大体所见：

1.送检（左侧）输卵管长5cm，直径0.5-1cm，伞端开放，左卵巢大小3*3*2cm，切开呈囊性，见清亮液体流出，囊壁厚0.2-0.8cm；
       2.送检网膜组织1堆，总大小为20*14*2cm，其内触及明确结节数枚，质硬。
       3.切除的子宫及右侧附件，宫颈管长4cm，宫颈外口直径3cm，黏膜灰白间灰红色，光滑，子宫体大小5*5*2.5cm，肌壁厚1.5-2cm，内膜厚0.1m，灰红色，光滑；左附件缺如，右附件结构不清，见破碎结节状肿物，大小12*9*6cm，肿物与宫体后壁粘连，局部囊壁样，壁厚0.4-4.5cm，切面淡黄间灰褐色。肿物表面见管状组织，长8cm，直径0.6-1.5cm，远端呈囊状扩张，与肿物腔内相通，未见伞端。另见不整形碎组织1堆，总大小为12.5*11*5.5cm，其内见多量凝血块。

 同意粒层细胞瘤

 腺腔样结构明显，且CK18阳性，首先考虑腺癌，形态学有神经内分泌样分化，但免疫组化染色CD56阴性，不能除外转移（胃肠及肝脏来源）。建议加做消化系统标记物除外转移。

 腺癌，倾向卵巢肝样癌

 菊心团+血窦+粗颗粒状染色质，都支持神经内分泌肿瘤，核分裂少见，应符合NET(G2)

 肝样癌

诊断要点：

1、老年女性，形态学很重要，梁状、腺管状，胞浆宽，红。大部分异型性中等，区域性异型性大，核分裂易见。

2、需结合临床确定是否卵巢原发。

3、免疫组化AFP\CK等阳性

4、相应肿瘤标记物高

鉴别诊断：

1、颗粒细胞瘤：这例有不是典型Call-Exner小体的腺样结构、少量核沟，和较大腺腔及分泌，且免疫组化AFP\CK阳性，以上均不支持颗粒细胞瘤。

2、神经内分泌肿瘤：虽然有菊形团样结构，异形不大，但实为腺腔样结构。可做神经内分泌标记鉴别。

3、透明细胞癌：本病可见大腺腔及不规则增生的上皮细胞，似透明细胞，但整体观察后，未见明确鞋钉样细胞及成片透明细胞及透明变性轴心乳头样结构。而且本病部分区域异型性较大、较多核分裂及免疫组化标记不支持透明细胞癌。

4、卵黄囊瘤：缺乏典型结构。

请老师指教！

 腺癌，倾向卵巢肝样癌

 卵巢肝样腺癌

 组织学表现似神经内分泌癌或粒层细胞瘤，免疫组化支持腺癌，而且仔细观察有很多是真的腺腔结构，综合考虑还是肝癌转移或卵巢肝样腺癌，但是细胞的确不如典型的肝癌细胞大。

倾向于卵巢肝样癌，期待结果。

 支持肝样腺癌。

 考虑子宫内膜样腺癌伴神经内分泌分化。

肝样癌（Hepatoid carcinoma）是在形态学上模拟肝样分化的一组肿瘤，发生在肝脏以外的器官，报道的解剖部位包括肺、胃、肾、卵巢、胰腺、膀胱及肾盂等；均特征性地表现为肝样分化和产AFP。本例患者为老年女性，绝经，卵巢囊实性肿物，血AFP显著升高。卵巢肝样癌（Hepatoid carcinoma of the ovary， HCO）最早由Ishikura and Scully于1987年报道，大多数发生于绝经后女性，WHO分类列入卵巢杂类肿瘤中。其发病年龄为42～78岁，平均62岁。临床通常表现为附件区肿物，如渐进性腹胀及下部疼痛； 也可以是无症状的单侧肿物，双侧发生者少见。诊断时患者通常处于临床进展期，多数存在腹腔内转移，偶有肺转移发生，肿瘤进展迅速，平均生存时间约2年。卵巢肝样癌可单独发生，也可与浆液性乳头状癌或浆液性癌、黏液性癌、子宫内膜样癌、性索间质肿瘤等同时发生。大体检查，肝样癌表现为囊性或囊实性，可伴有出血及坏死。肝样癌的镜下表现与肝细胞癌相似，肿瘤细胞呈片状、巢状或管状； 细胞界限不清，胞浆嗜酸性；胆管结构罕见描述；PAS阳性的小球。免疫组化：AFP、多克隆CEA、CK18均局灶阳性，CK19、CK20阴性，大多数病例CK7弥漫阳性。 Hepa-1一般用来确定肝样分化，但染色的强度与肝样分化的程度相关，分化越高，表达越强。白蛋白mRNA原位杂交也可用于肝样癌的诊断。肝样癌的鉴别诊断主要包括卵巢卵黄囊瘤、子宫内膜样癌、透明细胞癌、未分化癌。特别是卵巢卵黄囊瘤，作为同样产AFP的肿瘤，其鉴别诊断特别重要。卵黄囊瘤的发病年龄以育龄期更为常见，除了常见的四种组织学结构，免疫组化SALL4的弥漫强阳性表达以及Napsin A的阳性更支持卵黄囊瘤的诊断。

我们的这个病例为老年女性，绝经后，血AFP显著升高，免疫组化表型支持肝样癌的诊断。因为患者AFP显著升高，当时我们的困惑主要在和卵黄囊瘤的鉴别，当时SALL4的染色是部分细胞的强阳性表达，但患者的年龄与卵黄囊瘤不相符，卵黄囊瘤基本上不发生于绝经后的人群。后来由刘爱军老师指点迷津，最终诊断为卵巢肝样癌。

 卵巢肝样癌在上一版的WHO分类中放在卵巢杂类肿瘤中，新版的WHO刚到手，查了一下居然没找到hepatoid carcinoma，是不是因为病例少而被取消分类了，或是作为肿瘤的异质性表现而不再单独分类？有文献报道在肝样癌周围病灶中有浆液性癌成分，同样有与黏液性癌、子宫内膜样癌、性索间质肿瘤等同时发生的报道，如果按照新的WHO分类，这个病例的报告可是不容易发了。

 神经内分泌肿瘤也在我们鉴别诊断的范围内，特别是在分化较差的区域，形态学上更像。我们分别在分化好的区域和分化差的区域进行了免疫组织标记，只在分化好的区域有CgA的局灶阳性，其它如CD56、SCLC、NSE等均阴性，诊断神经内分泌癌比较牵强。

卵巢肝样癌，学习了

卵黄囊瘤，除外肝样腺癌

 排除卵巢颗粒细胞瘤