《周其仁医改系列评论》读书笔记

一、周其仁医改系列评论的写作背景

国务院发展研究中心的一个课题组提出报告，称“我国医疗的市场化改革已经失败”。接着，卫生部高官连续发表谈话，宣布医疗改革将以“政府主导”为基本方针。然后，署名“北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组”的《江苏省宿迁地区医改调查报告》可能对自己“只有政府主导才能解决医疗卫生问题”的先入之见偏爱至深，而验证工作的规格却过于大意和马虎，引用的反映地区普遍状况的数据，几乎全部是已发表的报道。对不同来源的各种“数据” 没有做说明。周其仁认为，该《报告》对宿迁医改否定性的评价，并没有以可靠的、合格的验证为基础。他认为，没有不同声音对任何政策的制定和执行，都绝不是什么好事情。他的医改系列评论，表明在医改方案实行之前继续讨论的立场。另外一个理由，就是专业兴趣。所以决定以近年有关观察、调查、阅读、求教和思考为基础，写一个系列评论。

二、 医疗服务的基本现状

相信去过医院的人都这样深刻的体会，那就是“看病难、看病贵”同时并存。市场经济关于价格与供求关系理论是这样表述的：当一种商品价格上涨时，必然会促使该商品的供给量的增加，同时，也促使该商品需求量的减少，当供求均衡时，价格保持不变。目前，“看病难”说明医疗服务的需求很旺盛，而“看病贵”说明医疗服务的价格高，医疗服务的供给不足，显然违背市场经济的基本原理。研究后发现，目前医疗状况不是已市场化，或过度市场化，而是市场化的程度严重不足。

三、 市场化不足的表现

        据统计，2005年全国卫生总费用（即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”）比1978年增长了77倍；其中，居民个人现金卫生支出增加了197倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。在市场化的情形下，如此旺盛的医疗服务需求量必将促使医疗服务供给量的大幅增加，相应会出现更多的医院，吸引更多的人才投入到医护人员的行列中去，为此将降低“看病难”的问题。但真实的情况是这样的，1978－2005年期间全国的医院数目仅增加了101.3%，门诊部所增加了119.8%，医院卫生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%）；同期全国医护人员的增加数，医生87.6%，医师155.2%，护士多一点，也不过231.9%。如此可见，供求失衡的问题十分严重。

四、 医疗服务供求失衡的原因

1、医疗服务需求的增加：1985年全国城镇家庭人均年收入748.9元，人均消费支出673.2元，人均医疗保健开支16.7元，占全部消费开支的2.5％。20年后，城镇居民家庭人均年收入上升到11320.8元，人均消费开支7942.9元，其中医疗保健占7.6％。农村家庭有类似趋势：1985年人均医疗保健开支只有7.6元，占全部消费开支的2.4％；20年后，人均医疗开支168.1元，占全部消费开支的6.6％。随着人均收入的提高，城乡居民的医疗需求获得大幅度的增长。这种增长本身没有错，正是改革开放以来，人民生活水平提高的必然要求，不是“看病难”和“看病贵”的主要原因。

        2、医疗服务供给没有相应地增长：1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1－2倍。政府对公立医院资金的投入不足而增长缓慢，同时，出于对医疗服务的控制又不愿大力放开民间资本，导致民营医院的发展也不快。更主要的是，由于过高的进入门槛和不对应的报酬使得广大人才不愿流入医疗部门。2005年全国医生人数不但低于历史最高水平，而且比1997年的还绝对减少了46595人。医疗服务的需求在增加，而医生人数却在减少。供不应求才是“看病难”和“看病贵”的根本原因。

        3、不得不提的过度医疗问题：原国家卫生部副部长殷大奎提供了一个重要的数据，“政府投入的医疗费用中，80％是为了850万党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。由于这部分高端的公费医疗绝少要求患者个人支付相应的比例（例如商业保险通常做的那样），因此，这部分医疗服务的需求量通常要远高于实际需求量。这部分需求挤占了原本就不足的供给，加剧了普通老百姓“看病难”和“看病贵”的矛盾。

五、 供求失衡带来的其他影响

1、法外行医：经济上的逻辑是这样的：“合法行医”之“法”越高得脱离实际，合法医疗服务的供给量就越不足够，合法医疗服务之价格就越高扬。于是更多的法外行医受到相对价格的刺激，更增加进入，又进一步逼迫行政当局颁布更高的合法行医标准，结果是更离谱的供不应求和更大规模的法外行医高峰。

2、“红包”问题：医护人员拥有病家所不具备的专业优势，凭自己的优势地位，攫取超额报酬。在医疗服务供求均衡的情况下，一个医生的专业优势受到其他医生专业优势的制约，在此情况下，拥有专业优势的医生所能获得的“租金”，总被平衡在一个合理的水平上。但是，严重的医疗服务供给不足却使医疗机构和医护人员，在专业优势之外还获得另外一种垄断优势。只要够胆索要，天价红包不稀奇。“红包”其实是供求失衡的表面现象而已。

六、 医疗问题的症结

“管办合一”是现行医疗服务体制的最显著特色，就是政府的卫生行政主管部门，既办医院，又管医院，行政权力部门集裁判、领队、教练等多种角色于一身。高度合一的管理体制用命令来指挥，用这套命令体制来满足不断增长的、多样化的经济文化需求，至今尚未被证明有什么“优越性”。命令体制很难变革，因为它造就了巨大的既得利益，这套制度只有在运转不下去的时候才可能发生改革。真正让传统体制陷于普遍困境的，是医疗服务需求膨胀，而财政性医卫开支难以满足这种需求，于是，“医改”才提上日程。具体做法，就是允许患者扩大自费比例，要求医院“以药养医”和“市场化收费”，但行政权力还是牢牢控制着医疗服务的准入、尤其不欢迎社会各界办医来与公立医院竞争。“管办合一”构成当前全部医疗问题的制度基础。

七、 宿迁医改的参考价值

1、背景：宿迁是苏北新建的地区，公共财政资金严重不足，投给医疗的钱一点也不管用。“公立医院”早就名不副实，看起来都是政府建、政府管、归政府所有。可是查一查当下公立医院的流水，绝大部分营收是医院自己从患者那里挣来的。不但医院的人工、物耗、退休人员，而且医院的扩建和技术更新，大多数也要医院自筹。可医院的干部、编制、服务定价、业务扩展和机构变动的审批大权，却牢牢掌握在主管部门手里，常常使 “公立医院”沦为行政部门和官员的“私人领地”。泗洪县医改前非卫生技术人员要占医院编制的35％！何以如此？就是所有“管医院”的，以及“管管医院”的部门和权力人物，都可以向公立医院“塞人”。这样的公家医院，“为人民服务”不过是“吃”人民的幌子而已。至于主管部门各色人等，介绍亲朋好友到公立医院享受物超所值的服务，那更是家常便饭，早就是“国情”的一个组成部分了。

2、具体措施： 135所乡镇以上公立医疗机构中的134所进行产权置换，实行民有民营的同时，还实行了以‘四分原则’为主要内容的配套改革，即管办分开、医卫分离、医防分设和医药分家。从沭阳试验开始的宿迁医改，终于决定政府从一般医疗服务领域全盘退出，对民营开放医院和诊所的准入，把“公立医院”的股权卖给民营资本。但不是“一卖了之”，宿迁医改的政策，明确禁止不懂医的个人或机构染指医院收购，也规定外来收购者优先，因为他们改制的意图，不但改变内部机制，而且要从宿迁以外引入医疗服务的资源。宿迁医改还特别是规定了公开化的医院产权转让程序，意在引入竞价机制、实现改制过程的透明和公正。

3、实际效果：有关报道称“有效解决了公立医院的一个‘顽疾’——红包和回扣”； “医改5年来，当地的医疗保险、特别是农村公开医疗统筹从无到有，目前已覆盖全部农村人口的90%以上，人均年标准为50元，全国领先”；“2002年沭阳县人民医院人均医疗费是44.45元改制后至今降到了39.23元；平均住院日从11.5天下降到8.6天，但医院的收入，已经从2002年的4830万元，迅速攀升到8140万元，光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元”。“记者目前能看到的只是，过去公立医院沉积的许多弊端，的确在这场‘私有化’的进程中得到明显根治”。这当然不是断言宿迁医改已经大功告成。相反，“无论是宿迁方面或者是相关专家、官员，还没人敢断言宿迁医改真的就能彻底根治中国普遍存在的看病难看病贵问题”。“正如宿迁卫生界一位人士所说，‘还需要相当长时间的摸索’”。

八、 医改的方向

        当前医疗服务最主要的问题既然是“看病难”和“看病贵”，那么医改的目标就应该是解决这两个问题。

1、解决“看病贵”问题二种思路

（1）       降低医疗服务和药品的价格：降低医疗服务价格的空间不大，目前很多医院都是以药养医，说明药品还有利可图。国家相关管理部门也出台许多措施，降低虚高的药价，从实际情况来看，效果不明显。原因是多方面的，管理部门要核对众多药品的成本，在此基础上加上合理的利润，确定为药品的价格。事实上面对成千上万种药品，价格管理部门，根本没有人力、物力、财力去核对真实的成本，况且成本还随时间的变化而变化，要制定合理的价格是不可能的，即使确定了低价药，厂家无利可图而停产，低价药也无处可寻。价格管制的途径走不通。真正药品的低价要靠市场自发形成的竞争机制才可能解决。

（2）       加大公费医疗的力度，从而相对降低医疗价格：公费医疗最大的缺点就是浪费十分严重，如果财力不是超级雄厚，是不可能维持那种高浪费的公费医疗的。我所在的单位在实施城镇统筹医疗之前的一年里，当大家知道统筹后，个人将全部承担门诊医疗费时，不管需不需要，大量开各种常备药品，造成严重的浪费医疗费的支出由原先的200万飙升到300万。世界上曾经实行过全盘公费医疗的前苏联和还在实行的古巴，都有一个共同的缺医少药的问题，加大公费医疗的力度不可行。

2、解决“看病难”的问题，还是要加大医疗服务的供给。

（1）放开医疗服务的准入管制，创造条件鼓励民营资本投资医院，并给予与公立医院平等的待遇。目前，法律上虽没有民间办医的限入或禁入的规定。从政策倾向看，动员社会各种资源办医一再得到政府文件和主管部门的鼓励。但统计数字表明，2005年80％的医院仍然是政府医院，全国96％的床位都按非营利机构注册，可营利的医疗机构，法律上允许，实际上寥寥无几。究其原因，同样开一家医院，政府医院高举“非营利”而无须纳税，非政府的民营医院如果声明“营利”而大交营业税和所得税等，两者之间不可能展开平等竞争。政府财政资金的捉襟见肘，对医药卫生投入不足。政府没钱可以给政策，开放医疗服务，动员更多的社会资源参与医疗服务。在根本上提高医疗服务的供给，从而缓解“看病难”的问题。      

（2）降低过高的不切实际的医护人员资格准入门槛。新中国成立后，曾提出“废止旧医案”，即行医资格要经由国家认定。这是一个“新生事物”，因为传统中国的“医生”，靠自发的、世代相传的“市场声誉”吃饭。除非出了大问题，医、患双方无需见官，行医也不需要官家的认可和批准。但是，[***]否认了这个提案，政府管制行医资格的标准，从此摆向“中、西医并举”。不过，国家管制行医资格的制度，从此也贯彻得更为彻底。学医体系、行医资格和行医模式，一概受到国家法律和行政权力的严格管制，再也不是民间自发的活动。行医的资格、许可和执照，都是必要的。但目前行政的普遍水准，也就那么高。多少符合标准民营医院就是不批，管医考的部门收费上瘾，越考不过，他收费就越多，还有广遭诟病的特权关系，全凭“人物”一句话定合法非法。做不到依法行政的地方，讲什么合法行医说笑罢了。从经济条件想，农村交通落后，养不起现代医生。做不到的事情非要坚持高标准，结局就是“农民缺医少药，得不到医疗”。青海一位卫生官员抱怨说，规定中专以上才有考医资格，可是我们那里凡合格的考上了都跑了，谁来为牧民看病？——坚持合法行医，在某种条件下就等于主张无人行医！历史上中国首创、一度名满第三世界的赤脚医生体制，第一位管用的法门就是国家主动降低农村行医的合法门槛。[***]问：“华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？”他的答案是，“医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高”。他看重的是结果：按现代标准培养的医生，中国有那么多吗？他们能去农村吗？就算去了，农民们养得起吗？如果答案都是否定的，与其曲高和寡，还不如从实际出发，大幅度降低学医门槛，进而大幅度降低合法行医的资格门槛。毛主席不是不知道，这样培养出来的乡医水平低，可是他认定，“总比骗人的医生与巫医的要好”吧！因为只有低成本培养的乡医，才是“农村养得起”的。更为重要的是，只几个月时间就学出来的赤脚医生，固然还需要“在实践中学习提高”，但他们已经有资格在乡村合法行医！这就是说，低成本培养农村医生还只是前提，国家允许低成本培养出来的乡医合法行医，才是赤脚医生体制真正的秘诀所在。现实世界之中，有人行医已经多年，在小地方上有信他的病人，甚至还颇有口碑，但因为不是科班出身，或通不过医考，所以没有取得医生资格和行医许可。能把这样的都当作非法行医“办”了吗？不是一个两个噢，[***]留下的赤医没有取得乡医资格的，全国少说有几十万。统统不准“非法行医”，行得通吗？我认为，在当前医生人手不够的情况下，比照医院分级管理的作法，对医生实行分级管理，适当降低乡镇社区医院医生的准入门槛，才是符合医疗实际，正视现实的好举措。

3、实现“管办分离”的医疗管理体制是解决“看病难”和“看病贵”问题的关键。以上的几项措施有待于卫生主管部门去组织实施，但这种改革触动到改革方自身的利益，改革面临的困难可想而知。但向前改革是必需的，改革的重要性在于，任何以人民的名义集中起来的“免费或低价的医疗服务”资源，并不能自动就变成人民的福利。没有相应的信息披露、监督和制衡的机制，许多听来美妙的体系，运转一段之后就难免老化和变味，成为少数人寻租、获取不公正待遇的“天堂”。以目前尚存在的“公费医疗”为例，行为扭曲严重，“过度医疗”严重，不但没有效率，也完全谈不到公平。未来的医改方案是不是认真部署改革这一块，人们有理由拭目以待。

总结：我花了半天时间一口气读完周其仁医改系列评论的四十多篇文章，深感受益匪浅。对目前医改之乱体会最深的就是“官营”两字，推及国企之病等，深觉中国最大的问题就是官的问题，归根到底就是官权不受实质限制的问题。我想，许多问题要从源头上解决的话必须从让官权受限开始，否则一切都是治标不治本，白忙活。有关周其仁医改系列评论的全部文章请浏览http://www.zhouqiren.com/dcygc.html

 (后记：周其仁的医改系列评论文笔优美流畅，视之为散文或随笔也十分合适。他的文章不仅能使你对医改的基本情况有一比较全面的了解，同时还能知晓他研究问题的态度和方法，相信读完后你也有相同的体会。)