、不能一棍子打死的前提下,批评、指责、质疑不断,逼得改革的为政者更谨慎、更周全。反正不管叫什么改革,事关民生的事情,总要经得起历史检验才最后算数。

所以4月份听说有一批经济学家要到宿迁调查,我就不免心存期待。该项调查的负责人李玲教授,是同事,是我当下供职机构的副主任,也是颇谈得来的一位好朋友的太太。略知近年医改风云的都知道,李玲教授还是主张“政府主导”医疗模式的领军人物。究竟是她影响了卫生部官员,还是卫生部官员影响了她,抑或他们互相影响,英雄所见略同,我就未加考证了。不过这并不重要。我以为重要的是,宿迁医改实践摆明不符合李玲的政策主张,以专业知识为背景来挑宿迁医改的毛病,也许别有见地;要是宿迁医改的实践者能够从善如流,从中吸取、转化出建设性的意见,把事情办得更好,岂不是皆大欢喜?

署名“北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组”的《江苏省宿迁地区医改调查报告》(以下简称《报告》),终于公开摘要发表在6月22日、23日的中青报上。因为不知道摘录的准则,我想还是读到了原版的全文才算。后来李玲教授的网页刊载了《报告》全文,赶快下载拜读。好在是熟悉的同事,客气话可以全免,不妨单刀直入写下我对这份报告的读后感,一共也就是四个字——大失所望

不妨先说明一点,我并不同意有的批评意见,认为《报告》的问题在于作者带了太过明显的先入之见。李玲教授主张政府主导,大家都知道。要是到宿迁几天就变成一个“市场主导”论者,也太不真实可信了。另外,将心比心,谁又敢说完全没有先入之见?拿我自己为例,还不是从听说宿迁医改的第一瞬间起,顿时就觉得胸中出了一口闷气——说医疗卫生非公立医院注定不行,现在有一个500万人口规模的全盘民有民营医院的实验,看看到底行不行?你看,我还没有直接观察过宿迁医改,竟然就有这等念头,不是先入之见又是什么?

我认为先入之见并不一定妨碍从事科学研究。关键在于,是不是把常人难以避免的先入之见——不管从何而来的——始终放在“有待验证的”地位来处理。我拜服的研究高手,不是没有先入之见,而是清楚地知道先入之见难免,而越是自己偏爱的先入之见,越要反复敲打、施以最严格的验证。从这点出发,我对《报告》最大的意见,是他们可能对自己“只有政府主导才能解决医疗卫生问题”的先入之见偏爱至深,而验证工作的规格却过于大意和马虎了。欲知详情如何,听下周分解吧。

上周谈到,拜读了《江苏省宿迁地区医改调查报告》(以下简称《报告》)之后,失望之情油然而生。为什么呢?开门见山第一点,作为一份调研报告,经作者亲自考察的事实性材料怎么可以如此之少?翻阅一下,《报告》引用的反映地区普遍状况的数据,几乎全部是已发表的报道。不是说不可以利用二手资料,但既然是“近十位卫生经济学者和学生”的专项调研,总该对不同来源的各种“数据”做一点梳理、审核、订正、补充和规范性说明吧?可惜没有。有的地方,干脆连出处也懒得交代。

因为《报告》涉及的主题——宿迁医改究竟效果如何?——读者总想知道这个地区家庭水平的医疗开支、占消费总支出的比例以及在医改前后的变化。可惜没有。搞不成全地区的,有个小样本也好,再不然就算只拿到几类住户的医疗开支数列,总也聊胜于无?可是,翻来翻去,连一户资料也没有看到。

能够读到的第一手资料,却是这样的:“根据我们的调研,宿迁的医生的平均工资由原来的2000元上升到3000至4000元”——这是在多大范围、以什么调查方法得到、反映哪一个时间段的“医生平均工资”?为什么平均数竟然是上下差了1000元的区间值?再有,凡“投资”、“回报”和“回报年限”这类专门性很强的指标,《报告》皆以“据(某某院长)说”为凭,把这类“数据”拿出来说事,作得了准吗?写经济散文也不敢这样下笔,何况叫调研报告。

故事——也叫“案例”——讲得好也行。可惜也不容易读到一个比较完整的故事。别的不提,《报告》指名道姓的宿迁医疗机构共7个,但以“某医院”或“一些医院”、“不少社区医院”等代称出现的,则多达20多处!经济学者就可以不管记叙文的基本要求?如果事件太敏感,怕有什么不良社会反应,那又何必公开发表?更何况,文中居然还有如下表达——“这是我们在宿迁某医院就诊的时候亲眼所见(该医院是当地最好的医院之一)”——或明或暗之间,似乎立志要考验读者的破案能耐。

从《报告》的立场出发,处理肯定宿迁医改的论据,马虎一点也就罢了。可是,否定性、批评性意见的根据,怎么也可以如此随随便便的?譬如,说宿迁医改的基本思路是“全面市场化”(《报告》中另外的用语是“私有化”),究竟凭什么?上文所引中青报3月23日发表的长篇报道清清楚楚地交代,宿迁医改的基本思路是政府仅仅不再直接主办那些图有其名的“公立医院”,但仍然集中于医疗监管、公共卫生和医疗保险体系的建设。这样的改革思路,可以不同意,也可以批评,但是为什么非要冠之以“全面市场化/私有化”这样一顶政治上显然不正确的大帽子呢?

说宿迁“已经很明显出现了‘医疗装备竞赛’的趋势”,这是什么意思?不错,《报告》罗列“各家医院都努力扩大规模,纷纷上马高精尖的设备。规模稍微大一点医院就努力配备彩超、CT、核磁共振等,甚至一些一级医院也都购置了CT, 而电子胃镜、全自动生化仪等各种医疗设备在一级医院都是常见设备”。问题是,这些现象与宿迁医改究竟是什么关系?在那些没有发生类似宿迁医改的地方,或者在《报告》倾心的“政府主导模式”下,难道就没有“医疗装备竞赛”的现象?

讲起来很有趣。当“近十名卫生经济学者和学生作为患者去(宿迁)各医院就诊”时,发现“看头疼或腿疼,几乎所有医院都要求做CT”,说胃痛呢?“大多数医生都说要做胃镜”。于是,《报告》就咬定宿迁出现了“医疗装备竞赛”和“医生诱导病人多做检查和手术”。设身处地想一想,如果我是宿迁一个医生,面对一批从未谋面、所以也没有任何健康和病史记录的“患者”上门看头痛、腿痛和肚子痛,我怎么应对?是凭患者们的自述就开方子?还是搭脉、看舌苔?或者干脆奋笔疾书5个大字——“死病无药医”?!说得很轻巧——“宿迁这样的贫困地区,最缺乏的并不是高新技术设备,而是大量低成本、有效的服务”——人家真拿低成本来应付你,回来写报告又该如何措词是好?

还有什么“乡医进城,村医进乡,削弱了农村基层医疗队伍力量”。这笔帐,怎么也算得到宿迁医改的头上?是不是不闹医改,宿迁农村的基层医疗队伍就很强?那里的医生连同其他医疗资源就没有、也不可能向城镇流动和集中?不谈梦中理想,究竟有哪一种现实体制真正做得到“城医下乡、乡医下村”?就是上世纪60年代毛主席他老人家对“城市老爷卫生部”大发脾气,把城里的医生统统哄到农村之后,人们看到的也是生产队的(赤脚)医生最差,大队的其次,好的医生一定在省城、北京和上海。要宿迁医改对医疗资源的城市化趋势负责,公允吗?

读来最薄弱的部分,当属《报告》的调查结论——“目前宿迁市‘看病贵’的问题没有得到解决,老百姓的医疗负担反而加重”。判决下得如此斩钉截铁,不免令人欣赏。可是查问根据,还是空空如也。请看,《报告》一方面承认宿迁医改之后,“挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降”;另一方面,又引用报载材料指证“许多医院的收入大幅度上升”。把这两个现象合并到一起,《报告》就断定,既然医院的收入来自患者的开支,那当然就可以说老百姓在宿迁医改后的“医疗负担反而加重”了。

且慢。价格变化了,医疗需求的量有没有变化?要是价格降低,引起需求量增加,那是不是意味着消费者获得的医疗服务增加了?如果医疗需求的量增加了,医疗服务的质也改善了(或者至少没有下降),那么我们是不是应该说,价格下降带来的医疗服务需求量的上升,代表了消费方获得了更多的医疗效用。反过来,只有当价格下降,医疗需求量没有增加、或者医疗服务的质变劣,患者花费了更多的钱财但买不到相当于原来的医疗服务,我们才可以说医改损害了患者的福利。

可是《报告》未做任何经验性验证,就贸然宣布,“宿迁地处苏北,相对封闭,人口规模相对稳定,外来就诊人数不是很多,医疗需求(应该是“医疗需求量”——周注)不可能如此持续大规模地增加”。哪来的“不可能”?——价格下降以后,原先宁忍病痛也不求医的那部分患者,是不是开始去医院看病?医疗机构增多并引发服务竞争的增强之后,原来被“看病难”抑制的那部分医疗需求,有没有得到释放?过去跑到宿迁以外地方看病的,现在是不是“回流”了一部分?诸如此类,既然到了现场,机会难得,下手调查查证呀!

可惜没有。笼统地问人家看病贵不贵,那还需要跑那么老远去问?贵、贵、贵,永远贵!要掏钱的事,没有说便宜的。真正要回答的问题是:当地患者为了获得同等数量质量的医疗服务,是不是因为宿迁医改而变得更贵了?《报告》回避这样含义清楚的问题,只是笼统地说,“一些当地居民...对看病的总体感觉还是贵”!证据是,“在走访一家医院的时候,我们询问一位农村老年患者,老人朴实的回答让我们深受震撼:‘在医院钱就像纸一样!’”老汉讲得不错,自从金本位结束之后,全世界的钱都是纸的。但是,这不是医改要解决的问题。欲评价宿迁医改,至少要比较医改前后,钱在那里是不是变得更像纸了。我深感震撼的是,《报告》居然用如此文不对题的“证据”来回避真正的问题。

最离奇的是,《报告》白纸黑字记录了当地卫生局关于医改后医院收入增加的解释,却好像完全听不懂人家的意思。请看,“宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三个方面:(1)医疗服务项目的增加,医院的收入也就增加。(2)病人结构调整,医改后有些大病也能治了,手术也能做了,而治大病的回报率比治小病高,手术的回报率比门诊高。(3)病人总量的增加,门诊人次、住院病人都增加了,因为一些外流病人被吸引回来了。”人家分明在说宿迁医改之后,当地提供了更多的医疗服务,满足了更多的医疗需求。可是《报告》却说,“这些都验证了我们调研和分析的结果,现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入”——这不能不再次令我这样的读者深感震撼。

看起来,《报告》对“政府主导的医疗模式”的偏爱,以及对所谓“全盘市场化的宿迁医改”的厌恶,均达到了根本不认为还需要接受任何经验检验的程度。因此,我认为《报告》对宿迁医改否定性的评价,并没有以可靠的、合格的验证为基础。这份结论先行的《报告》既已公开发表,我们就有理由要求作者提供进一步的调查、研究、分析和说明。

本文作者2006年发在经济观察报

一年后周其仁亲自去宿迁考察,并发文《宿迁医改的普遍意义》

仿佛出人意外,在全国率先打破医疗卫生“管办不分”体制的,居然是江苏北部的一个落后地区——宿迁。完全不出所料,触动深层制度矛盾的宿迁医改,引发了潮水般的抨击、留难、负面评论和置疑。但是,毕竟发生在早就经历过改革风雨的21世纪开局之时的中国,毕竟上上下下不少人懂得实践的价值,也容得下从实际出发的宿迁医改的探索和尝试。结果很圆满:做得通的事情,最终一定说得通。本文要说的,是宿迁医改的普遍意义。

宿迁医改首先是特殊的。7月底,北大几位同学到宿迁调查,邀我同行。我们访问交谈的,从村医、乡镇卫生院和医院的院长和医生、市县卫生局局长、城市各类医院的院长和医生,到宿迁市委、市政府的领导人,总共有几十人,中心话题是医改。回来翻看访谈记录,所有这些宿迁医改的当事人,热衷于告诉我们的,都是宿迁的实际情况、以及针对当地实际情况而选择的宿迁医改方略。

最特殊的实际情况,是人口多、财政穷。宿迁1996年建市,500万人口。但到1999年,全市本级财政收入只有5.9亿,加上中央和省的转移支付,财政总收入不过10亿,但财政总支出却达14亿。何以有如此之大的缺口?原因很多,不过首推“财政供养人口”太多——1999年全市有整整11万之众!这里所谓“财政供养人口”,就是法定靠财政开支维生的人口,俗称“吃财政饭的”是也。其中,主要是公办教师、官员以及公营事业单位的职工。

也是如假保换的规律:经济越落后的地方,人们吃财政饭的动机就越强烈。访问期间,同学找来一份沭阳县(宿迁市人口最多的一个县)的资料,但见密密麻麻记载着263个县级事业单位,共涉及编制好几千名!还有超编的呢,再加上县级几大班子编内和超编的公务员,加上乡镇一级编内和超编的公务员、事业单位职工和离退休干部,全部“财政供养人口”的数量,实在惊人地庞大。

结果,政府包办的事务受双重拖累而无法办好。其一,政府陷于“吃饭财政”的困境,除了供养财政供养人口以外,拿不出多少财力来办事;其二,盘踞在各路要津的“公家人”,财政饭吃不够就转向“吃市场”——凭行政垄断的权力搞形形色色的“创收”名堂——不但提供不了产业和事业发展需要的服务,反而徒然增加制度运行的成本,损害整体经济利益。如此“生之者寡,食之者众”,怎样谈得到发展经济和各项社会事业?

知易行难。此种“越穷越吃、越吃越穷”的局面,即便认识到了也很难解决。关键是既得利益实在没有出路,于是也实在没有退路,惟有把财政饭吃到底。横竖经济再落后,也不能无政府吧。什么“小政府、大市场”,一张白纸怎么画都无伤大雅,但对于已经进入了财政供养人口队列的人来说,“改革”岂不就意味着夺他们的饭碗?

这就是宿迁医改的背景:财政穷、吃财政饭的人多,所以那些一向由政府包办的事务,包括教育和卫生医疗,就变成了本系列评论说的“包而不办”——政府办不好,也不动员社会力量来办。不过,这种令人尴尬的局面可不是宿迁的特产。差不多所有经济落后的地方,都有类似现象,都有类似的问题。

宿迁真正特殊的地方,在于率先形成了改革包而不办体制的氛围、共识、决心和行动纲领。当然是妙不可言的“合成”过程,诸多因素都发挥了不可或缺的作用。不过,我还是把宿迁市主政者的见识、认知、决心和执政能力,放到了解释之所以发生宿迁医改种种原因的首位。不奇怪,出身于政府包办一切的计划体制的国家,就连“市场化取向”的改革,也只有在政府主导下才可能发生。

一年前我在本报发表“也谈宿迁医改(上、下)”(见本报2006年7月17日36版、7月24日44版),向读者介绍时任宿迁市委书记仇和,在笔下毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物的拜服。此次到宿迁实地访问,差不多见人就问对仇和的评价,连清晨马路上的“摩的”司机也不曾放过。听到的反应令人高兴:没有仇和领着大刀阔斧的改革,宿迁不会有今天的面貌。其他故事按下不表,单说宿迁医改就发轫于沭阳,而沭阳改革医疗卫生体制的第一推手,就是当时的县委书记仇和。

仇和与他那个推进改革的班子,并不是一群鲁莽的改革家。他们无意为改而改,而是要实实在在解决宿迁面临的难题。不消说,他们深知惊人庞大的财政供养过多人口的机制,既是宿迁发展的制约条件,也是宿迁改革的制约条件。不改革这一点,宿迁发展不起来;贸然发动全面进攻,“破坏了稳定”就什么也不要谈了。

宿迁的办法,是庖丁解牛,即对大而无当的政府职能进行分解,区别哪些非由政府承担不可,哪些可以也应该由民间、企业、非政府主体来承担。具体到医卫,就是把办医者和管医者分开,把医疗服务与公共卫生服务分开,把医疗服务机构与卫生防保机构分设。这也就是著名的宿迁医改的“三分”准则:“管办分离,医卫分策、医防分设”。

为什么“分”字当头?仔细体会,与非常有限的政府财力有关,更与宿迁主政者急切地要改变当地医疗服务落后的状态有关。说得“理论”一点,这是理性——在约束条件下求大——的改革行为。通俗一点的表达,就是要把仅有的一点钢用在刀刃上。就是说,精心区分轻重缓急的宿迁医改,“穷”的约束是必要条件,急于“变”才是充分条件。

横竖就这一点财力,用到哪里才能最显著、最持久地改善医卫落后面貌?宿迁的答案是政府集中医卫的行业管理,开放有监管的医疗服务市场,同时集中财力,一手提供公共卫生服务,建立覆盖到乡村基层的卫生防保体系,一手组织多种形式的医疗保障,包括向需方——首先是低收入人群——提供医疗补贴。抱病向我们介绍情况的市卫生局葛志健局长说得清楚,宿迁医改是相当完整的一套,哪里只是“卖医院”而已?

是呀,总要问个青红皂白吧。听得一个“卖”字就情绪失控,非要横加讨伐,岂不是师出无名?我们此行的调查报告,同学们自然会写。这里不过记下简要的六点,为这个一度搅动全国医改的案例录以备考。

第一,宿迁市卖掉公立医院的缘由,既为政府集中有限财力办公共卫生,也为行政当局“不当运动员而当裁判”。

第二,即使在宿迁这样的落后地区,政策对头,可动员的社会办医力量就非常可观,这不但表现在原公立医院整体以远高于账面净资产的价格转让,表现在转制后的医院普遍增加了投资和设备扩充,而且也表现在新设医院和医疗服务机构的显著增加。整合起来,2006年全市医疗卫生资产20.4亿元,是改革前2000年初的4.12倍,其中非政府机构的资产13.71亿,占67%。

第三,开放准入的竞争环境,加上必要的“裁判”监管,医院服务的品质和技术水平得以提升,服务项目得以增加,费用得到控制,综合表现就是区内医疗服务的需求量上升,原先外出的医疗需求回流。

第四,政府盘活医院资产的财务收入,悉数进入专项基金,全部用于公共卫生的开支。今天,宿迁市的卫生防保资产,已从1999年的4100万元,增加到5.97亿元,新建、扩建了五大中心,显著增强了公共卫生的基础设施。

第五,在全部乡镇分设卫生院和医院,前者是政府投资、用财政预算保障运转的公共卫生服务机构,并通过政府购买服务的路径,将公共卫生服务网络延伸到村庄;后者是承担一般医疗服务的民营机构。

第六,政府增加了用于医疗保障的开支,特别是完成了90%农村的新农村合作医疗覆盖,并适当提高城镇职工医保的水平和覆盖范围。

区区在下被某些人划为“市场原教旨主义”久矣。可是很奇怪,此次实地看宿迁医改,我的重点不在“放出来的医疗服务市场”,而在政府坚守的公共卫生领域。我认为,宿迁医改真正办得好的地方,是把政府很有限的财力和管理精力,集中到公共卫生这个民间力量、市场机制难以发挥作用的地方。当然,为了做到这一点,宿迁政府必须从“办医院”的立场后撤。一鸡死,一鸡鸣,卫生局长不再当“自己的”医院的总院长时,才可能担当公共卫生服务的提供者和组织者,以及医疗服务市场的公正管理者。

因财政穷逼出来的宿迁医改,是不是等到财政富起来之后,就还要改回去?这等于问,宿迁医改有没有对全国医改的普遍意义。我们见过的市委书记、卫生局长、院长和其他宿迁人士,对这个问题都没有肯定的回答。他们仿佛对过答案,一律说宿迁医改不过是从宿迁实际情况出发的选择,是地方的特殊,不代表全国的一般。在这一点上,我有不同意见。理由嘛,请感兴趣的读者先想,我们下期交换意见。(本文2007年载于《经济观察报》)

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  • laoxiang:  敢于为下台的贪官辩护,还是需要勇气的。
    2015-05-26 22:53

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政府主导才是问题所在

  医疗卫生服务的资源动员能力,与体制息息相关。道理简单,人们要动员资源来增加供给、满足需要,非经过一套具体的体制不可。那么,究竟什么样的体制特征,才决定性地影响了我国医卫系统的资源动员能力呢?


  说来不容易相信,现行我国医卫体制的最显著特色,恰恰是某些专家认定可以充当医改中心思路的“政府主导”。请读者看看事实吧。


  根据卫生部的统计,2005年全国82.8%的医院、 95.1%的床位、90.4%的卫生人员(其中包括88%的执业医生)属国有和集体机构,而52.8%的医院、 80.1%床位、77%的卫生人员(包括74.2%的执业医生)直属政府办医疗机构。这样的组织特征,说“政府包办”,不准确,说“民营主导”,更不恰当,说“政府主导”,才恰如其分。


  国有医院也罢,政府办医院也罢,当下我国绝大多数医院的院长任命权,都毫无例外地集中于政府之手。院长以下的人事,或由院长组阁或由“班子”集体决定,实质上都是间接的“政府主导”制,因为纲举目张,院长或班子的“乌纱帽”拿在政府手里,帽子下面人的行为,一定间接受到控制或影响。这样的人事体制,绝对是行政控制,仅仅因为覆盖面没有达到百分之百,叫“政府主导”可也。


  如果医院和其他医疗机构的数目不够,需要新设,一律经由卫生行政当局审批。那不是开餐馆,更不是开鞋店,符合了技术经济规范,到工商部门注册登记就可以了。开医院,非审批不可!“政府办”医院如此,国有集体医院如此,非政府办、非国有集体的医院和其他医疗机构也如此。新设医院要批,新增科室和专业也要批。就此环节而言,“政府主导”都不足以反映实际情况,说“行政包办”还比较靠谱。


  医生和护士差不多都是聘任制。不过,合法行医的资格,要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中,公立医院(包括国有和政府办医院)扩大执医人员的数量,还要受到政府人事编制的严格限制。这就是说,即使技术上合格,没有编制也不行。总之,究竟可以动员多少人力资源合法进入医疗卫生服务,“把门的”是政府,靠的是行政审批机制。


  成百上千种医疗服务、药品和用品的供应价格,在体制上由政府实行价格管制。这是《价格法》规定的,涉及生命、健康和国计民生,没有价格管制怎么可以?我这里加了“在体制上”这个限制词,因为制度是制度,实际是实际,实际能否规避制度,那是一场旷日持久的博弈,需要另外专门讨论。这里只不过确认,在制度上,医药的合法定价机制是政府价格管制。


  行文至此,不得不对王绍光、葛延风(和他的课题组)以及李玲诸君,表达一点佩服之情:他们非把具备以上特征的现行医卫体制,冠以“市场化”、甚至“过度市场化”的帽子不可。可是我等凡人,睁眼一看,医疗服务体制“政府主导”的特征真的随处可见、怎样也挥之不去——“看着是鸭子,听着是鸭子,走起来像鸭子”,为什么不能说这就是一只鸭子呢?


  王绍光教授的论文把政府经费占卫生总费用比例的下降,看作是医疗卫生市场化的根据。我不同意他的“市场化”概念,因为在我看来,离开了“市场准入”,所谓价格机制配置资源根本就无从谈起。但是,王文关注的“卫生总费用中政府经费所占比例的下降”,却是一个重要事实。数据说,1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%,到1996年却下降为17.04%。1997年中共中央和国务院决定提升政府卫生预算的增长幅度,可是随后的几年,政府预算占卫生总费用的比例还是进一步降低,直到2004年才重新达到1997年的17.04%的水平。


  政府出钱比例的减少,加上政府主导医疗卫生服务的体制特征,我们就得到了一幅更加完整的画面。这就是,政府管制医疗服务的权力依旧,但政府的卫生预算比例却下降了不少。这差不多是最糟糕的一种组合:行政管头又管脚,就是不出多少钱!


  年年喊“看病难”,政府多办一点医院行不行?不行,因为预算不够用。多聘一些医生行不行?也不行,因为没有足额的编制和人头费。怪了,财政税收形势连年大好,政府办公条件和官员实际收入水平的提高,举世有目可睹,偏偏就没有很多钱多办医。这样的局面能没有民怨吗?老百姓大有意见,一些人出来打圆场说“都是市场化闹的”——还有一丝一毫实事求是之意吗?


  政府预算不够,总可以高抬贵手扩大民间办医吧。举目四望,中国人解决吃难、穿难、住难、行难、通讯难,哪一样是完全依赖政府预算解决问题的?自己的经验总很可靠:用合适的体制和政策充分动员非政府的市场资源、民间资源、国际资源,许许多多当时想起来要难破了头的问题,都是可以缓解、甚至可以解决的。


  政府主导的医疗体制,在动员非政府资源方面又做得如何呢?调查了一下,法律上没有民间办医的限入或禁入的规定。从政策倾向看,动员社会各种资源办医一再得到政府文件和主管部门的鼓励。可是从结果看,非政府、非公有的医疗机构的绝对数不多,增长率不高,份额很小。这就是说,对民间办医,虽然法律不禁、政策鼓励,但实际结果就是不多。


  其间有一项重要的制度安排值得一提,这就是“非营利性机构”。原来,我国医疗机构的设立,在体制上分为“非营利性”和“营利性”两大类。前者,传承了所有政府公立医院的历史,因为“行医不以营利为目的”,所以政府不抽税;后者,既然行医图利,就和其他工商企业一视同仁,税收伺候。


  问题来了:同样开一家医院,营利性和非营利性并存,你选哪样?看看税则吧——单是营业税、增值税和所得税三项,就要抽走很大的一块。况且,政府医院高举“非营利”而无须纳税,非政府的民营医院如果声明“营利”而大交其税,两者之间怎么可能展开平等竞争呢?统计数字说,2005年全国96%的床位都按非营利机构注册,可营利的医疗机构,法律上允许,实际上寥寥无几。


  可是一旦挂上“非营利”的牌子,要合法分配投资收益的难度就大了。不是不可以做手脚,或者绕来绕去、用其他办法为投资方“曲线”提供回报。不过这样的做法有一个致命的缺点,即交易费用奇高。“曲高和寡”的事情,应者不免很少。加上国民经济其他部门的市场化如火如荼,投资医疗的机会成本日益见高。结果合乎逻辑,实际动员到医疗服务里来的非政府投资与民间经济实力完全不相称。


  其他抑制资源动员的体制因素,涉及行政权力和既得利益再分配的深层次,下次继续探察。

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6 楼    发表于2015-05-26 23:02:51举报|引用
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 周是受过系统的市场经济学训练的学者,李不像。

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7 楼    发表于2015-05-26 23:04:47举报|引用
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 个人感觉他比白岩松的话的影响小多了。不过最近药不再价格管制了。

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8 楼    发表于2015-05-26 23:06:55举报|引用
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李克强主持国务院常务会议:药价放开是趋势

医药 来源:医谷 0评论

最近一段时间,关于药价放开的议题成为业界关注的焦点。据中国政府网消息,国务院总理李克强11月15日主持召开国务院常务会议,部署加快推进价格改革,更大程度让市场定价;提出改革能源、交通、环保等价格形成机制,疏导价格矛盾,稳步放开与居民生活没有直接关系的绝大部分专业服务价格。

会议指出,价格改革牵一发而动全身,是推进市场化改革和政府职能转变的重要内容。缩小政府定价范围,实行公开透明的市场化定价,有利于维护生产者和消费者合法权益,以合理的价格信号促进市场竞争,破除垄断,撬动社会资本投资,以结构性改革的成效推动转方式、惠民生。会议确定,要充分考虑竞争条件和对市场、社会的影响,以逐步有序的方式,改革能源、交通、环保等价格形成机制,疏导价格矛盾,稳步放开与居民生活没有直接关系的绝大部分专业服务价格。要抓紧制定价格改革方案,做到统筹配套,成熟一项、推出一项。同时要完善监管措施,维护良好价格秩序。

会议针对医疗和养老服务行业,决定建设减免土地复垦费、房屋所有权登记费等7项收费

与此同时,与百姓生活息息相关的许多产品和服务价格具备了全部放开的条件。比如药品价格,随着医保制度的完善和药品市场发育的成熟,药价不合理上涨得到有效遏制,制定最高零售限价实际上与药品集中招标采购存在功能重叠,而已经放开价格的药品也未出现明显价格波动,全部放开的条件已越来越成熟。

据接近某部委的行业人士透露,发改委上报给国务院讨论的价格改革,包括医药、能源、交通、环保等。其中药品价格的改革思路基本就是会议透露出来的方向:加快推进药品价格改革,更大程度让市场定价;价格改革是推进市场化改革和政府职能转变的重要内容。

不过药品并不同于一般商品,由于与之有深度相关的医疗服务涉及多个部门,未来药品价格改革的具体方案还有待各方协调细化落实。可参阅医谷发布的《发改委彻底不想管了 药价放开只是游戏规则的一环》一文。

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发改委彻底不想管了 药价放开只是游戏规则的一环

医药 来源:南方周末 0评论
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如果无法同步推进招标采购、医保政策、医疗机构等系列改革,发改委单独放开药价管制,并不能解决现行药价管理积弊。

过去20年间中国药品价格管制政策的主导者国家发改委,正在主动酝酿放权,且力度之大让人瞠目。2014年10月30日,微信公号“赛柏蓝”放出消息称,国家发改委将放开全部药价管制,药品价格有望迎来市场化。

这个据称从10月27日召开的全国物价局局长会议上传出的消息,甚至给出了具体而紧迫的开放时间表:血液制品、专利药等可在2014年年底前放开,医保目录内药品从2015年1月起取消最高零售价,拟改由医保部门会同有关部门制定医保支付标准,实际购销价格由市场竞争形成。

《中国证券报》、《第一财经日报》等多家媒体随即跟进做了报道,称药价管理制度酝酿“破冰”。

南方周末记者向数个省级价格主管部门核实,发改委当日确实召开了上述会议,参加者多是各省发改委主管价格的副主任和具体分管价格的业务处长,征求意见稿也已下发。且发改委准备放开的是一系列价格管制政策,药价只是被写在了第一个。

国家发改委价格司在接到记者的核实电话时,否认曾开过这样一个会议,表示不知道相关的征求意见稿。

“这也正常,说明现在还有不同声音,发改委还不想公开说。”接触过发改委文件的医药行业人士对记者说。

反腐加速放权

2014年8月以来,发改委价格司成为腐败案件重灾区,从原司长曹长庆到新晋司长刘振秋,已有三名工作人员被查,其中至少三人从事过药品价格管理,堪称“塌方式”震动。这再次引发舆论对价格管制的讨论。

在此背景下,发改委计划放开全部药品价格管制的消息一出,便被众多业内人士解读为,反腐压力下的被迫放权之举。

事实上,对现行“药品最高零售限价”进行改革,早已写在发改委的日程表上。2013年以来,发改委价格司相关在职及退休官员就曾多次在公共场合提及药价管制改革的思路,进行舆论压力测试。

“当时我们敢说,是因为司里已经有了统一认识。”国家发改委价格监督检查司原司长李镭告诉南方周末记者,他曾在2013年11月召开的第24届中国医药产业发展高峰论坛上,就药价改革做了专门发言。

就最新的消息,南方周末记者向李镭求证,李以没有参加最新会议婉拒,但仍表示从目前会议透露的改革思路看,和此前已有不同。

发改委此前已形成的改革思路,在一些价格司官员的公开演讲中已有透露。比如,正在接受调查的原国家发改委价格司副巡视员郭剑英,曾透露未来药品价格改革的核心就是适应全民医保体系,将现行政府控制最高零售限价的做法,逐步向以政府管理支付价格为核心的方式转变。

所谓“支付价格”,和目前新版本的“医保支付标准”,核心所指大同小异,微妙之处在于,若用“支付价格”,则法律(价格法)授权在国家发改委,而用“支付标准”,于情于理都应该谁埋单谁定标准,最大的埋单方是人力资源与社会保障部。

换句话说,此前的改革方案,发改委仍想继续承担“支付价格”的制定之责,且在放开步骤上更推崇“小步慢走”,例如,今年5月份已发文放开低价药最高零售价管控。

腐败案爆发后,“发改委彻底不想管了”,中国医药企业管理协会副会长牛正乾对南方周末记者称,此前发改委的主管领导还有一些顾虑,“现在腐败案一出,加快了发改委放权的速度”。

据知情人士透露,发改委单方面下发的征求意见稿有这样的表述:新的医保支付标准,由医保部门牵头制定。

“这个改革方向与十八届三中全会的精神是一致的,既可以发挥市场作用,又可以减少腐败,发改委肯定是愿意的。”李镭认为这是发改委放权的动力。

发改委独台唱戏

尽管发改委已属意放权,并将球踢给了人社部,对方却一直没有接球。

在各种公开场合,都难觅人力资源社会保障部(下简称人社部)的相关言论,对于南方周末记者的采访请求,也以“目前时机不方便谈”婉拒。

承担制定“医保支付标准”之责,本属扩权之举,对于人社部当下的沉默,牛正乾分析,定价权牵涉利益巨大,社会舆论关注也很多,“人社部担心拿不下来,也没有压力去要”。

虽然医保支付价格的管控方式更有利于医保控费,但官办医保经费的管理机构,控费压力和动力均不足,“如果是人力资源和社会保障有限公司,它肯定马上就接过来了,因为要省钱”。

从一般规律看,如此影响广泛的政策出台,需先在牵头部委(发改委)内部达成一致,得到主管领导认可,再在相关部委(人社部、卫计委)中协调一致,最终报国务院审批实施。

目前看,“药价管控全部放开”的改革,还处于第一阶段,虽然流出的“发改委放权方案”给出了明确的时间表,但招商证券医药行业研究员李姗姗认为,“未必能够执行。人社部是否接球,目前还是个问题,更谈不上具体方案的出台”。

在传球方和接球方之外,另一个影响药价的裁判员——卫计委,也未必是发改委改革倡议的啦啦队。

在这个博弈游戏中,卫计委管控着药品价格链条上的另一个重要环节——药品招标。山东大学卫生管理政策研究中心研究员左根永认为,“对药价影响最厉害的是卫计委,不是发改委”。

药厂生产出药品后,要想进入医院销售,需要翻过“三座大山”。首先是发改委的最高零售限价,然后要进入社保部门控制的国家和地方的医保目录(其以两成的品种数,创造了八成以上的销售额),最后还要进入省级招标平台控制的药品招标目录。在我国的绝大多数省区,药品的招标采购在卫计委主导下进行。

根据2010年卫生部64号文(《医疗机构药品集中采购工作规范》),由招标形成的招标价,是政府明文要求各级医疗机构必须遵守的“进货价”。

然而,在实际运转中,理论上可以通过团购压低药品采购价的招标,却常常招出了比医院自己进药更高的价格,一些药品供应商便开始和医院私下交易:招标价是10块,其实8块就可以给,但政府非要让你按照10块供,只好合同上写10块,再返给医院2块钱,这就是所谓的“二次议价”。

“二次议价”一定程度上反映了市场可以交易的真实价格,但挑战了招标制度的权威,被卫计委屡次发文禁止和严查,“招标给各级卫生主管部门带来了巨大的权力,他们愿意放弃吗?如果发改委放权,由人社部定一个医保支付标准,一个重要问题就是招标还搞不搞?”牛正乾问道。

牛正乾设想,协调的方案可能是,对现有招标制度进行改造,“这就涉及医保支付价格如何形成”。

如果医保支付标准由招标确定,这个招标由谁来主导?如果是人社部主导,或可将目前各省的药品招标采购中心划到人社部,承担起确定支付价格之责,这样招标部门就会希望医院和药厂自主谈价格,谈得越低,就会为其下一年降低医保支付价格提供依据,目前招标制度的一些问题就会得到纠正。

左根永提供的另一种更省力的路径是,通过挂网销售逐渐减小招标的影响力,最终“变通地废除”招标。

如果现行招标制度不变,就依旧不是企业和医疗机构的自主定价,牛正乾认为“对市场的影响很有限”。四川大学华西药学院副教授胡明也认为,在卫计委没有表态之前,发改委的放权“短期内(价格)不会有大的影响”。

亦有专家开始忧心零售价限制取消后,高价药的价格会不会冲破天花板。左根永说,“可能的比较坏的局面是,基本药物没什么影响,高价的药反而限制不住了。”

难啃的系统工程

发改委放开药价,还只是揭开了药价管制的第一张皮。“说是交给市场,但不可能你想卖多少医保就给你报多少,国家承担不了。”招商证券李珊珊表示。

即便人社部不再明哲保身、卫计委积极跟进放权、国务院迅速一锤定音,以医保支付价格为工具进行的药价管控改革真正发挥实效,还是受到一系列制约。

其中一个核心问题是对药品使用拥有绝对话语权的医院和医生。协和医科大学公共卫生学院院长刘远立对南方周末记者说,“医生手中的处方权才是最昂贵的”。在他看来,昂贵的处方权需要“更聪明的监管方式”。

目前,大部分医院依旧执行15%的药品加成销售政策,也就是医院在进价的基础上加成15%卖给患者,卖药收入是医院的重要利润来源,俗称“以药养医”。在这样的制度设计下,医院倾向于进贵药卖贵药,因为药越贵,医院收入越高,医生回扣越多。

将“医保支付价格”与这样的医院现实相对接,可以想见的一个结果是,医院依然更愿意进高价药,手握处方权的医生依然有可能鼓励患者用高价药。医保支付费用倒是不会增加了,但患者的自付比例增加,成本由患者承担。

有没有一种制度安排能调整医院和医生的用药取向?这就需要医保付费方式的同步改革。如果医保部门愿意将医院给患者用低价药的结余,让渡给医院,并同步取消医疗机构15%的药品加成政策,那么医院就有动力使用更低价格的药品。

新的问题又来了,在此种激励机制下,如何防止医院为了多赚钱而给患者使用价低但疗效差的药?患者需要承担的风险依旧不小。

真正能约束医院选择行为的,应该不是价格政策,而是竞争机制,是埋单方(包括社保和患者)的选择,也就是医院如果给患者用差的价低的药,患者有条件不到它这里看病,社保也不会和它签约,而这又有赖于整个系统改革的推进。

新政之效果,恐怕还要等上很长一段时间。一些行业内人士也早已看到了这一点,牛正乾就对南方周末记者称,仅仅取消“最高零售价”的管控,“作用是非常有限的”,需要现有招标采购、医保政策、医疗机构改革的同步推进。

毫无疑问,这是一个难啃的系统工程。

“药价放开只是游戏规则的一环,里面变量太多,单就一个政策无法看到全局。”李姗姗认为,全局就是一个趋势——中国医药行业逐步市场化,制度给创新溢价,给高质量仿制药溢价,优势企业胜出。

不管各方利益如何牵扯,牛正乾认为,从国务院的高度考虑,“如何形成一个有效的药品价格竞争机制”才是改革的根本诉求。

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10 楼    发表于2015-05-26 23:09:21举报|引用
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 “药价放开只是游戏规则的一环,里面变量太多,单就一个政策无法看到全局。”李姗姗认为,全局就是一个趋势——中国医药行业逐步市场化,制度给创新溢价,给高质量仿制药溢价,优势企业胜出。

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11 楼    发表于2015-05-26 23:10:39举报|引用
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 现在看来还是周教授一派的意见说服了李总理。

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港媒:中国放开药品价格 外资药企恐面临降价压力

2015-05-26 17:15:16 来源: 参考消息网(北京)
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参考消息网5月26日报道

港媒称,从2015年6月1日开始,中国多数药品的价格将不再受到政府约束。不过,对于外资制药商来说,降价压力正在上升。

香港《南华早报》网站5月26日报道,自2014年底以来,许多地方政府已经推出了新的招标系统来降低药品采购成本,并推动跨国公司更加直接地与廉价仿制药在价格上展开竞争。

麦肯锡顾问Franck Le Deu称,许多轶事案例显示,降价和中国经济放缓正在冲击那些依赖专利过期老药的外资企业第一季度的销售额。他说:“与预期和历史业绩相比,今年对许多公司而言都将是有挑战性的一年。”

研究公司IMS Health估计,2014年中国的处方药销售额达9250亿元人民币。过去几年里,外资公司的专利过期药物在中国的销售额甚至都稳步上升。 IMS称,美国最大制药商辉瑞去年在中国的销售额成长了13%。

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13 楼    发表于2015-05-26 23:13:14举报|引用
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反腐加速放权

2014年8月以来,发改委价格司成为腐败案件重灾区,从原司长曹长庆到新晋司长刘振秋,已有三名工作人员被查,其中至少三人从事过药品价格管理,堪称“塌方式”震动。这再次引发舆论对价格管制的讨论。

在此背景下,发改委计划放开全部药品价格管制的消息一出,便被众多业内人士解读为,反腐压力下的被迫放权之举。

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周其仁:改革为什么那么难

2014-08-10 23:35

来源:财经杂志作者:周其仁 454次点击:我要评论

改革为什么那么难?原因在于“半拉子改革”。再拿土地问题来说,如果当年直接彻底市场化,那好办多了,因为谁也没有从半拉子市场化当中尝到过甜头。当初只改了一半,再加上甜头这么大,后来再想改另一半时,当然就改不动了。

   在改革的逻辑中,改革永远是两层——底层和上层。现在的问题是,这两个层次往往碰不到一起,在很多情况下,是底层有行动,上层却没有吸纳,造成的结果是,政策看起来挺好,但起不到应有的作用

  中国新一轮经济体制改革箭在弦上,引而待发。

  然而,近年来经济逐步走出高速增长曲线,各种社会矛盾也在逐步增加。“强刺激”与“温调控”均无法摆脱体制和制度因素带来的根本性制约。

  改革的重要性已成共识,蓝图已经绘制,然而方法论仍未明晰,这缺失的一环,正是改革进程中的一大障碍。

  回溯既往,中国30余年来的改革开放带来翻天覆地的变化,但不容回避的是,过往的改革出于种种考虑,难言彻底,遗留问题至今仍在经济生活中如影随形,并且屡屡将已经实施的改革拖回计划之路。

  在如今这个关键节点,各界正在掀起一场关于改革整体思路和方式的讨论。

  《财经》此次遴选的周其仁和范必两位学者,一位是始终身处改革前沿的著名经济学家,一位是深切了解改革实践的新锐领军人物,他们分别就如何防止新的“半拉子改革”,以及如何破除条块分割体制对于改革的禁锢发表见解,在此刊发,以飨读者。

  ——编者

  改革为什么那么难

  “半拉子改革”是中国20年改革中值得玩味的现象。

  1988年宪法修正案,所修订的重要内容之一就是土地的所有权不得买卖、租赁、转让,土地的使用权可以依照法律的规定转让。这一句话打开了中国的土地市场化之门。

  中国只有两种土地,政府手里的国有土地,农民手里的集体土地。宪法所规定的土地使用权可以转让,没有特别强调只针对国有土地。

  为符合宪法的要求,同一年《土地管理法》也得到修订,明确了国有土地和集体土地都可以依照法律的规定流转、转让,但后面它加了一句话,叫具体办法由国务院制定。

  两年后,《城镇国有土地使用权出让和转让暂行条例》(下称《条例》)姗姗出台。至此,城镇国有土地转让有了依据。然而,农村集体土地转让的办法直到今天也没制定出来。一征求意见地方就不同意:不能让集体土地进入市场,否则,征地的难度就大多了。

  这个“肠梗阻”就一下卡到了今天。

  虽然今天大家都批评土地财政,但实际上它是功不可没的。在改革开放的过程中,如果没有土地财政,如果不把地变成钱,我们今天好多东西都是没有的。但是令人遗憾的是当时的改革改了一半,政府的地市场化了,农民的地不行,只能按照老办法,征用以后变成国有土地才进入市场。等于有一个现行法律给政府的空间,这只手去征,另一只手去卖,中间的差价是如此之大,所以带来了一系列的问题。

  在《改革的逻辑》一书中,我问了几个问题:第一,我们这个改革为什么需要改这么长时间?计划经济才实行了多少年,从1953年国民经济恢复以后第一个五年计划,到1978年改革开放启动,期间中国还有大跃进,还有国民经济调整。如果把这些调整抛掉,计划经济在中国也就搞了20年,而中国的改革已经改了35年了。

  改革为什么那么难?原因在于“半拉子改革”。再拿土地问题来说,如果当年直接彻底市场化,那好办多了,因为谁也没有从半拉子市场化当中尝到过甜头。当初只改了一半,再加上甜头这么大,后来再想改另一半时,当然就改不动了。

  可以肯定“半拉子改革”是不行的,哪个口子都可以出大问题。土地改革在上世纪80年代初就已经提出,至今已经30多年了。1987年,土地使用权拍卖第一槌在深圳敲响。半年以后,上海拍出第一宗地。但直到1988年全国人大才修改了法律。有巨大的利益再加上看法,使得集体土地入市问题就搁置下来了。

  在一些人看来,农民土地不能市场化。农民把地和房都卖了,住到哪去?甚至有人担心,土地一旦流转了,农民就会拿着卖地的钱去赌博了。但如果这个逻辑成立的话,那大家都不应该领工资,应该发肥皂、发馒头、发毛巾,以防止人们领了钱乱花。现实之中如果确实有人卖了土地去赌博,是不是要因为这个个案就把大部分不赌钱的人的权利剥夺掉?在我看来,这都不是不让农民土地入市的理由。

  如何打破僵局

  现在有这样一个现象:在全国范围内不能形成统一的政策意见,政治家也下不了决心,于是就有了“试验区”。这些年来,我和我的同事还有同学,去看过不少“试验区”。它之所以存在,是因为在中国,需要完全靠经验去说服人,这是有不少局限性的。如果没有希腊民族的抽象思维能力,几何中很多概念就很难定义出来。比如,直线就是两个点之间最短的线,平行线就是两条永不相交的直线。这样简单的几句话,就可以把世界上各种各样的线都推导出来。但显然,中国人不是这样思考问题的,一定是经验先行的。比如刻舟求剑,读过这个故事的人一辈子忘不了,其实故事中的道理也完全可以用抽象语言表达出来。

  推此及彼,让农村土地进入市场进行流转会有什么结果?我后来到成都去看,到重庆去看,到长沙去看,到嘉兴去看“两分两换”,也包括到深圳去看。看过以后就会知道,中国改革的希望是在地方。有的人面对难题,可能会说,算了,这个事改不了,认命吧。但终会有人不善罢甘休,开始想办法解决。一个办法不行,试另外一个,再不行打擦边球,更厉害一点的在法律的缝隙里找到实践机会。

  像在台资集中的昆山,早年时,10万台湾商人在那里定居,生意很好,但厂房不够用。由于开发区需要国家批用地额度,跟不上需求,商人们就拿着钱同周边的村庄商量:你把土地变成厂房,我就付你租金。眼看着钱送上门来,一个支部书记开始研究法律,发现农民办企业是可以的,还有一条说跟其他方联办企业也是可以的,于是就向国土局打报告说要跟台资联办企业,并跟台商签署房屋租赁合同。后来当地土地紧张了以后,新的土地政策下来,明确了可以建厂房,但需要找出耕地来占补平衡。村里想出了应对的办法,将村里的零散土地复垦,变成耕地,腾出一定的亩数,这样既盘活了土地,又符合政策。

  我访问过一个村支书,是村里的领袖人物,他跟我讲的话我今天还记得。他说钱就在门口,地在我们脚下,怎么就弄不来这钱?

  但是严格按照法律细究起来,这种做法是违规的,集体土地是不能出租的。集体土地只有收归国有后,国家才把它批租出去。

  到2007年,国家批准成都设立改革试验区时,情况就好了一点,政策允许在土地和金融方面先行先试。试验区成立的第二年,就发生了汶川大地震,当时都江堰很多农户的房子垮塌了,这种情况下逼出一个新的政策,中央要求成都用城乡统筹改革的方法做好灾后重建工作。随后,成都出台了灾后农房联建政策。地震虽然让房子塌了,但土地还在,城里人看中这个地方,愿意投资。于是,农村的人出宅基地,城里的人出钱,联合建房,占地面积不能超出宅基地。市政府要求,城里人必须先把农民的房屋建好,才能建自己投资的房。

  成都夏天很热,但都江堰的青城山非常凉快,很多城里人到夏天时就把父母送到山里避暑,但城里人并不喜欢农民的房子,所以有联建的意愿。我们后来帮着计算了一下,农民的宅基地40年使用权转让给城里的投资者,一亩地折合164万元,普通农民过去哪见到过这么多钱?

  最初的尝试成功了,后来就举一反三,当地发现不光可以一对一,还可以一对多、多对一,最多的时候,12户人家一起来联建。案例多了起来,成都还成立乡村规划司,下乡帮助联建者去做规划。

  钱是城市人投资,却不是完全援助,投资者从中也获得了利益。发展到后来,通过这种方式建起了乡村酒店和开发园。对于投资者不愿意去的那些土地,当地人则想了一个办法,把盖在上面的房子拆了,之下的土地复垦成耕地,把原来盖房子的权利抽出来到城里去卖,买到这个权利的人就可以在城市地贵的地方落下去。

  大家都知道,土地、房屋是不动产,但经过这样一设计,它们都变成动产了。所以说,基层真是有办法。

  重庆更厉害,每年两三万亩“地票”卖给城市。城市的好处在于,地票不占用地指标。具体操作是:先把地票腾出来,比如卖价是22万元人民币(6.1812,0.0019,0.03%),其中减去3.7万元整理土地的成本,剩下的部分85%归农民,15%归集体。用地人买到地票后,就有权在城市规划区内落地,如果落在农业土地上要给使用权所有者补偿,之后可以搞建设。

  重庆为什么可以这么做呢,因为它的35个区市县中,偏远地区的农民很穷,大多外出打工,十室九空,房子缺乏维护后变得很破败。地票制度施行后,几万户农民受益。

  在地票制度中,谁都得到了利益,农民、村集体直接从土地获得了收益。而企业也可以使用土地,比如一家民营企业想建个加油站,有个地票市场就有了可能。而政府在当中可以通过征收个税和交易税,把土地增值收益中应该归公的一部分拿回来。

  再看看深圳,虽然已经全部是国有土地,但农民连夜盖楼,他们叫“种楼保地”,这种房屋没有规划,存在消防等隐患。但是政府跟农民谈不拢,政府说这个地是国有土地,农民说地上盖的房子是我的,最后的结果是这块地谁也不能合法利用。

  最后借着土地改革,深圳成为全国第二轮土地改革试验区。一块土地拿到深圳土地交易中心去卖,卖出来10多亿元,政府拿70%,农民拿30%。农民觉得很吃亏,要求在这基础上,再从地上开发形成的物业中分得两成,政府同意了。三成的土地收益加两成的物业,可以年年收租金,对很多农民来说是拥有一个永久资产的收益。后来农民还觉得吃亏,就向政府提出要求,土地要定向拍卖给某家有潜力的公司,他们可以用三成的现金买它的股票,跟公司一起上市。从这件事情上可以看出来,农民的水平其实都不低。

  这样一来,各种利益寻找到平衡点,又是皆大欢喜。去年底,这套做法尝试成功后,又开始扩大试点。

  及时吸纳底层经验

  可以归纳一下什么叫作改革的逻辑。首先是只要现实中生产关系、上层建筑不适应生产力,一定有人会行动。行动中有愚蠢的,但是也有聪明的,甚至有妙不可言的,这都是中国改革的资源。但是,有了这些底层的行为,能不能上升为政策,上升为法律,还有一个改革环节是必不可少的,就是要完成合法化。这时候舆论、理论、推理、完善、领导者的判断都非常重要。

  在改革的逻辑中,改革永远是两层,底层和上层。底层出现了不适应一定会想办法,不论是记者、研究者,还是观察者,一定要眼睛往下看。不要急急忙忙想什么救国大计、战略,一旦贴近地面去看,肯定会有收获。

  中国的改革将会一步步走下去,停不下来。过去土地不值钱,现在可以筹资了,这是挺好的一步,但是迈的步子不一样大,有的地可以卖,有的地为什么就不可以卖呢?土地如此,国企如此,垄断行业如此,只要坚持改革开放,就没有一个领域是例外。

  现在的问题是,改革的两个层次往往碰不到一起。在很多情况下,是底层有行动,上层没有吸纳,或者是政策挺好但不中用。因此,不论是执政者,还是理论界,需要有基本的共同信念:不能把多数老百姓放到非法的位置上去,对于底层的经验要及时地吸纳进来,变成体制的组成部分。

  应该看到,一些现实情况法律还不能承认,但是它无害。不但无害,还有正面贡献。我在上海调研时,曾有官员问我,上海的黑车很严重,已经有跟正规出租车差不多的数量了,应该怎么办。我注意到一点,地铁和公交车都是晚上11点停运,这样一来,居民下了地铁,却没法乘公交车回家了。有需求没有供给,黑车就这样产生了。与其抱怨它乱,不如将它们纳入法律规范内,要求它守秩序。这说明一个道理,如果一件事情明明有市场,却不加承认,又清理不了,最终可能把更多的人推到法外世界去。所谓好的治理,关键在于及时把合理的需求吸纳入正常轨道。比如,当年的包产到户是非法的、到香港打工是非法的、开厂雇人是非法的,在及时加以合法化以后,不但没有乱,反而对经济起到了非常积极的作用。

  所以,只需把实际经济生活中阻碍生产力发展的因素加以疏解,生产力就可以解放出来。如同中国的城市一样,美国纽约也曾经为路边的小摊贩困扰。有意见认为,摊贩们扰乱市政公共通道,提议宣布街上摆摊违法。当时的市长布隆伯格认为这样不行,取缔3000个摊贩,将影响到3000个家庭。最后的处理办法是规范摊贩的行为,比如,规定每条街在不影响交通的情况下可以有多少个摊位,同时要有牌照,要具备卫生条件,等等。这就是社会服务一个正确的方向,把人们纳入到合法的框架里,来让他们堂堂正正挣钱,给社会增加福利。

  牵一发未必动全身

  在现在这个发展阶段,中国的矛盾和问题体现在各个层面,给人的感觉是千头万绪,牵一发而动全身,不知道从何处下手。

  这是现实存在的情况,但我认为没有那么严重。人们有时候不动,却找个理由说动不了,其实每个地方都可以改。我们在深圳学到一个做法,比其他很多地方都高明,那就是城市更新,其实就是一块块地改造现有的城市。

  要相信一个道理,社会制度不是毕其功于一役,而是要从多个层面入手,这里改一点,那里改一点。当然,这种改革也需要一个整体部署,比如像十八届三中全会那样,有一个整体的安排。

  现实中确实也存在这样的情况,一项改革不动,其他的改革就推进不了,但仔细研究一下,其实未必有那么强的联系。现在社会上都说这些年教育问题严重,但要看到一些民营学校越办越好。这说明把教育当成事业来做,真的能办出一批优秀的学校。所以贴近地面永远有很多机会,不仅有生意的机会,也有改革的机会。我们要有一个系统的考虑,要有顶层设计,但更重要的是要往底下看。包括媒体在内,许多人把改革难度渲染得很大,既得利益严重。但如果深究下去,往往没有那么严重。“半拉子改革”是很让人焦虑的,但是也要相信,我们民族有5000年的历史,经得起这种检验。

  改革这件事还是要有韧性,东方不亮西方亮,今天不行,明天可能又推得下去了。很多改革的试点、试验,有失败的,但也有意义,它探了路,给这个社会留下了一些有效信息,别人会吸取里头的经验教训。渐进改革理论就是这个道理,从猿到人是怎么站起来的,就是经历了漫长的岁月,一步一步慢慢站起来的,改革也是一个类似的过程。

  这里再举一个例子:温州在十八届三中全会以后,开始农房入市试点。乐清先制定了一个地方法案,“农房放开,供本县人买卖”。这种交易在房屋中介那里就可以完成。和房屋中介聊天,中介说农业户口人根本不来买农房,全是外地人来买,因为乐清是一个工业基地,大量外来人口在这里站住脚了,需要买房。交易手续很简便,中介提供合同样本,写明某人经财产共有人就是老婆同意,把房子自愿卖给买房者,一套协议写在上面,双方签字画押生效。房屋中介向买卖双方各收1%,交易就完成了。

  什么叫改革,人家底下做的试验就是改革,而且已试了很多年,至少1998年之前就流行。我称之为民间试验区。所以不要轻易说牵一发动全身。

  中国的法制目前还不健全,这意味着很多事情还没有一个固定的条条框框,很多条道路可以在一个时期内并存,实际上形成了社会实验室,产生了对照组的效果。

  不可否认,有好多改革是互相联系的。上世纪80年代的时候,专门有一批人研究改革的程序,先改什么后改什么。弗里德曼曾经讲过,中国的问题为什么难改,实际就是一篓子螃蟹,你咬着我,我咬着你,没办法走出来。你说改汇率,他说利率没法改,你说改利率,他说汇率没法改,一环一环都套着。但是要认识到,有很多联系是强联系,有些则是弱联系,先把一些弱联系切开,强联系的部分就可以下手了。

  作者为北京大学国家发展研究院教授,本文根据作者在《改革的逻辑》读书会上的发言整理

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李玲(北京大学中国经济研究中心教授)编辑

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李玲,经济学教授。武汉大学物理学学士(1982年),美国匹兹堡大学经济学硕士(1990年)和博士(1994年)。主要研究与教学领域:卫生经济学、卫生服务管理、老年经济学、社会保障、经济增长理论
中文名
李玲
国    籍
中国
民    族
汉族
出生地
武汉
职    业
教授
毕业院校
武汉大学

1人物简介编辑

经济学博士 美国匹兹堡大学,1994(09/90-05/94)
经济学硕士 美国匹兹堡大学,1990(09/87-09/90)
经济学硕士生 武汉大学,中国,03/85-02/87
物理学硕士生 武汉大学,中国,09/84-02/85
物理学学士 武汉大学,中国,1982(09/78-08/82)
工作经历
北京大学中国经济研究中心教授,06/2008-至今。教授课程有:卫生经济学、公共财政学、研究方法论、世界卫生体制比较及中国医疗卫生体制改革。
北京大学中国经济研究中心教授、副主任,09/2003-05/2008。
美国Towson大学经济系终身职副教授,09/2000-08/2003。
香港理工大学管理系副教授,08/2000-08/2002。教授课程有:卫生经济学,卫生服务管理,医疗计划和评估,和商学研究方法。
美国Towson大学经济系副教授,08/1994-08/2000。教授课程有:卫生经济学,管理经济学,微观经济学,宏观经济学,和老龄经济学。
美国匹兹堡大学经济系教员,01/1989-05/1994。教授课程有:宏观经济学,微观经济学,和国际经济学。
中国武汉大学经济系讲师,09/1984-02/1987
中国武汉大学物理系讲师,09/1982-08/1984

2社会兼职编辑

国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员,2007- 至今
中国医疗前沿》编委会委员,2006- 至今
中国卫生经济》编委,2006- 至今
社会保障研究》首届学术委员会委员,2005-2007
中国老年学会第四届理事会理事,2005 –至今
中国留美经济学会资深会员,1990- 至今
广东省医疗卫生改革顾问,2006- 至今
中国卫生部政策与管理研究专家委员,2005 -至今
“中国社会保障论坛”专家,2006- 至今
北京市政府顾问,2004 - 至今
世界银行中国医疗卫生改革专家顾问,2003 - 至今
世界银行政策研究部医疗改革顾问,05/1997-08/1997
巴尔的摩-厦门姊妹城市委员会副主席,1998-2000
武汉大学研究生会副主席,1984-1986

3获奖情况编辑

北京大学第十二届“十佳教师”,2007
北京市优秀教师,2006
教育部“新世纪优秀人才支持计划”,2005
优异表现奖,美国Towson大学,1995,1996,1997,1998,1999和2000年
Mckay博士前教育奖学金,美国匹兹堡大学,1994
教学优秀资格认证,美国匹兹堡大学,1993
年度优秀奖,武汉大学,1978-1982

4文章发表编辑

1. 李玲、江宇、陈秋霖,“改革开放背景下的中国医改30年”,《中国卫生经济》,2008,27(2):5-9
2. 李玲、 陈秋霖、贾瑞雪、崔玄,“中国的吸烟模式和烟草使用的疾病负担研究”,《中国卫生经济》,2008,27(1):26-30
3. 李玲、葛延风,“‘病有所医’和健康保障”,《展望中国2008(下)》,北大中国经济研究中心编,中信出版社,2008:174-216。
4. 李玲,“全国视角下的中国医改——李玲教授在北京大学的演讲”,《文汇报》,2007年12月23日,第6版。
5. 李玲,“跨越式发展的可能:信息技术和市场规模”,《中国与世界观察》,商务印书馆,2007(2):74-77。
6. 李玲、江宇,“2006:中国医改的转折点”《中国卫生经济》,2007,26(4):5-9。
7. 李玲、刘俊,“中国医疗卫生发展前景”,《展望中国2007》,北大中国经济研究中心编,中信出版社,2007:167-190。
8. 李玲,“中国医疗体制改革趋势”,《红旗文稿》,2006(10):19-21。
9. 黄绍敏、李玲等,“综合医院住院费用的影响因素分析”《经济科学》,2006(10):120-128。
10. 李玲,“中国医疗改革的出路”,《财经文摘》,2006(6):52-53。
11. 李玲,“医改方向:政府主导下市场补充”,《中国医疗前沿》,2006(1):33-36。
12. 李玲、陈秋霖,“人口变化对医疗卫生体系的影响”,《21世纪中国人口与经济发展》,曾毅、李玲、林毅夫编,社会科学文献出版社,2006。
13. 李玲、陈秋霖,“新农村建设中的农村医疗卫生发展”,《中国党政干部论坛》, 2006(6):16-20。
14. 李玲,“医疗卫生事业发展中的政府责任”,《南方日报》,2006年12月14日。
15. 李玲,“北大课题组宿迁医改调研报告(上)”,《中国青年报》,2006年6月22日。
16. 李玲,“北大课题组宿迁医改调研报告(下)”,《中国青年报》,2006年6月23日。
17. 李玲,“两会”以后中国医疗体制改革趋势”,《医院领导决策参考》,2006(9):31-36。
18. 李玲,“中国应实施健康强国战略”,《中国卫生经济》,2006,25(4):5-6。
19. 李玲、陈育德,“医疗卫生改革和发展”,《展望中国2006》,北大中国经济研究中心编,中信出版社,2006:190-217。
20. 李玲,“中国应采取政府主导型的医疗体制”,《中国与世界观察》,商务印书馆,2005(1):156-162。
21. 李玲、郑功成,“社保医疗改革和发展”,《展望中国2005》,北大中国经济研究中心编,中信出版社,2005。
22. 李玲,“国外医疗卫生体制以及对中国医疗卫生改革的启示”,《红旗文稿》,2004(21):18-21。
23. 李玲,“城市医疗卫生体制改革中需要理清的几个问题”,《中国卫生产业》,2004(9):76-77。
24. 陈秋霖、李玲,“控制医疗费用须有相应配套机制改革”,《中国卫生产业》,2004(5):50-53。
25. 李玲、曾毅、易纲,“中国医疗、养老保障体制改革”,《展望中国2004》,北大中国经济研究中心编,中信出版社,2003:83-106。
26. 李玲,“社会保障在中国民营企业发展中的作用”,《民营企业和中国内地发展》,上海社会科学院出版社,1999。
27. 李玲,“扩展型家庭和养老保障体系”,《提升国际竞争力:台湾经验和对大陆的启示》,中国经济出版社,1998。
28. 李玲、许定波,“中国养老保障体系改革的一个现代会计视角”,《中国国有企业改革》,中国经济出版社,1996。
29. 李玲,“医疗卫生体系改革:中美比较和对中国的政策含义”,《中国税收改革》,中国经济出版社,
1997。

5医改方案编辑

2003年春夏之交,归国学者李玲拖着箱子走进北京大学西门。这里是她接下来十年工作和生活的地方,但开端显得很冷清:无论街上还是学校里,都是空荡荡的,大白天也人影稀少,车辆严禁进入校园。
在“非典”带来的高度戒备和恐慌气氛中,这个全世界最有活力的国家的心脏一度近乎停跳。在李玲眼中,“到处都封着,所有门都关着,所有聚会都取消,整个城市的经济几乎骤然就停下来了”。
在美国生活17年,已经取得马里兰州立大学的经济学终身教职之后,李玲应北京大学中国经济研究中心的邀请回国,填补这个教研团队在医疗卫生经济学方面的空白。离开美国之前,中国发生疫情的消息已经传遍世界,但情况究竟有多严重,控制到何种程度,只能凭想象。马里兰州政府向居民发出通知,告诫每个人“不许到中国去,去了一切责任自负”。
当时在中国之外的许多人还不知道疫情流行已近尾声。而在回国不久的李玲眼里,最终留下印象的仅仅是:中国政府力量非常强大,“又是一场举国上下的严防死守”,很快就把这场危机给化解了。
危机意味着什么,又改变了什么,她是后来才体会到。
因为“非典”,原医改方案“悬崖勒马”
回国后,除了担任教职,李玲开始承接学校和国家的科研任务。下基层调研时,她才发现,自己的专业领域在国家的统计簿上,究竟处于怎样的地位。
“问一个地方领导,特别是县委书记、县长,报起所有的经济数据来如数家珍——多少GDP,多少产值,甚至多少牛多少羊,恨不得多少鸡都能给你报出来。但是你问跟人相关的数据,比如婴儿死亡率多少,孕产妇死亡率多少,人均预期寿命多长,他们不知道。我就觉得挺纳闷的,然后一想:喔,它们跟GDP没关系,因为GDP不算人哪。”
更进一步了解基层情况之后,她意识到,在“非典”面前的中国其实曾经是很幸运的。如果疫情不是仅仅在几个体系健全、动员能力强的大城市蔓延,而是深入了乡村,情况会不堪设想,因为基层服务体系“已经完全垮掉了”。
“2003年回国时,老百姓看病贵看病难是一大抱怨,当时发改委已经几乎要出台一个文件,参照国企改革,抓大放小,留几所医院,然后其他的全部给卖掉。”
基本医疗服务并不挣钱,甚至赔钱。如果比照国企改革,医疗资源将在市场的自然配置下,大幅度向城市倾斜,基层将逐渐变成一个空壳,面对“非典”这样的公共卫生危机将不堪一击。这个过程实际上已经自发进行了相当一段时间,但看到它的风险的人并不太多。在那份文件一锤定音之前,“非典”来了。
“非典”之后,医改悬崖勒马,内部争议声四起。“当时吵的,哇——”李玲回忆,“整个就开始讨论医改应该往哪个方向走,更深刻地反思:医疗卫生领域的改革能不能照搬经济领域的、国有企业的改革来做?政府和市场的职能和边界是什么?”
整个国家的发展方向也发生了明显的变化。2003年7月,时任中共中央总书记胡锦涛提出科学发展观,随后在党的十七大写入党章,成为新的国家发展指导思想。核心就是从过去的全面集中发展经济,转变为以人为本,科学发展,经济和社会发展统筹兼顾。
“‘非典’其实是推动了新时期国家发展理念和方向的转型。我觉得,这个影响是了不得的。”李玲说[1] 
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16 楼    发表于2015-05-26 23:25:08举报|引用
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 怪不得的,半路出来的,基础不牢,地动山摇。

经济学博士 美国匹兹堡大学,1994(09/90-05/94)

经济学硕士 美国匹兹堡大学,1990(09/87-09/90)
经济学硕士生 武汉大学,中国,03/85-02/87
物理学硕士生 武汉大学,中国,09/84-02/85
物理学学士 武汉大学,中国,1982(09/78-08/82)
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  • laoxiang:  去国日久,胡说八道。
    2015-05-26 23:41

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周其仁编辑

周其仁,男,生于1950年,中国著名经济学家,担任北京大学中国经济研究中心教授、长江商学院经济学教授,原任北京大学国家发展研究院院长。2012年3月,不再担任货币政策委员会委员职务。
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中文名
周其仁
国    籍
中国
出生日期
1950年8月7日
职    业
北京大学中国经济研究中心教授
毕业院校
中国人民大学
代表作品
《真实世界的经济学》;《数网竞争》;《产权与制度变迁》

1人生经历编辑

周其仁周其仁
1950年出生上海。
1968年响应国家上山下乡号召,插队落户到东北农场。
1978年至1982年就读于中国人民大学。1982年大学毕业后到中国社会科学院农业经济研究所中国农村发展问题研究组工作。1985年7月,随中国农村发展问题研究组建制划归到中共中央农村政策研究室、国务院农村发展研究中心[1] ,主要为中央制定农村经济政策提供中长期背景研究。 其间专业研究领域包括农村和国民经济结构变化、土地制度和乡镇企业发展,主要的成果包括著作两本,重要论文若干篇,并获得孙冶方经济学奖等奖励。
1989年至1995年在英美访问求学。先后在科罗拉多大学、芝加哥大学和洛杉矶加州大学学习,获得博士资格。
1996年在北大中国经济研究中心任教。任教期间为北京大学和浙江大学相继开设了有关经济组织和经济制度、发展经济学、新制度经济学等课程。
1997年被评为“北京大学最受同学欢迎的老师”。
1999年后,并为北京大学国际MBA开设“中国商务活动的制度环境”。
2001年起,每年春季在浙大任教,秋季在北大任教。
2011年1月,周其仁担任深圳壹基金公益基金会的法人代表。[2] 
2011年荣获“第一财经金融价值榜”年度公共经济学家殊荣。[3] 
2012年3月,国务院办公厅下发《关于调整中国人民银行货币政策委员会组成人员的通知》表示,经国务院领导同意,同意周其仁不再担任货币政策委员会委员职务。[4] 

2研究领域编辑

研究范围主要包括:产权与合约、经济史、经济制度变迁理论、企业与市场组织、垄断、管制与管制改革等等。自1996年以来,相继开设了有关经济组织和经济制度、发展经济学、新制度经济学等课程。
开设课程
中国经济专题(秋季) 新制度经济学(春季)

3主要作品编辑

《真实世界的经济学》
《挑灯看剑》

4主要成就编辑

学术贡献

周其仁的著作有《
农村变革与中国发展》、《收入是一连串事情》、《挑灯看剑》等专著。周其仁曾获得“孙冶方经济学奖”等荣誉。
科斯是周其仁喜欢的一个经济学家。作为真实世界的一个经济学家,周其仁以一个猎人的耐心和敏锐,深入真实的经济生活,尝试着从企业、从农村,而不是从著作和书本中去寻求事物真实存在的理由和问题的答案。
周其仁大学毕业后在中国社会科学院农村研究所、国务院农村发展研究中心发展研究所工作,从事农村经济调查,研究的题目包括土地产权和承包合约、乡镇企业、以及农村经济和国民经济。
周其仁主要从机制和制度层面看货币问题,认为1994年的《人民银行法》阻断了财政向央行透支的超发货币机制,奠定了稳定人民币币值的基础。但是,随着中国对外开放的扩大,多年由汇率机制导致的央行被动释放货币,则是需要面对和解决的一个根本性问题。

研究项目

组织学生进行的主要研究项目
1、1997年和1998年夏天,组织学生参加劳动部就业司对绵阳、上海等地的劳动市场的进行了系列调查,本次调查研究的文集已经出版。
2、1997年至1998年,组织学生对淄博资本市场调查研究。
3、1996年至1998年,组织学生参加山西引黄工程咨询专家小组,先后就水价制定、水机构改革、工程合同、监理制度等课题进行专项研究。
4、1998年以来,组织关于电信业市场开放的研究。
5、1997-2001年以来,开展有关乡镇企业和国有企业产权改革的研究。
参考资料
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18 楼    发表于2015-05-26 23:32:32举报|引用
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我实实在在地告诉你们,一粒麦子不落在地里死了,仍旧是一粒。若是死了,就结出许多子粒来。——《圣经·约翰福音》

编者手记:八十年代一直被认为是一个理想的时代,激情的时代,思想解放的时代。星星美展、《今天》诗会、西单民主墙、各种文化沙龙的兴起,一时间,在野的各路豪杰仿佛都在风起云涌地起事。

文艺和思想的复兴总是容易被历史反复提及,但隐蔽在背后的政治、经济变革的潜流却某种程度被遮蔽。正如柳红女士说,这里有官方的原因,也有民间的原因。她写这本《八〇年代:中国经济学人的光荣与梦想》,记录了那些八十年代为改革做出贡献的,不太为我们所熟知的人和事,有那些运筹帷幄、充满政治智慧的老人;也有那些披荆斩棘、冲在改革一线的年轻人。可是,很多人和事都是点到为止。那些人在改革历程中做了什么具体的改革措施?当年是否只是局限于经济体制改革?八十年代的改革和九十年代的改革有不同吗?他们现在怎么反思这三十年的改革历程,以及他们所做的一切?带着这些更多的疑问,网易于11月25日拜访了柳红女士。

她讲述了更多有关八十年代改革豪杰们的故事,他们活得精彩。当然,有很多精彩故事更在言外,比如那些只为良知,挂靴远离政治的改革者。了解到这些故事,不得不感叹,八十年代末,损耗了太多有理想有行动力的改革精英,假如……

但历史没有假如。今天我们重新了解八十年代的改革往事,正是为了更好地理解我们今天的现实。我们怎么走到今天?柳红将她的书命名为“经济学人的光荣与梦想”,在一个今天谈“梦想”“理想”意味着幼稚、傻气的年代,今日对应八十年代“理想”的主流词语是“现实”、是“适应”,这是现状,也是为生存而奋斗的我辈无法改变的事实,我们无法谈理想。

但对于八十年代那群真正有能力实践自己为国为民梦想的,前赴后继的改革精英来说,今天那些应该具备“理想”的群体,假如他们只围绕着“利益”打转,那剩下还有什么呢?堕落。

我们的访谈只是一个起点,柳红女士希望更多的网友一起来参与对改革史的关注和书写。

采访:雷天 受访者:柳红

八十年代改革的智囊机构

网易您这本讲八十年代改革往事的书的相关内容,在网易发布之后,也征集网友向您提问八十年代改革史的一些问题。根据我的经验,相对来说网易网友对历史非常感兴趣,经常会有非常精彩的见解。但这次,发现网友们对八十年代的历史不那么熟悉,现在支持率最高的一个回复就是:当时改革对思维和观念的巨大冲击,对今天的年青人来说不太理解。所以您是否可以先介绍一下八十年代改革的环境或者语境?确实,第一代经济学家,他们所争论的关于计划、市场的问题,现在非常隔膜。

柳红:之前你给我发过一个邮件,说网友反应寥寥,觉得隔膜。我觉得特别正常。因为网络上的读者主要是年青人,而青年他们是活在当下,面向未来的人,所以他们当然不是一个活在过去生活里的人。这首先是一个自然的情况。

再有其他的原因,有历史的原因,当然主要是1989年,八十年代末的这个事件,使得八十年代的历史让官方和民间都不愿意提,从而它就被掩盖、被遮蔽,甚至于被曲解,甚至于就消失。

现在的年青人对当时老一辈在改革的早期所争论一些词语、概念,市场经济、商品经济、计划经济等等,他们觉得没意义,怎么会这样?但是,这就是那个时代,中国的改革就是从这儿开始的。因为改革首先需要有一个合法性,从原来经典的马克思主义的正统,或者是[***]的正统,从这个正统出发改革,要有个理论基础。改革是一个行动,它用什么理论来指导?它得找个说法,没有说法它就不能干,于是就找说法。

那么这些经济学家就变成了为找说法而殚精竭虑的人。他们真的是用尽了他们的一生来找这个说法,计划经济时代,他们诠释政策,诠释经典,到了改革,他们又再继续的寻找新的说法。[***]市场经济,原来是计划经济,后来想有一点市场调整;再进一步就是计划和市场调节的结合,当时还不能叫市场经济,是叫商品经济。第一次突破是在1984年的十二届三中全会,把商品经济写到党中央的文件里面去了,这就是一个划时代的事。

而把商品经济写进去本身,是经历了那么巨大的斗争。其中经济学家在里面起了关键的作用。当时有几个中央智囊机构,社科院、国务院技术经济中心、经济研究中心。经济研究中心挂帅的马洪,还有刘国光,刘因为是社科院的,后来是副院长。再有就是体改委(国家体制改革委员会),体改委当时的副主任是高尚全,当时主任是国家总理,所以体制改革在八十年代的地位是多么重要。副主任高尚全,他联系很多的经济学家,要用经济学家来造成一种舆论,来论证提商品经济和走资本主义道路不是一回事,还是[***]范畴。

已经很难分出究竟是哪一位经济学家在中国向市场化改革上面做了最大的贡献,其实是他们一起,整个经济学家群体,这个是我特别想突出的。

经过历史的被掩盖,现在留下来的人,谁的声音大,谁的话语权大,最后好像就是谁的功劳了。而有些人呢?他们离开了历史的舞台,没有机会了。我们研究历史的人就要把他们挖出来,是这样。

其实有一个挺好的比喻,我觉得老一代的经济学家在对于改革的说法、概念上的努力,有点像愚公移山。靠他们一点一点的努力,中国改革就是这么推动的。大家其实享受着改革的好多的成果,但是就从那里起步的。

网易好几代人。

柳红:对。

网易您刚才提到体改委,还有国务院研究发展中心,当时这样涉及经济改革的智囊机构很多?

柳红:对。

网易他们分别都有什么样的职能?

柳红:当时主要参与政策建议,或者是影响决策,作为所谓智囊的机构。先是有国务院经济研究中心、国务院技术经济研究中心,后来还有一个价格中心,这三个中心在1985年合并成国务院发展研究中心,就是现在的国务院发展研究中心的前身,其实原来是三个不同的中心。经济研究中心是薛暮桥挂帅,那个技术研究中心就是马洪挂帅。这两个中心当时都是要为中央决策服务的,是有差别的。

技术经济研究中心主要是做可行性研究的论证。因为当时讲要科学决策,不能上什么项目的时候,再拍脑袋决定了。他们做了很多大型的论证,这个是技术经济研究中心。

经济研究中心也是做包括比如说银行改革,外贸体制改革这样的一些改革研究。体改委是政府的一个职能部门,但是里面也有研究的部门,研究室和组,里头这些工作人员其实也有学术的背景和偏好。比如说像高尚全本人,他就还是学者气质。他们和经济学家们联系非常广。当时像廖季立——体改委我特别写到廖季立,;廖季立我已经没见过了,但是人们都说在那里面他是非常有智慧、有思想的这样一个人,有改革的点子的。

所以当时我觉得官学两界是跨着的,他们虽然好像分着官(政界)分着学(学界),但其实是密切的结合,一个人甚至都身兼两边,比如说薛暮桥也是高官,过去纪委的副主任,但同时他也是经济学界的大头儿,这个是当时一个历史条件下一个特殊的情况。

这是两个机构,另外就是八十年代新成立起来的一些,当然经济研究中心和技术中心已经是新成立的机构了,然后还有一些年青人的机构——其实马洪的这个技术经济研究中心就是年青人为主体,经济研究中心的人都很羡慕,他们虽然当时都在中南海的工字楼里面办公,但经济研究中心的人很都很羡慕技术研究中心的人,就是因为技术中心的人都这么年轻。这就是马洪的远见,他就知道用年青人。

当时在北京还有一个重要的机构,就是所谓的三所一会。三所就是体改所、农发所,北京青年经济学会,还有一个所是中信国际所。体改所和农发所就是由过去的农发组一分为二分出来的,彼此也都是朋友,后来稍微在做的事情上有一些分工不同。但是我觉得他们工作方法上很相近,就是大量的调查研究,这是那个年代的年青人研究的特点。

体改所我觉得他们做得特别专,包括做改革的社会心理调查,这个是他们专门的一个部门。那个时候像白南风,杨冠三他们都在做这样的事,一边是改革的主体的推进,一边是对民众,对改革心理承受力、愿望的调查,这么着一块往前,他们把这些东西最后都提供给高层的决策机构。你看,那时对改革想得是非常全面,非常详尽的。

中信国际所,他们虽然好像是在中信国际的下面,但其实远远超越一个公司的范畴。他们在国际战略、国际关系,包括西部开发等等都做了很多工作。其实早期的像跟南韩建交、接触,很多前期的工作中信国际所都做了。这是研究大战略的。

北京青年经济学会聚集了很多人,北京青年经济学会的第一任会长是鲍彤(赵紫阳的秘书),这也是很奇怪的现象,居然是国家总理的秘书做青年经济学会的会长。所以那时候,官和学是这样联合的,而且是高级的领导人员和年青人是这么结合的。单这么罗列一下就已经挺能显现那个时代的特征了。

网易您刚才谈的这些机构,分别组建已经跨了好长时间段了。

柳红:对,因为没办法,只要一说,呼呼啦啦这些就自然得出来。

三代经济学家的故事

网易当年这些经济学人,他们的观点应该还是有一定的分歧,有一定的派别。

柳红:嗯。

网易包括您写的,后来第二代经济学人吴敬琏,刘国光,还有厉以宁,提出三种不同的市场经济改革方案。所以我想请你谈一下,三代经济学人在改革方向的分歧?

柳红:好的。

网易您也可以从第一代开始聊,第一代的时候可能派别没有那么明显。

柳红:我觉得老一代的经济学家,他们那种个人的色彩、风格,我把他们说成是老布尔什维克,我自己心里面其实想的,我这个写下的是最后一代[***]人,就是他们的那种纯粹,那种理想。这种理想其实他们一生没变,他们早年参加[***],其实也是为了自由、平等、民主(这样的理想),到了晚年还是这个,当然,中间经过了那么多曲折。

书里面我提到了孙冶方,孙冶方曾经坐过七年牢,他的那本《[***]经济论》曾经打过85遍腹稿,你想这是什么样的意志,可以让他做到(这一点)。比如说我提到过徐雪寒,按理说人们不知道徐雪寒,但我写徐雪寒也是非常有感情,当时正好热播《潜伏》,余则成什么的。然后我知道了一位叫朱枫的中共女特工,在台湾大概就是1950年被捕枪毙,这个间谍案曾经轰动世界,在世界范围内的报纸上都有报道。

这位朱女士表现得特别好,临死之前(国民党)去抓她的时候她吞金,她是领受了一个任务过去台湾,这个任务其实是完成了,但是她在当地的一个下线把全部事情败露了,后来把她揭发出来。她的死,在国民党的档案里用了很好的话评价她。虽然国共在政治派别上是对立的,但是这个女人的勇敢,让国民党充满了对她的敬佩之情。

所以世界上有普适价值,就是因为它总有超越意识形态的东西,人的根本的价值。就是这位朱女士,恰恰是徐雪寒领导的。我把这故事一知道,就特别想写徐雪寒。因为我过去就知道徐雪寒是一肚子的故事,这一辈子受的冤屈太多,他是外贸部副部长,1954年突然就没了,就人间蒸发了,10年后才出来。然后后来又被发配到底下劳动,总之前后大概21年,文化大革命以后开始给他介绍工作,就是到经济研究所当校对,一个老人,特认真,在那儿吭吭哧哧地校对。

他过去可有辉煌的历史,早年在上海银行行长,办商务很出色。可是他到晚年后,他精神抑郁,抑郁得厉害。一天到晚都拿着那个棍跺地,只要接触他的人,他永远都在说现在这么腐败呀,比民国腐败多了。他们觉得我们对国家有罪,(对)人民有罪,是这样的人。让他写回忆录,他们都不会写的,因为这种经历太惨痛了,好多东西都是不堪回首的,再有,他们还有很坚定地党性。是这样的人。

虽然他后来工作的时间很短,本来复出的时间就不长,能够起作用的地方也不多,但是我觉得这些人他们都是英雄,我该记下他们,于是我就把他写出来了。你看有徐雪寒这样的,有孙冶方这样的,他们每个人性格不一样。

于光远就特别逗,于光远是一天到晚笑口常开,现在也还活着呢。薛暮桥是另一样的,薛暮桥没有他们那么硬,表面上看起来。但是我觉得他很坚韧,也是顽强地一辈子做一件事。所以每个人不一样,他们之间都是互相批评的,非常强。包括于光远和孙冶方,最后孙冶方在临死前,因为之前他们俩有约定,就是我们要再互相写一篇对对方批评的东西,所以孙死了,于光远都说,那我还要再怎么批评。

孙冶方的遗言就说不要搞什么活动,对我的学术观点大家批评。那个时候特别强调这个批评,强调交锋,这是那一代。

到了第二代开始讨论改革方案的时候,确实分出了不同的改革路线的主张。但是我觉得要是从严格的经济学来说,也算不上什么派别,还是在理论上的,只不过是道路,我们应该先做什么,后做什么,在方法上,在这个层面上的。

我认为那个时候,在学术上——经济学理论上,在改革的这个阵营里并不见得有派别,但是有不同的组合。在不同的组合中有的人意见相同,有的人意见不同。即使在同一个组合中也有意见不同的人,在不同的组合中也有意见相同的人。那个时候是一个百花齐放的时候,是个各种声音都出来的时候,是个老中青一块的。

比如我们回到第一个问题,说老年人都在那儿孜孜的追求概念、说法。年青人根本不管,你就看第三代经济学人,没有一个人参与什么计划经济还是市场经济的讨论。

他们全在那儿干大事呢!一会儿今天成立起一个机构来,一会儿明天去哪儿调查了,一会儿又上西部开发了。正是因为有老的人在前面挡着呢,为他们撑起了一片天,他们才有这个空间,所以从这个意义上,他们也是一块干的。

今年夏天因为朱嘉明回中国,我们跟高梁在一块,知道高梁吗?

网易知道。

柳红:顾准的儿子。我看到他们觉得很可笑了,我说是老头儿见老头儿,那个时候都很年轻,20多年没见都特老了。我们在外面一个小馆里吃饭,高梁就对朱嘉明说,呀,我记得那时候有一次咱们跟一帮老人在一块,咱们年青人就把菜全吃了,老同志特别不满意,然后你就说,什么是历史?一些人都吃饱了,或者一些人吃光了,一些人没得吃,这就是历史。总之就是觉得特别逗,现在他们自己回想,他们也老了。当时他们所谓的老人,还没他们现在年纪大呢,他们看着现在这些年青人,这些调皮的但是每天又在干事的小伙子是什么心意?朱嘉明现在就常常想马洪对他是什么心意?马洪成天到他们家敲窗户。朱嘉明的妈妈老说,我最烦那老头儿了,老不让我儿子睡觉,老来敲窗户,就(催他)写东西。马洪住得又不远,每天跑步跑到那儿就敲他窗户,叫起来。

当然,朱嘉明第一次回中国,马洪在衡山宾馆,他已经得帕金森症了。朱嘉明就向他们要求,说这是我的老师,我要见,他们就同意了。几个人陪着,他们见多长时间,马洪就一直拉着他的胳膊,一直是老泪纵横,他们也都看着,特别感动。那些老一代的改革者,他们其实年纪也不那么大,不像我们想象的那么大,那时候把他们想象得都特别大,其实没那么大。

像马洪1920年生人,1980年是60岁,朱嘉明现在60岁,就是这样。但是老一辈的60岁才开始。当时他们年轻的时候多棒?马洪29岁就是东北秘书长,高岗的“五虎大将”,很早就被打下来,然而一有机会了,他们就抓住这个历史机会,然后他们就起来为国家做事。那精彩!人人精彩,那时候是人人精彩。主要是积聚了那么多人,那么多有才华的人,三代人,在这个时候,正好赶上这么一个时点,他们同时在一个舞台上,没有任何一个历史时期有这样的人同时在一个舞台上的,就是最优秀的人可以同时在一个舞台上去展现。

我都不知道说哪儿去了。

网易没有问题。您刚才讲了很多八十年代的改革背景。

柳红:嗯。

今天与八十年代的改革环境有何不同?

网易当时主政的大多数还是老革命家,包括您刚才讲的第一代经济学人,他们其实也身兼要职。他们有很强的理想主义,还有为民服务的精神。现在中央在报纸上多次呼吁政治体制改革。但我看您书中所讲述的事情,这三代人主要是搞经济体制改革,没有涉及到政治体制改革。

柳红:涉及了。

网易至少书里基本没有涉及。

柳红:为什么?我书里不方便写。

网易当时是怎么讨论政治体制改革的?和当年相比,现在的改革环境有什么不同?这些“八十年代的新一辈”,以前的改革实践者现在也会讨论吧?

柳红:对,改革环境不同。说到政治体制改革,因为它当然是牵扯到整体了,牵一发而动全身。那个时候改革的阻力主要是来自于旧的意识形态,而现在的改革阻力是新的利益集团,利益结构。这是一个最基本的不同。也正是因为那个时候的背景有这种旧的意识形态,所以才要有那些老人们做那些关于让改革意识形态合法化的解释工作。他们就做了,他们就承担了。

现在在这样一个利益结构里头,谁是改革的动力?就变成好像找不到了。那个时候不是,那个时候新的领导集体,决策集体,还有知识分子,还有所有的民众他们都是改革的动力。

网易有改革共识。

柳红:对,有改革共识,现在这个共识没有了,所以我甚至觉得改革终结了,就是那样一个意义上的改革,走到现在已经没有了。

网易但是我也有一个问题,也许今天出现的这一系列问题,包括利益集团,甚至腐败等等这样那样的问题,可能在当时的改革中已经埋下了伏笔。只是在当时大家都有一个光明的理想,还有大家都对改革的成果比较乐观,没有看到往后可能会出现的问题。

柳红:好的,我来回答你这个问题。比如说腐败,有吗?有,因为有了双轨制,就有了这样的一个空间,有两个价差就可以倒,有所谓的倒爷等等,可能也有。但是那个时候,在政治体制改革上,是做了很多工作的。在1987年和1988年之间,做了一个政治体制改革方案。

网易谁做的?

柳红:有一个政治体制改革组,和经济体制改革方案组是平行的。

网易是哪些人呢?

柳红:陈一咨,严家其,好多人呢。所以按八十年代那个改革的阵势,中国不是这条路径。然而中国怎么变成了这样?还是因为八十年代末的那次运动。

从1992年南巡讲话之后,重新开始启动的中国改革,都被称为“改革”,但这与八十年代的改革是不同的。

当年的经济学人如何与中央高层互动?

网易这个问题稍微有些敏感,差异待会再向您请教。现在还是先请您讲讲故事。因为您刚才已经讲到第三代了,就是农发组这一代。他们也是相当于中共的高层智囊机构,也是一拨是年青人,他们受到了老一辈的支持,请您讲讲他们与中央领导的互动,讲讲他们的故事。

柳红:当时的经济学家和中央高层的互动特别多,有几种方式,第一种是面对面的,他们就直接召见。比如说“改革四君子”。

网易什么原因被召见的?

柳红:就是因为他们当年的文章嘛,1980年他们有一篇关于当时国民经济形势的文章,那时候中国是面临着一个要经济调整的时期,但是大家有不同的意见,翁永曦、朱嘉明、黄江南、王岐山这四个人就写了一篇文章。当时还有一个顺口溜,好像说是谁谁谁的嘴,谁谁谁的腿,谁谁谁的什么,就是他们四个人有分工的,角色不同。

我曾经看到陈云有一个讲话称赞这四人写的这篇文章,说几个年青人,一个学工业的,一个学农业的,当然,说得比较笼统,因为朱嘉明是我们社科院工经所的,这样就算是学工业的,翁永曦不是一直搞农嘛,农业的。后来他被贬下去以后做凤阳县委书记,但当时他是最年轻的副部级干部。《人民日报》都登了他们写的这篇文章,当时好多年青人在遥远的地方看到《人民日报》,都特别受鼓舞,觉得哎呀,终于这个时代到了,我们青年人也可以有所作为了。当时高层领导对青年人的这种赏识重用,不仅仅是对他们个人,还有更大的效应。因为曾经青年人觉得是前途无望——那时候常常感叹的是:人生的路啊,怎么越走越窄!是这样的腔调。他们看到这四个青年被高层领导重视,会觉得我们的人生也有希望了。

他们最早的文章就是关于国民经济形势的,领导就很认可,然后就把他们请去紫光阁还是哪里,跟中央领导讲他们的观点,这可能是新中国以来,国务院总理第一次和年轻的经济学家在那儿谈国家。“改革四君子”以后,这些青年的组合就比较多。

农发组是比较重要的一个,农发组是从回城以后年青人就聚在一块,他们以小规模的聚会,三三两两的聚,这样开始搞农村调查,然后再把大学生们暑假也利用起来,一起调查。是一个纯民间的行为。

然而这样一个纯民间的行为,却和官方最后结合上了,而结合点就是杜润生和邓力群。而邓力群是起了重要的作用,因为当时邓力群给了他们两万块钱,这个很不简单。邓力群的儿子邓英陶也是农发组的,所以这个很有意思。

老人也利用了年青人,老人在[***]内部,他们有一些政治智慧,他们也知道有时候自己不能出头太厉害,他们让年青人去说,所以年青人一定程度地在前头,帮助他们实现了他们的一些改革的理想,是这样的。

除了面对面的交流,还有一种就是批复文章。比如说当时的《市经导报》那是赵紫阳看的,他们这些年青人在《市经导报》上发表的文章什么的,他看了就会批,批给底下国务院的这些各个部门。我现在还有资料,比如说朱嘉明写的文章,赵紫阳批了,让谁看的诸如此类的。赵以这样一个方式,一直关注着这些人的言论、思想。他是一个非常善于学习,非常敏感捕捉这些信息的。

还有一种就是奏折,也是一种。就是自己主动想到一个什么,写一个东西托人送上去,然后领导在上面批复,请哪里研究,看看是不是可以办的。等等,总之从大的方面,我觉得有很多种方式,所有这些方式都是不规范的,但这就是八十年代,它就是这么起步的。

那时的“左”与“右”,无关自身利益,都是在为老百姓考虑问题

网易邓力群我们都知道他是[***]的老左派,他为什么支持年青人来组建农发组,干一些搞活经济的事?第二个问题就是说你刚才讲八十年代的年青人有这么多途径跟中央领导上传下达,给他们提供了这么多途径,给我们造成了一个感觉,就是怎么这么容易就能被中央领导采纳意见?看起来知识分子很有话语权。就会觉得今天的这些经济学家是不是有些势微了,和八十年代相比。

柳红:说到邓力群,所谓左,我们所谓的左,其实中国过去的这些人都左,没有一个不左的。邓力群在改革的早期,还是领了一些时代风气之先的。比如说我写到有一个故事《访日归来》,那个是1978年十一届三中全会之前他们的一个访问日本的代表团,当然对邓力群来说是开了眼了,他说他第一次看到资本主义,觉得这个地方怎么这样,东西都放外头,都不会被偷走。不是说资本主义跟所有的道德败坏都联系着吗?资本主义还有这么好的?人们怎么有礼貌,穿的衣服也怎么干净,花衣服什么的。他看了很新鲜。

其实我觉得邓力群还是有一些文人的味道,所以他们回来的这些人,其他的比如说我们社科院里面有马洪,有孙尚清,有吴家骏,还有其他,纪委主任、北京市长、天津的等等这些一些人,他们回来,我比较着看他们的东西,就是邓力群写的这个最有感情,就是他有点文人色彩,其他可能有一点技术型。所以他的那篇东西就叫《访日归来的思考》,于是后来就用他文章的名字作为这本几个人合写的书的书名,我觉得是一下让他开始想,哟,中国一直是[***],好像对资本主义一直不了解,原来资本主义是这样。毕竟都是聪明人。

他对农村的支持也还是所谓左派的,就是[***]有点原始的那个观点,要让农民生活好。这些年青人要让农民生活好,那他当然支持。他在会上有一个讲话讲的特别好,就在他们农发组的成立会上,邓力群和杜润生都讲了话,邓就说,你们都是从农村回来的,你们对农村有感情,你们现在还要做关于农村的事情,我真希望你们一直坚持做下去。他给他们鼓励。你看这些都是真心的,这没什么可假装的,这就是他。

农发组的人,他们亲口跟我说,他们认为邓力群的作用非常大,甚至于,在成立农发组这件事上,某种程度上作用甚至大过杜润生。就是因为他有金钱的支持,这个也很重要,否则农发组就没办法运行、存在。我觉得这都特别自然。所谓左,可能就是随着稍微有一点市场的因素进来以后,他还可能会本着那种过去的[***]、资本主义这样的意识形态。但是有的时候都还是不能概念化,还得知道他们究竟说什么,怎么说,或者在哪件事上。

比如说这些人的生活都很朴素。比如你知道的马宾,现在被称为是“左王”。我是去了一趟马斌的家里,他们家不装修的,他们住在也是稍微有一点地位的一个宿舍区里面,但是我们要去看他的时候,我们几个当时老的技术经济研究中心的同事,就是发展中心之前那个机构当时的年青人,后来都不年轻的人,我们去看他。我们说去马宾家,打听他们家在哪儿?人家说你就看哪个没有装修,哪个就是他们家,哪个没封阳台,哪个就是他们家。于是我们就去了,就在那儿找,哦,看到有一个楼上面没封阳台,我们就进去,门就打开了,他们家墙皮都斑驳着,然后老头儿也特别简单,生活也特别简单,基本吃素,特别热情。

他对他信的那个东西很认真,他的信仰和行为是一致的,他过着简谱的生活,没有得到什么权力,没有在哪捞多少多少钱,然后再假装一个什么身份,不是。所以从人格上,我觉得我们尊重不同观点的人,只要他是真诚的,一致的。

当然我这个并不是说邓力群,我对他了解不多,我只知道我看过他在那个时候讲过的话,做过的事,我觉得他是不能以现在的“左”来定论的。

年轻知识分子,那个时候怎么地位这么高?我觉得那个时候和领导的这种对话和互动,仅限于出谋划策和一块儿齐心协力想把中国改革推向前进,让中国尽快好起来,这里面比较少那种利益层面的东西。没有想到用这个来给自己谋个一官半职,混个什么身份。主要是觉得他们的思想,赶快希望能被中央用起来。

那个时候经济学人的想法确实是被看重。现在可能他们的意见并没有那么被重视,但是我觉得也正常,因为随着社会越来越进入一个相对平稳的时期的话,各种行当,各种学问应该只是学问中的一种,在那个时候,因为都是刚刚开始,所以一下子就出现了一个智囊机构,马上就冲上去了。好像所有的经济学界,大家都在做这一件事:改革的任务和经济研究的任务是一致的。现在因为分出了一个单独的经济学学科,不完全仅仅是围绕着改革的,是围绕着经济学科本身的。

说到势微势重,我觉得跟领导有关系。那个时候中央一心要改革,只要是好的意见,根本英雄不问来路,不管你有地位没地位,好的意见我都愿意听,都愿意吸收,这里没有利益交换。现在呢就不那么单纯了,远远没那么单纯,现在能够进去给中央领导讲一次课,那讲授者多么荣幸。进去之前讲稿还被改来改去的,他们也觉得讲得也不那么有劲,其他人也会觉得,哟,他有机会讲,可能还很羡慕或者是一种什么样的心理,反正现在的官和学的关系,我觉得是完全地变味儿了。

现在也已经不是一个经济学家的意见能够左右的时代了,现在任何一个,即使是一个经济问题,都牵扯到其他的社会和政治的问题,都是需要一个通盘的解决,可能高层也没有这么个行动力了,就复杂了。

网易当时这批比较受重视的年轻智囊,可能还有一个原因是,他们多多少少都跟领导人能有一定关系?

柳红:对,我想也有这个原因。确实是,应该说最早比较领先的一些人确实还是干部子弟。我想这个也能想象,就是他们可能还是有一点小小的特权,就是他们能比较早地读到一些书,包括内部的书;或者家里本来是[***]的高位,然后被打倒,这样的遭遇也会迫使他们想一些问题,所以在思想上先去探索和关心改革的问题的和议论改革问题的。

在北京有这么一个得天独厚的地方,就是和中央正好又离得近,你刚才说的这个是客观的现实。当时改革四君子的上书就是通过王岐山这样递上去的。

“改革四君子”的经历

网易您给我们继续讲讲改革四君子的故事吧。因为在八十年代青年改革精英当中,后来有人从政、有人做学术、有人下海经商。当年损耗了不少政治精英,比如说像改革的四君子,现在只有王岐山总理还在继续从政,您给我们讲讲其他三位后来的故事吧,我们也想通过他们的命运感知那个大时代。

柳红:我觉得你“损耗”这个词用得准,这四个人还真有得说。他们四个人至今有友谊,而且是很深的友谊,至少这三个,我跟他们是交往非常非常多的。翁永曦是下去得最早。

网易对,当时曾经是最年轻的省部级干部。

柳红:我八十年代就听说他的故事,听说他要一讲话那是万人空巷啊,老百姓的语言说得是妙语连珠,我现在手机里有好多他的短信,他特别逗,特别幽默,到现在也是这样。他是比较早的在八十年代就给弄下去了,跟邓小平有关,就把贬下去了,他当凤阳县委书记,依然又精彩起来了,于是就又被弄下去了,彻底弄没了。

他后来就经商,反正也不容易,一直在经商,他还是很关注农村,经常到下面去调查,身体、精神、心理各个方面都很健康,很幽默,挺好的。现在人的状态非常好。

但是现在非常低调。

网易跟年轻的时候大相径庭。

柳红:呵呵。

网易人有时候经历一些事情会有一些改变,但是他骨子里有一些东西应该不会变的。

柳红:对。黄江南,在八十年代,1984年莫干山会议之后,河南的省长叫何竹康,省委书记叫刘杰,他们特别看重年青人,你看那时候不光中央领导,地方官也是喜欢年青人,他们到北京来了,到北京来就跟这些年青人联系,就让他们组织了一个咨询团,说到我们河南来给我们咨询,我有他们咨询团全体人的照片,有朱嘉明、有王岐山等等这帮人。

去了以后他们最后就让两个人在他们那儿工作,一个是朱嘉明当体改委副主任,体改委主任谁?就是省长。就跟国家体改委一样,国家总理当主任。黄江南当外经委的副主任。黄江南在河南待的时间多,朱嘉明兼职,他跑其他的地方,北京、天津多。但总之他们都非常年轻。

所以黄江南等于也算是个官,但是八九之后,按理说,他也并没有什么错误,他还是可以继续在官场的,但是他没有。他下海经商,在金融界做投资银行业务,他现在在这个领域。当然他现在年纪也大了,1949年的,(今年)61岁。在这方面我觉得他应该算个成功人士。

(翁、黄)他们俩都还是挺不错的。朱嘉明是1989年6月出去的,现在在维也纳大学教书。

王岐山就成了众人注目的党和国家领导人,这是四个人的(不同的发展轨迹)但是他们有友谊。这三位交往很多。

网易他们现在还是互相有沟通?

柳红:对。

改革背离了他们的初衷?

网易他们有没有反省他们当时为八十年代中国经济体制改革所做的?因为我注意到有一些人的立场是发生了变化的,以前坚持市场改革,现在立场会转左。

柳红:对,是的。但是还要看怎么说?因为当我们说偏左的时候,好像就已经有一个否定了,好像其余没有偏左的人就是正确的,其实可能不是这样。因为现在有一个对左右的简单划分,就好像说赞成中国市场化改革的就是右的,正确的,如果要反对的话就是左的。

问题是中国的市场经济是不是普适价值的真正意义上的市场经济?中国这个市场经济离真正意义上的市场经济还远得很。

网易当年他们都是提“[***]市场经济”的,但现在坚持提[***]市场经济的还有几位?

柳红:我觉得大家没再怎么提,因为这是一个旧的说法,大家已经不再这么说了。但是他们是希望这个市场经济是一个公正的,是一个没有这么多权贵、权钱交易的,我觉得这样的一个理念是有的。

比如说王小强,可能人们会觉得他偏左。

网易还有邓英陶。

柳红:对。可能会,但是他们究竟主张的是什么呢?其实人们需要真的去听他们怎么说,而且他们为什么会是这样?他们当年改革是那么有热情,王小强他挺痛苦的,我觉得他真的是,因为我在写书这个过程中跟他有交流,他就觉得改革背离了他们的初衷。

不光是这些年青人,连那些老人,我去采访那些老人他们都是说“哎呀,怎么这样了。”他们都非常痛心。

网易他们觉得哪里出了问题?

柳红:每一个人都不一样,但是我知道一些人的看法,1989年是一个转折点,使得在政治体制改革上没有跟上,然后就走成了现在的地步。

网易刚才您说的老一代的,还有包括“八十年代新一辈”的这一代人其实对当时改革遗留到现在的种种问题,他们也有质疑,存在很多否定的声音。但现在谈中国模式的特别多,这批人怎么看待中国模式?

柳红:我其实不知道多数人怎么看,因为有些人现在也不是常常在学术圈里讨论问题,我也没专门问过,但是我至少知道朱嘉明是否定中国模式的,他非常不认可这种什么中国模式,任何一个模式它都应该有一点普适的东西,可以供追随的东西。他对在一种集权下能够调动资源,干这个事儿,干那个事儿,这样的一个模式,不认可。

网易你这个书叫《八十年代经济学人的光荣与梦想》,我想问,他们现在除了光荣与梦想,有后悔与怀疑吗?

柳红:他们无怨无悔,这个我觉得我比较确定。

网易他们质疑的只是这个改革之路没有像他们想的,或者他们试图努力的那样去发展,中途变了方向,是吗?

柳红:对。

八十年代人的特征

网易面对现在这种复杂的发展情况,他们普遍的心态是什么?面对这种局面,他们是选择避世,不再看这些问题,还是要选择继续做一些东西?

柳红:不一样,各人有各人的选择,我觉得有的还在非常的进取。有些留在中国,仍有话语权的人,你看像王小鲁,他最近还在做着关于灰色收入的事,他继续做了一份本职工作,把本职工作做好。

当然有一些人是没有话语权了,由于历史、政治的各种原因,他们被放逐了,这些人我觉得最起码他们十分关注这个国家的命运,这是他们永远不变的东西。他们不变的东西太多了,虽然他们老了。我就单以朱嘉明为例,八十年代末他38岁,现在60岁,38岁是个小年轻,60岁在我们看来就是一个老头了,真的是一点没变,他们的那种尊严,那种信仰,那种梦想我觉得还没变,甚至于他回到中国来,有不认识的人见到他说“哟,这人怎么那么像八十年代的人”。我也不知道八十年代什么人,反正总之有那个特征。

网易有那种气质。

柳红:对,比如说活得真实。我发现就特真实,不虚伪。没有经过中国这20多年有太多的烟火气,太多庸俗的东西,脏的东西。他们躲开这个环境的人,就还有那种干净的东西,可能让人们觉得“哟,这人怎么像八十年代的”,有这种感觉。

再有我觉得八十年代这些人他们有情有义,那个年代物质匮乏,但他们精神上丰富,他们特重情谊,都是哥们儿,白天黑夜的这种。我觉得现在的这种情谊就不太多。其实早年,在中国人的传统上还是讲这个义气的。其实这些都是宝贵的,可是在我们现在这个社会里这样的东西就渐渐不见了,比较少了。

比如说他们这一代里也有特别成功的企业家,有政治家,有大学校长。前两年有一位成功的商人,也是这一拨里的,我书里也写到他的,60岁生日,搞了一个非常隆重的活动,也邀请了过去的一些朋友们,邀了很多人,每一个桌子是一个不同领域的,比如说这个桌是中学的,这个桌是插队的,其中有一个就是当年改革这个圈,就是中信国际所的这个圈里的,我是作为代表。我在那儿就挺有感触的,当时他也编了一个他的生平片,在那儿放了一下,莫干山会议当然是他们历史上的光辉的篇章,所有参加莫干山会议的人都要提一下。

我就挺多感慨的,我就想,如果是我,我会怎么样?我在这样一个聚会上,我可能就会说,我们还有弟兄,他们在那儿,我们大家怎么帮助他们,让他们回到家来,诸如此类的,我常常看着这些,其实我是觉得这个社会,因为有这样一些人的存在,因为有那样一些人的被消失,才有这些在这儿的人的这样的空间。但是,人们常常不记得他们,就不会提起他们。

网易有意识的把他们抹开?

柳红:对,所以我刚才说,为什么八十年代的历史被遮蔽?我说是某些官方他们不愿意,也是某些民间不愿意,这些人他们都没有提。所以我那天跟你讲,就是在这次《八十年代经济学人的光荣与梦想》这本书出来以后,人们对八十年代这些改革者有一些肯定的声音,但同时也在进一步遮盖。有些评论就说,柳红在挖掘历史,她把过去那些不知道的人给写出来了,但是媒体放大的还是张维迎、周其仁这样一些比较知名的学者,其实我书里分明写了更多的改革者,他们没有注意,就是说,每一次宣传的机会,媒体反而在继续给你遮盖上一层。这是谁的责任呢?这不是历史的责任,这是你的责任,这是现在人的责任。

反正大家也没有这个责任心,可能也不觉得这个多重要。但是对我,我就觉得重要。对历史的人就重要,我为找任何一个人的名字可能都要费很多的辛苦。所以你们关注这段历史,我就觉得特别好。你们再把它们传播出去就更好了。

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北大的李玲与周其仁同为医改智囊团成员,观点不同,周认为补需方、靠市场机制调节,李认为应补供方、市场主导,“看病难、看病贵”并未显著缓解,其症结就在于以“补需方”为主,在增加医保投入的同时忽视了医院运行机制的改革。下面是李玲的文章: 截至2011年9月,国家基本药物制度已经在全国各省(区、市)的基层实施。以“零差率”销售和“省级招标采购”为主要特征的国家基本药物制度触及了医药领域的核心问题——“以药养医”和药价虚高的顽疾,由此引发了基层医疗机构财政补偿、人事、分配制度和医药采购、配送制度的综合改革,开启了重构体现公益性、惠及百姓的基层医药卫生制度的实质性改革。这是重大的利益调整和制度变革,改革的难度、深度和广度是空前的,改革过程中也出现了一些问题。针对这些问题大体有两种意见:一种意见是,改革方向是正确的,出现问题主要是因为改革还没有完成,可以并应当继续完善。另一种意见是,改革方向是错误的,我国已经有了基本医保,并不需要基本药物制度。改革还没有完成,如何看待这些问题,关系到对医改大方向的判断,关系到下一步改革进程。 透过现象看本质 基本药物制度实施以来,不管是医疗机构、患者还是药企,都有些感到“不适应”,有些问题还相当严重。有的观点认为,这些问题是实施基本药物制度导致的。那么,是改革导致了问题,还是改革使长期存在的问题暴露了出来?真相究竟如何,还需认真分析。 关于基本药物制度导致基层医疗卫生机构药品不够用的问题 这个问题表面上看是由于规定基层医疗卫生机构使用基本药物导致的,实质是改革之前基层医疗卫生机构长期过度用药的后遗症。目前国家基本药物目录中有307种基本药物,再加上各省增补的药物,同其他国家300~500种药物的平均水平相当。从这个角度看,基本药物应该是够用的。但是我国基层长期存在用药过度的现象。建立基本药物制度就是要帮助医生、患者“戒药”。基层出现药品“不够用”的问题,在一定程度上正好说明这一措施产生了效果。但“戒”任何东西都需要一个过程,而且容易反弹,如果半途而废,将功亏一篑。 关于“量价挂钩”采购导致基本药物供应不足的问题 一些省实行“量价挂钩”之后,部分基本药物品种暂时供应不上。这个问题的出现有几种原因:一是基本药物制度刚刚开始实施,生产企业和配送企业还没有及时调整;二是我国医药产业集中度很低,一些小厂商通过低价中标后,没有满足全省需求的药品生产能力;三是一些大药厂凭借垄断地位,宁可失去部分市场份额也不肯降价,或由于存在地方保护主义,没能实现通过竞争降价的效果。这些问题恰恰是我国医药行业小、散、乱的结果。因此要坚持这项制度,并进一步扩大采购范围,完善采购和配送方法,倒逼医药行业进行整合,提高集中度和竞争力,发挥规模优势。 关于实行“收支两条线”之后,基层医疗卫生机构积极性降低的问题 过去医疗卫生机构的积极性高主要是开药的积极性高,而对公共卫生、预防保健、健康教育的积极性却不足。基层医疗卫生综合改革就是要扭转这种旧机制。改革以后,更多的基层医疗机构人员投入到健康档案建立、预防保健、公共卫生等工作中来,回归到基层医疗服务机构本身应该履行的职责上来,从这个意义上说基层医疗机构的积极性反而提高了。安徽某卫生院由过去一个月做15台手术变为现在的10台,减少的5台手术原都是不符合规范要求,“没有条件也要做”的,这种改变有利于实现分级医疗,促进医疗服务体系的合理分工。 关于“最低价中标”导致药品质量下降、“药价虚低”问题 实际上,目前实行的药品招标办法,不仅仅是“最低价中标”,而是在质量符合标准的范围内最低价中标。如果出现了“最低价中标导致药品质量不合格”的现象,那么说明在药品质量监管环节出了问题,而不是药品招标环节出的问题。对这个问题,要从法律和监管上着手解决。目前,各地都在对此进行一些有益的探索,进一步确保药品质量。如四川在实行基本药物“双信封”招标中,提高经济技术标门槛并严格评审,在“第一个信封”环节就使用淘汰制,筛选出质量较高的产品,然后再筛选入围商务标的产品。 关于实行“零差价”之后财政投入跟不上的问题 不少基层医疗机构因为这个原因导致了运行困难,这是由于县级财政体制改革没有跟上所导致的,而增加财政投入,特别是增加对基层医疗卫生机构的投入,是“保基本、强基层”的前提。安徽省为实施基层医疗卫生综合改革增加了15亿元投入,也不到全省财政支出的2%。过去很多地方政府对医疗投入的积极性不高,理由就是认为“医院自己能挣钱”。从这个意义上讲,基本药物制度的实施也倒逼了财政体制的改革。 总之,对基本药物制度的许多争论,涉及医药产业要不要整合的问题,是要眼前利益还是要长远利益的问题,是要局部利益还是要整体利益的问题。基本药物制度的实施,触动许多人的“奶酪”,把医疗机构和医药产业固有的矛盾暴露了出来,这不是基本药物制度导致的问题,而是基本药物制度产生了作用,打破了原来的利益链,因此出现争论也是可以理解的。通过实施基本药物制度,通过药品招标采购这一市场手段,“倒逼”医药行业整合,是提升药品质量、加快药品创新、提高我国医药产业国际竞争力的必由之路,也是市场经济的应有之举。如果只考虑既得利益或短期矛盾,看不到大多数人的利益和长远利益,改革就永远不可能有结果。 任何一个新制度的建立,都需要一个过渡的过程。目前,基本药物制度和综合改革确实造成了有些常用药的用药不方便、部分医生积极性下降等问题,这是改革需要不断解决、不断完善的问题。如果在改革尚未完成的情况下,因为一些问题就重新放开基本药物目录,或者允许地方取消“零差率”销售,或者重新允许医生通过药品创收,那么旧的机制就永远扭转不过来。 仅“补需方”还不够 有观点认为,我国并不需要建立基本药物制度,通过“补需方”的医保制度,就可以实现基本医疗的可及性,通过医保支付制度改革,就能降低医疗费用。这种设想在理论上有一定道理,但是无论是从其他国家的实践,还是从我国医改的进展来看都不现实。首先,从国际经验看,仅通过补需方和医保支付制度改革,并不能最有效地降低医疗费用。基本药物目录、药品集中招标采购和政府干预药价也是举办全民医保国家的普遍做法。 只补需方,医保的费用控制手段效果有局限 在医疗服务支付方、提供方和患者之间的三角博弈中,医疗领域固有的信息问题,导致通过支付方对需方的控制和对供方的控制都具有很大的局限性,最终的结果是服务提供方和患者共同推高医疗费用。比如美国,其财政支出占卫生总费用的比例已经达到50%以上,但是由于主要“补需方”,医疗费用成了沉重负担,而且还形成了庞大的医药行业利益集团,成为美国每次医改的最大阻力之一。更为有效的方式是将支付方和提供方合二为一,减少博弈的交易成本,也就是“补供方”的保障方式。跨国研究表明,“补供方”的国家在医疗费用控制方面优于“补需方”的国家。 制定基本药物目录是举办全民医保国家的普遍做法 基本药物的可及性已经成为了联合国衡量一国的“健康权”进步程度的五个指标之一。世界卫生组织(WHO)从1978年的《阿拉木图宣言》就开始进行基本药物目录的编纂,目的是让所有人,特别是弱势群体能够获得安全、有效、负担得起的初级医疗服务。目前,基本药物目录制度被全世界广泛使用。2007年,WHO对156个国家进行的调查显示,全世界至少有134个国家制定了国家基本药物目录, 包括几乎所有低收入国家、绝大多数发展中国家和多数的发达国家。在这些国家中,政府办医疗保险的体系也是普遍依据药品目录进行偿付的。 不管是“补供方”还是“补需方”,都需要招标采购机制 即使只“补需方”,同样需要药品招标采购机制,因为把医疗机构组织起来,更能发挥团购优势。在大多数发达国家,不管是“补供方”还是“补需方”,都实行药品统一招标。比如加拿大,是以全国为单位,由政府统一采购,所有药品都是如此;英国、澳大利亚等国家纳入国家医疗服务目录的药品由政府统一采购…… 政府作为采购主体参与团购式的谈判,甚至动用行政力量控制药价也是国际上通用的做法。美国商务部的一份报告曾经对11个经合组织国家(包括澳大利亚、加拿大、法国等)的药价政策进行了详尽的分析,发现其都不是靠市场竞争来确定药价的,而是大量地运用了政府价格管制,阻止药品公司按照市场价格销售药品,从而控制政府药品支出。特别要指出的是,这份报告分析指出,这些国家采取的最直接、最常见的做法就是政府统一定价,并且将与其定价不同的价格认定为非法。这种买方的特殊垄断方式让政府在和药厂谈判的过程中占有优势,而由此获得的利益则为普通老百姓所享有。所以,不能一听到“政府采购”就先入为主地认为没有效率,而应该把老百姓是否受惠作为评判的标准。 从我国的实践来看,首先,“补需方”为主的负面效果已经充分显现。医改两年多来,“看病难、看病贵”并未显著缓解,其症结就在于以“补需方”为主,在增加医保投入的同时忽视了医院运行机制的改革。而医院运行机制改革推不动,正是由于方式不对,没有抓手。实施基本药物制度和综合改革,是在正确的方向上迈出了第一步。其次,不管是“补供方”还是“补需方”,都需要加快医药行业的整合。我国的医药市场还远远不是一个规范的市场。如果认为将来的需方通过谈判能够把价格降下来的话,那么现在的政府招标采购不是采用的同样的机制吗?实际上,如果医药行业小、散、乱的情况不改变,不管谁来招标,都不可能实现理想的效果。 完善制度靠改革 当前,基本药物制度和基层医疗卫生机构公益性的机制只是初步建立,方向是正确的,但是还有很多问题,这些问题或缘于长期机制扭曲,或缘于新制度实行时间太短,磨合不充分,或缘于财政补偿等配套制度没有落实。同时,也有基本药物制度自身设计不完善的因素。下一步,可以从以下几个方面继续完善基本药物制度。 加快建立和巩固公益性的基层医疗卫生制度 政府要通过人事、分配、管理和财政投入制度等方面的综合改革,破除以药养医机制,确保基层医疗机构的公益性和医务人员的积极性,建设实施基本药物制度的配套环境。 完善国家基本药物制度 国家基本药物制度不仅仅是“零差率”和“省级招标采购”,而是从研发、生产、流通到使用的一系列制度安排。目前我们的制度设计上还存在很多问题,如当前仅仅通过省级招标采购解决不了基本药物产业链上游环节的问题。现阶段在各省试点的基础上,首先要优化药品招标机制,真正落实“量价挂钩”;其次要扩大基本药物的招标范围。目前基本药物只在基层医疗机构使用,单个省级政府的谈判力量有限,而且基层实现零差价之后,用药趋于合理,一个省的市场规模也随之缩小。对此,可以像宁夏那样把辖区内所有公立医院的药品(包括耗材)统一实行招标,也可以实行省际联合招标,这样就会扩大招标范围,提高市场规模。最后,逐步将现在省级基本药物制度变成为真正的国家基本药物制度,国家版基本药物全国统一招标,定点生产,统一配送,充分发挥大国市场的优势。 为招标中淘汰的药企找出路 基本药物招标,大大加快了医药行业整合的进程,有大量的企业将退出市场,这是市场经济的必然结果。但是,政府有责任为在招标中被淘汰的药企找出路,帮助他们进行兼并重组、技术改造、安置工人,以便使得行业整合平稳进行。 实行县级医院基本药物制度,启动县医院改革 首先要推动县医院回归公益性,目前有效的抓手同样是取消药品加成。当然,县医院的服务范围远远大于基层,可以制定县医院版基本药物目录,或者直接实行县医院的全部用药统一量价挂钩、招标采购,这样既能扩大投标企业的市场,也能直接促进县级公立医院改革。 (作者单位:北京大学中国经济研究中心) 相关链接 基本药物制度的重大使命 我国基本药物制度不是在一个静态的、完善的医疗卫生制度下出台的,而是在一个快速变革的医疗卫生制度下推进的。所以,理解基本药物制度要把握三点: 第一,目前的基本药物制度不仅是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的药品供应制度,还承担着撬动医疗卫生机构运行机制改革,解决“以药养医”、过度医疗,促进药品企业整合,推动医药产业升级的使命。衡量基本药物制度的成效,不仅要从药品供应角度看,还要看是否真正起到了倒逼改革的作用。 第二,改革要抓主要矛盾。改革之前,基层医疗卫生机构用药行为不规范、过度医疗严重,药品费用过高是主要矛盾;药品企业低水平重复建设、研发水平低、竞争手段不规范是主要矛盾。当前,国家基本药物制度的设计正是着眼于解决这些主要矛盾。 第三,为什么要通过基本药物制度倒逼医疗机构和药品行业改革?“以药养医”以及由其导致的扭曲的医生激励机制,是当前医疗领域最突出的问题,医保的建立并没有从根本上扭转此问题。例如,一项在东北某县医院的调研发现,该院次均住院药品费用从2008年的700多元增加到2010年的2900多元,药占比从43%上升到67%。如果不取消药品加成,不改变以药养医的机制,医院就有动机,也有办法推高药品费用;如果不实行药品统一招标采购,医院没有能力和大型药企对等谈判,尤其是没有能力规范药品生产流通秩序,新增加的财政和医保投入就会耗费在药品上,尤其是药品的流通环节。这也正是最近两年来虽然医保覆盖取得了很大的成绩,但是老百姓得到的实惠还不明显,药品行业却实现了比较高速的增长的原因。而以国家基本药物制度的零差率销售和省级招标采购作为切入点,是为了把医院运行机制、财政投入机制、医药产业结构优化升级等一系列改革撬动起来的战略选择。

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看病难看病贵的问题显著缓解了吗?聚焦“十二五”医改规划

#寻找医药股投资机会#宏观政策综合帖

为期三年的新医改进入倒计时,“顶层设计”却在此时被“意外”重提。

6月23日,有36名成员的国务院医改专家咨询委员会(下称“医改咨询委”)成立。

本报记者独家获悉,在医改咨询委成立当日,国务院医改办印发了关于医改重点难点问题研究的指导性文件,提出“拓展公立医院改革顶层设计、重构药品流通体制”等问题。

而医改咨询委的定位锁定在五个方面——承担医改方案的咨询论证、地方医改实践的调查研究、医改效果的分析评估、建言献策以及新闻宣传。

国务院副总理、国务院深化医改领导小组组长李克强参加医改咨询委第一次全体会议时,强调“突出重点难点问题研究,谋划好‘十二五’医改规划”。

自新医改方案2009年4月亮相以来,五大医改重点内容划定的三年时间表,已临近到期。改革方案是落地了,还是停留在图纸上?

“需要投入资金的基建等领域,地方方案一般能给出相对明确的改革目标。机制制度改革,大多数只是笼统照搬国家方案原则内容,而国家方案本身还存在着不同的改革路径。”一位密切关注地方医改的专家对本报记者分析,投入属于增量改革,推行容易(如医保覆盖面扩容、医疗信息化),而体制性存量改革(如公立医院管理体制改革),需要调整诸多利益,从目前看,多数地方医改的政策措施暂时回避了这一领域。

由此,也就不难理解为何新医改重中之重的公立医院改革三年来鲜有实质性进展。而基本药物制度目前的操作模式——“双信封”制度也因效果不尽人意而开始调整。

“三年后再提‘顶层设计’,医改操作性方案是否重新调整,存在想象空间。”上述专家表示。

本报记者获悉,在36人的国家级医改专家咨询委员会的名单上,诸多“明星”专家在列,如北大教授李玲、中国工程院院士钟南山、北大教授周其仁、刘国恩、国研中心葛延风等。这些都是在新医改方案讨论期间就活跃于公众视野中的名字,彼此观点亦有交锋。

除了公共研究机构的学者,名单中也不乏医药界专家。包括华西医院院长石应康、天津泰达国际心血管医院院长刘晓程、北京协和医院药剂科主任李大魁等。

同时,社保、财政、物流等领域的专家也在列。包括中国人民大学教授郑功成、南开大学现代物流研究中心主任刘秉镰、中国社会科学院财政与贸易经济研究所所长裴长洪等。

此外,咨询委还包括了来自美国、台湾等国家和地区的4位学者。包括美国哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦、台湾家庭医学会常务理事会暨两岸学术交流委员会主任委员张焕祯等。

据本报记者了解,入选医改咨询委基本条件包括“具有宏观视野和改革创新精神”,“有较强的政策水平和综合分析判断能力”,“熟悉医药卫生领域”,“能投入足够的时间和精力开展工作”。

据本报记者了解,这个诞生于新医改三年即将期满之际的全新医改咨询机构,首要命题将是协助编制医改“十二五”专项规划。

涉及公立医院的运行机制、管理创新等方面的内容

重提公立医院改革“顶层设计”

在医改咨询委第一次全体会议上,委员通过现场发言或提交书面材料表达了各自的意见。在新医改方案制定期间的部分争论话题,也被再次提及。

“有学者在提交的意见当中指出,公益性并不等同于公立医院。”一位知情人士透露。

事实上,什么是医疗卫生的公益性?恢复公益性的操作内涵是什么?在新医改方案的酝酿、制定过程中,就一直存在争议。争议的背后是两条医改路径之争——补供方还是补需方?

“新医改都实施三年了,大家还在争议这个‘顶层问题’,背景是在地方实践中,对两条路径的无所适从。”上述人士分析。

除了公益性问题,公立医院改革也将面临新的“顶层设计”。

据本报记者获悉,国务院医改办关于医改重点难点问题研究的指导性意见,共涉及五个方面,即公立医院、药品供应体系、医疗保险、卫生人才、医改十二五规划。

“第一部分就提出关于‘拓展公立医院顶层设计’的研究,并细化成为9个问题,涉及公立医院的运行机制、管理创新等方面的内容。”前述知情人士对本报记者表示,9个层面的公立医院改革内容,是整个“意见”所占比重最大、划分最为详细的部分。

2010年2月,卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》,确定16个试点城市正式启动公立医院改革。今年6月底,北京市确定成为第17个试点城市。

但是,肩负着公立医院改革探路任务的试点城市的实施方案,至今仅有寥寥数份公开可供查阅。

7月4日,卫生部医管司有关人士向本报记者证实,“16城市三年试点方案都报上来了”,但并未回应试点方案报备卫生部的具体时间以及是否会全部公开。

“公立医院改革应取消行政级别,与事业单位改革同步进行,明晰医院产权、建立现代企业法人治理结构,在这些领域出台真正细致的政策。”上述知情人士透露,有专家提出如是建议。


如何真正把药品质量和价格的关系处理好

重构药品流通体制

除了公立医院改革,36人咨询委员会的另一个重要命题是研究“重构药品流通体制”。

在药品供应体系的改革方面,建立基本药物制度是新医改三年规划最大看点。2009年8月,卫生部等9部门发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》,正式启动国家基本药物制度建设。

新医改的实施情况看,基本药物制度的推行效果最为明显。

国务院医改办发布的信息显示,截至2011年3月底,全国基本药物制度覆盖率达到82.6%。其中,北京、安徽等16个省(区、市)全面推开,13个省(区、市)实施范围超过60%。

在基本药物制度实施过程中,安徽的“芜湖模式”成为一个典型受到推广。但芜湖模式的关键环节“双信封”制度却一直存在争议。对其的主要诟病集中于,质量标准形同虚设,药企依靠低价竞争使中标价低于成本价,“药价虚低”的中标药,遭遇“难保”质量的质疑。

卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏曾在公开场合指出,对于“双信封”招标制度来说,如何真正把药品质量和价格的关系处理好,确实需要进一步探索完善。21世纪经济报道 刘涌;王世玲

http://www.21cbh.com/HTML/2011-7-5/yOMDY5XzM0ODYyOQ.html 


国务院医改专家咨询委员会部分成员:北京大学教授李玲 中国工程院院士钟南山 北京大学教授周其仁 北京大学教授刘国恩 国务院发展研究中心葛延风 华西医院院长石应康 天津泰达国际心血管病医院院长刘晓程 北京协和医院药剂科主任李大魁 中国人民大学教授郑功成 南开大学现代物流研究中心主任刘秉镰 中国社会科学院财政与贸易经济研究所所长裴长洪 美国哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦 台湾家庭医学会常务理事会暨两岸学术交流委员会主任委员张焕祯

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全部评论(2)

方舟88

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【顾昕:药价主要不是招标这个环节给推高的】顾昕北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家,研究方向主要有社会政策、医疗卫生政策等。

  记者:有人认为,药品集中招标反而推高了药价,真实情况到底是不是这样?

  顾昕:药价主要不是招标这个环节给推高的。推高药价的根本原因,是政府对药品加成的管制,政府规定你卖药只能加价15%。假定政府规定饭店卖啤酒只能加价15%,那餐馆只能供应进口啤酒了。药价也是一个道理,最后就只挑贵的给你弄。关键在这里,和药品招标没什么关系。有这规定,结果把招标也给毁了。如果有哪些专家说“招标推高药价”,那我要说他们脑残。应该说,药品集中招标在这个游戏规则下再怎么折腾也没戏。面对“只准加价15%”,即便医院这些人特好,恐怕也得用贵的药吧,因为不用贵的就没法活啊。在这种情况下,搞药品集中招标必备的一个环节,是由专家来评标,而专家一定是来自医院的,现在招标药海了去了,没有任何人能搞明白这些企业的生产成本等。如果说谁能搞明白,那简直是笑话,让官员去搞明白,也是荒谬的要求。而政府官员也应该承认做不到这一点,问题是有时候有的官员认为自己是什么都知道。如果他们说“我的理性和责任是有限的”,这事就好办了,那么有些事情就可以交给市场了。然而政府不承认,还抓着定价权不放。关键在于,不是没有把药价定准,而是企图把一个永远定不准的事情给定准。

  记者:那到底该怎么评价药品集中招标制度?

  顾昕:出台集中招标制度其实没什么必要,当然也不能解决问题,因为问题的根源不在于集中与不集中。

  记者:老百姓希望能快速降低药价,那该采取何种做法?

  顾昕:很简单,你就把各省的中标价通知所有的医院,这个中标价就是最后的价格了,医院可以自主采购和加价,但不准突破“天花板”。医院肯定会挑便宜的,越便宜挣得越多。当然它该不该挣那么多另当别论。现在,整个的环节被扭曲了。不是说这些相关的企业、医院多么坏,而是游戏规则有问题。新的集中药品招标制度实际上是死命打压药价的制度,那会出现问题。比如说克林霉素磷酸酯注射液在山东出厂价是6角,中标价是7角,在另外两个省售价则是6角8分和6角7分,这不奇怪吗?而且我要问的是:哪个物流企业会用“8分钱”和“7分钱”运到这两个省的偏远山区?而山东当地的患者怎么就没吃上7角的药呢? 据《现代快报》

方舟88雪球团队成员:

李玲认为“双信封”招标制度好,只是药品质量监管环节出了问题,此外应实行县级医院基本药物制度,启动县医院改革。而医药企业对双信封制度深恶痛绝,认为劣币驱逐良币,中标的只是价格最低的质量无法保证的产品。 相关内容: 羊城晚报 http://finance.huanqiu.com/data/2011-11/2221607.html 新医...
2011-12-03 14:07
2011-12-03 16:14

方舟88

方舟88雪球团队成员

《评价体系》的思路出现重大转变,以评企业代替评产品,企业领先才能中标,企业不领先,单产品再好也不能说明问题,这是一个重大的原则性改变。”
  谈到基本药物招标思路的转变,吴清功认为:“这样的逆转来自中国医药行业发展不可逆转的大趋势,首先是药品成本上升不可逆转;其次是药品价格下降不可逆转;最后是国家推行基本药物的决心不可逆转。”
  在发改委出台的部分基本药物实施全国统一价格的背景下,对基本药物生产企业的评价方式成为企业在基本药物招标中能否胜出的关键。
  据记者了解,在《评价体系》中,针对基本药物的有5大指标:质量保障体系指标、基本药物供应能力指标、企业发展与抗风险能力指标、企业创新能力指标、企业诚信与社会责任指标。5项大指标中包含29项小指标,每个指标都有分值,总分为1000分。
  在这些指标中,质量保障体系指标、基本药物供应能力指标主要是用于评价企业在保障基本药物生产和供应方面的能力。
  据记者了解,药品质量保障体系指标6项分别是:是否通过国家的新版GMP认证;药品抽检合格率;是否发生过药品严重不良事件;是否通过美国、欧盟cGMP或者日本、印度的相关认证;是否通过WHO供应商认证;是否通过ISO14000认证。每项都具有明确的加分分值。
  在基本药物供应能力指标方面,将根据企业实际生产的基本药物的品种数、企业基本药物的实际产量排名、企业基本药物单产品实际产量排名、基本药物在各省区市的中标情况等进行综合评定。这些指标构成了基本药物的供应能力指标评价体系。(医药经济报 贾岩)http://health.sohu.com/20110722/n314205000.shtml

方舟88雪球团队成员:

李玲认为“双信封”招标制度好,只是药品质量监管环节出了问题,此外应实行县级医院基本药物制度,启动县医院改革。而医药企业对双信封制度深恶痛绝,认为劣币驱逐良币,中标的只是价格最低的质量无法保证的产品。 相关内容: 羊城晚报 http://finance.huanqiu.com/data/2011-11/2221607.html 新医...
2011-12-03 14:07
2011-12-03 14:13

方舟88

方舟88雪球团队成员

[微笑]

卢山林:

李玲哪儿像是从美国学成回来的
2011-12-03 14:04
2011-12-03 14:10

方舟88

方舟88雪球团队成员

李玲认为“双信封”招标制度好,只是药品质量监管环节出了问题,此外应实行县级医院基本药物制度,启动县医院改革。而医药企业对双信封制度深恶痛绝,认为劣币驱逐良币,中标的只是价格最低的质量无法保证的产品。

相关内容:
羊城晚报 http://finance.huanqiu.com/data/2011-11/2221607.html 新医改已经启动三年,而“十二五”医改规划制定在即。在第六十六届全国药品交易会即将开幕之时,500多位医药界人士昨日抵达郑州。面临三年新医改“小收官”,中国医药企业管理协会会长于明德指出,新医改五项任务中,唯独公立医院改革毫无进展,而作为“重头戏”基本药物制度虽进展快速,但由于“先天不足”,至今仍有待完善。行业正呼吁用《生产企业综合评价指标体系》替代基药招标的双信封制。

  公立医院改革无大突破

  在昨日举办的“第20届中国医药企业营销高峰论坛”上,据中国医药企业管理协会透露的数据,三年新医改中,截至今年6月,各级财政实际下达医改资金达11342亿,远超8500亿元的计划。“把财政收入的一大部分用来增加医疗保障,这是政府最大的变化。”于明德表示,五项任务中四项进展很快,如医疗保障、基药制度、基层卫生服务体系、公共卫生。“最大的成绩就是中国的农民和城市中没有收入的居民能享受到医疗保障”。

  “最大的问题是,公立医院在体制和机制上没有重大突破,”于明德坦言,“还有那么多突出的问题,因为有部门利益在其中纠葛。”


  基药政策被指先天不足

  基本药物制度是新医改的“重头戏”,但在三年的新医改过程中,仅仅是基药目录的制定就不断“朝令夕改”,至今仍在不断调整当中。“基药政策本来就先天不足,基本医疗病种目录缺位,才导致基本药物无边界。”于明德认为。

  从国家公布307种基本药物目录以来,基药目录确在不断扩大。2009年,卫生部先出台了涵盖307个品种的基层版基药目录。随后各省又出台了“省增补”的基药目录,每省平均增补188个品种,总计达5315个。增补以后,安徽又率先推出“省增配”基药目录,增配的基药数目多达5488个。以后可能还要将糖尿病、癌症等用药也纳入基药目录,出台一个所谓的“完整版”基药目录。

  “安徽的增配目录我们也没想到。基药队伍如此庞大,是不够用吗?”于明德表示,中国医药企业管理协会进一步调研发现,基药销售零差率影响了基层医生用药的积极性。“医院补偿不到位,省里还好,市里就不到位了,到了县里就更不用说了,完全没照顾到基层医生的利益”。

  唯低价中标导向有望纠偏

  三年新医改,对医药行业影响最大的莫过于基本药物的招标,而其中争议最大的则莫过于“低价中标”一项。“‘选最低价格中标’是错误导向。当初制定基药制度时要求质量优先,价格合理,但执行中已变成了质量合格,价格优先。”于明德说。

  在昨日同时举办的广药集团“新医改及基药制度下的商业模式创新高峰论坛”上,广药集团潘高寿副总经理程宏辉坦言,潘高寿的蛇胆川贝液入选基药目录,一支的原材料采购平均成本价就要0.46元,但在一些省份同种产品的中标价才0.35元, “价格与成本严重倒挂导致很多基药产品在基层医院无法销售”。

  据申银万国医药行业首席分析师罗鶄介绍,事实上,安徽基药招标实施一年,安徽采购金额只有10.97个亿元,而当初的设想是全国的采购量为1000亿,而此前安徽曾承诺的采购总额高达388亿元。“可见实际采购金额是非常非常低的”。

  据于明德透露,目前双信封其实就是单信封,单信封其实就两个字:“低价。”为此,中国医药企业管理协会经过征求意见起草了《生产企业综合评价指标体系》,希望用其取代目前的“双信封”制度。“目前方案已经交给医改办评审”。(陆志霖)
2011-12-03 14:07
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20 楼    发表于2015-05-26 23:39:23举报|引用
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 看来并非只是本人个人感觉。

卢山林:

李玲哪儿像是从美国学成回来的
2011-12-03 14:04
2011-12-03 14:10
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