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- 2013年第18期（总第70期）---宫颈细胞学（已点评）
此例活检结果非常典型：宫颈尖锐湿疣。细胞学的判读结果为：LSIL。
活检镜下特点为：1.乳头状改变。2.棘细胞层增厚，由大量典型的挖空细胞组成。3.细胞核仅见轻度异型，表现为核增大，双核等改变；未见病理性核分裂像。这些特点可以与鳞状上皮乳头状瘤和宫颈上皮内瘤变区分开来。
细胞学判读为LSIL，没有必要再去区分到底是湿疣病变还是CIN1改变，也无需提示HPV感染。
这个病例在桂林会议的时候，楼主曾带片子让我看过，我发表的意见如51楼所述。我镜下看过片子，并且网站请我做此例点评，因此获奖网友为65楼的jtprli，恭喜！
以下结合自己遇到的类似病例，谈谈阅片分析的思路，和大家一起交流学习：
这个病例最直观的感受就是：大量的角化细胞，且细胞有一定的异型性，核大深染，很像角化性的鳞癌。但是，由大量异型角化细胞构成的镜下特征，就一定会诊断为HSIL或者鳞癌吗？
大片的异型角化细胞，一般见于两种情况：HPV感染引起的LSIL改变和HSIL背景下的鳞癌细胞。如果是少量的异型角化细胞，则还可以见于：放疗反应，萎缩性改变，念珠菌感染等。
HPV感染大家最熟悉的是挖空细胞改变，但HPV感染引起典型的挖空细胞改变只占30%左右，表层异型角化细胞就是不属于这30%的另外一种HPV感染的细胞学表现形式。只要熟悉这个特点，就不容易引起过诊断了。
这种LSIL的角化细胞，异型性可以不大，也可以较大，我从自己遇到的一些病例中拍了些图片，我们先一起来认识：
名称：图1
描述：
名称：图2
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名称：图3
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名称：图4
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这个病例可以看见很多成团的角化细胞，核有异型性，异型性不大，背景干净，图3右下角在成团细胞10点方向，可以看到两个典型的LSIL细胞。
名称：图1
描述：7
名称：图2
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这是另外一个病例，同样见大片的角化异型细胞，异型性较大，但是背景中见典型的挖空细胞。
有了以上的概念，接着就好分析了。要对这些角化细胞进行准确的判读，关键在于以下几点：
第一，除开这些角化的细胞，背景中的病变细胞是LSIL还是HSIL或ASC？
第二，这些角化细胞的异型性够不够鳞癌的程度？
第三，有无肿瘤性的背景？
第四，临床病史如何？医生取材有无异常发现？
回到这例读片，图10,24,28都是很典型的LSIL背景，图14,23中角化的细胞也有形成挖空细胞的趋势；图9细胞的异型性最大，深染与制片染色有关系，但是整片大部分角化的细胞并不怪异，没有见到太多蝌蚪状，蜘蛛状，梭形的鳞癌细胞特征；背景较干净，没有见到出血坏死样的肿瘤素质；病史无特殊。综合以上几点的分析，此例要直接判读为HSIL甚至是鳞癌，是有风险的。
下面发一些角化性鳞癌的图片，体会以上几点判读中需要注意的地方：
名称：图1
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名称：图3
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低倍镜下角化的细胞同样很醒目，高倍镜下可以看见很典型的HSIL的背景，这样的片子诊断为鳞癌更加有把握。
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名称：图3
描述：12
典型鳞癌细胞的特点：细胞很怪异，核呈碳棒状的改变及深染，胞浆拖得很长，甚至一个高背景视野都装不下。
最后想说的是，实际工作中，遇到这样的病例，不要轻易的下鳞癌的诊断，细胞学报了HSIL或者癌，即使活检发现不了问题，很多时候都需要诊断性的锥切，会有可能带来医疗纠纷；细胞学报LSIL，这样的病例即使是HSIL或者鳞癌，也可以通过阴道镜检查发现，进一步指导治疗；细胞学LSIL要做阴道镜及活检的目的，就是防止有10~20%更高级别病变的可能性。当然，如果对于这些异型的角化细胞，你高度怀疑是个癌，也可以报ASC-H。
感谢飘林提供这么好的病例，以上点评只是我个人的阅片体会，仅供大家参考交流！
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引用 51 楼 清香情浓 在 2013-07-29 17:02:55 的发言:
LSIL。
角化性的异型细胞，一般有两种来源：角化性的鳞癌或者HPV感染引起表层细胞异常的LSIL病变。
鉴别的要点是：1.除角化的病变细胞外，背景中能找到的是HSIL还是LSIL的细胞。2.角化的病变细胞异型是否非常明显。
此例背景中只能找到典型的LSIL的细胞，比如图1中右边那个核明显增大的中表层细胞。少量可疑HSIL的细胞，比如图16中间那个高核浆比的细胞，但是考虑到这个人56岁，萎缩的背景，且整张片子这样的细胞数量太少，所以不支持HSIL背景的诊断。
角化性鳞癌细胞可以呈现图片中任一角化细胞形态的改变，但在没有HSIL的背景支持下，这不能作为确诊HSIL或者鳞癌的依据。角化性鳞癌细胞应该核的异型程度更大，特别是核型的大小形态差异，此例奇形怪状的角化细胞不多，那些成片的，有些甚至有核周空晕形成趋势的细胞更倾向于HPV引起的改变。HPV感染除了引起典型的挖空细胞形态，有时也可以表现为只有表层角化鳞状细胞改变的外观，特别是容易出现如图11这样成片的细胞。图24那个角化的细胞感觉异型很大，但是旁边那个典型的LSIL细胞说明了更多的问题。
综合以上分析，诊断为LSIL。
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本帖最后由 www810910 于 2013-08-18 18:38:29 编辑
引用 45 楼 www810910 在 2013-07-28 19:13:58 的发言:
诊断：HSIL，疑癌，建议活检。
低倍镜示萎缩、炎症背景中见一些成熟、未成熟鳞状上皮细胞，部分细胞角化明显，细胞核深染；高倍镜示部分成熟、未成熟鳞状上皮细胞异型明显，核增大、深染，部分细胞核染色质粗糙、颗粒状，核膜不规则，尤其是一些角化细胞的细胞核深染更明显。
宫颈细胞学检查毕竟不能作为最终的诊断，个人认为细胞学诊断到HSIL也就可以了，本例患者56岁，既往病史以及本次就诊的大体观察楼主没有给出，结合细胞学图像即使高度怀疑是癌也没有必要冒那个险，尤其是在基层医院，因为最终结果还是要组织学说话的。纯属己见，忘各位老师、同行批评指正！
活检结果出来大家势必都会大吃一惊，单从细胞学角度看各位同仁好多直接诊断为SCC，个人觉得还是没有必要冒那个险，不过这个病例也是大家很好的一个学习的机会，就本例细胞学的分析51楼[清香情浓]老师分析的很好，为大家以后的细胞诊断工作拓展了思路！
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