以下为转载广东省东莞市人民医院病理科  卢义生老师的点评内容：

病理诊断：（乳腺）骨肉瘤

骨肉瘤源于前成骨细胞，可向成骨、成软骨和成纤维三个方向分化（常见多少不等的纤维组织、软骨和骨-骨样基质）形态变异很大。本例组织图像和免疫组化均支持骨肉瘤。诊断原发性骨肉瘤必须通过影像学检查证实病灶与骨组织无关。

本例图片示：异型的梭形细胞为主，细胞间有较多胶原纤维，核圆形、卵圆形或短梭形，呈成束或漩涡状排列。其间见少量骨样、软骨样基质、多核巨细胞。

免疫组化示：

阳性表达：vim,SMA灶性,CD68,CD34血管,Ki-67阳性15%

阴性表达：CK5/6,CK高,CK20,Ckpan，s-100,ER,PR,C-erbB-2,CD99,BCL-2,Des 肿瘤细胞阴。

鉴别诊断：

1、化生性癌与骨肉瘤鉴别：乳腺癌的癌细胞会发生化生现象。化生程度可以由显微镜下的小灶改变到大部分或全部肿瘤。当化生细胞成分为肿瘤主要成分时，便可诊断化生性癌（metaplastic carcinom）。化生性癌分多型，此例为上皮/间叶混合化生性癌与骨肉瘤鉴别如下：

上皮/间叶混合化生性癌(mixed epithelial/mesenchymal metaplastiac carcinoma) 又称具有软骨骨化的癌、产生基质的癌、癌肉瘤等。是指一组有异源性间叶成分的癌。此例缺少浸润性腺管结构和实性上皮巢成分。梭形细胞上皮性标记阴性。故可排除化生性癌

2、恶性叶状肿瘤与骨肉瘤鉴别：两者均有间叶成分，如软骨-骨肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤等成分。前者具有良性上皮成分和间叶成分构成叶状结构。此例缺少上皮成分和叶状结构。故可排除恶性叶状肿瘤。

诊断思路：

对疑难病理诊断可以用排除方法，首先考虑本器官原发病、多见病，从本例切片形态结构、免疫组化中找到诊断依据，并结合发病年龄、部位、临床检查等。然后才考虑少见病、罕见病。通常可用一个病能解释切片中所有形态。

本例乳腺见异型的纤维组织、软骨和骨-骨样基质、多核巨细胞。首先考虑化生性癌，由于缺少浸润性腺管结构和实性上皮巢成分。梭形细胞上皮性标记阴性。故可排除化生性癌。其次恶性叶状肿瘤，纤维组织和异源性骨异型骨肉瘤在该肿瘤可出现，此例缺少良性上皮成分，无叶状结构。故可排除恶性叶状肿瘤。最后本例组织图像和免疫组化均支持骨肉瘤。诊断原发性骨肉瘤必须通过影像学检查证实病灶与骨组织无关。仅管原发乳腺骨肉瘤发病率低，根据组织图片和免疫组化足以支持骨肉瘤。

本例讨论94人有57人提及到乳腺化生性癌这一诊断，大多数人在鉴别诊断中提到，也少数人作为诊断。似乎有人对化生性癌的诊断标准把握不够，为此摘录了有关乳腺化生性癌的文献，以便大家学习。（见附录）

拟提奖网友：

诊断正确且有鉴别诊断：14楼

诊断正确无鉴别诊断：35楼、58楼、60楼、66楼、68楼、81楼、93楼

考虑诊断正确并提出鉴别病名83楼、65楼、68楼

我觉得诊断正确且有鉴别诊断获奖。诊断正确无鉴别诊断和考虑诊断正确并提出鉴别病名者考虑给点积分，以资鼓励吧！

最终获奖由华夏病理网主持组决定，本点评人意见仅供参考。

附录

【关键词】  化生性乳腺癌 鉴别诊断

乳腺化生性癌，因其起源和分化状况而非常多样化，再加上乳腺癌的发生发展中可出现癌细胞类型向不同的方向转化（化生），出现乳腺部位的组织成分，更增加了乳腺癌组织学图像的复杂性。熟悉肿瘤中可出现的各种化生现象，才能对化生性乳腺癌有进一步的认识。

    1  化生的概念［1］

　　化生的传统概念定义是一种成熟的细胞在刺激因素作用下，在再生或增生过程中转变为同类中另一种分化成熟细胞，如乳腺导管上皮的大汗腺化生，鳞状上皮和透明细胞化生，这些化生的细胞都可以成为发生肿瘤的基础。然而近年来化生的概念已远远地超过了传统定义的范畴，可表现为较大幅度的转变，如从上皮性组织转变为间叶性组织成分，这种现象称为跨胚层化生，例如乳腺癌中的骨及软骨样组织化生，而且化生也不一定是分化成熟的细胞转变为另一种成熟细胞，事实上恶性肿瘤的化生往往具有不成熟性和不典型性，如乳腺癌中出现的骨肉瘤或恶纤组样成分的化生。此外，化生也不仅仅只表现在形态结构上的变化，也表现在细胞生物化学成分上的转化，如乳腺癌中的神经内分泌的转化。

    2  化生性乳腺癌的组织学类型

　　化生性乳腺癌包括一组在形态结构和生物化学成分上沿多胚层分化产生异源性成分的乳腺癌。WHO乳腺肿瘤组织学分类（2003，第三版）将化生性乳腺癌分为：（1）鳞状细胞癌；（2）腺癌伴梭形细胞分化；（3）腺鳞癌，包括黏液表皮样癌（特殊成分）；（4）混合上皮/间叶化生性癌。

    2.1  鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）

    2.1.1  定义  完全由化生性鳞状上皮组成的乳腺癌，鳞状细胞癌可角化、非角化或呈梭形细胞形态。肿瘤非源于被覆的皮肤，也非转移性病变。

    2.1.2  形态学特点  鳞状细胞癌有多种显型，包括角化型大细胞癌，非角化型和较少见的梭形细胞型及棘裂解型，有时为各种亚型的复合，肿瘤切面常形成囊腔，镜下囊腔不规则，囊腔的纤维壁常不规则，被覆有鳞癌，可有周边性浸润，且细胞形态变为梭形失去鳞状细胞特点。在转移灶内鳞状上皮分化仍保持。

    2.1.3  免疫组化  上皮肿瘤成分有较宽的阳性谱系，如CK5和CK34Be12，但不表达血管内皮标记物。ER和PR在所有的鳞状上皮细胞癌中几乎不表达。

    2.1.4  鉴别诊断  （1）浸润性导管癌伴局灶性鳞化，此型癌只是普通型浸润性导管癌，而且鳞状上皮无异形性淋巴结转移率比鳞状细胞癌高。（2）黏液表皮样癌Cs缺乏黏液产生细胞，转移率为10.5%，而黏液表皮样癌罕见有转移。（3）乳头的汗腺样腺癌，缺乏纤维间质中有两层上皮被覆呈泪滴样排列的小腺管。

    2.2  腺癌伴梭形细胞化生（adenocacinoma with spindle cell metaplasia）

    2.2.1  定义  一种伴有丰富的梭形细胞转化的浸润性腺癌，梭形细胞既不是鳞状上皮也不是间叶成分，在本质上更可能为腺性成分。

    2.2.2  临床特点  好发生于绝经后妇女，临床表现为离散包块。

    2.2.3  形态学特点  腺癌伴梭形细胞化生为界限清楚的实性包块。肿瘤由腺癌的腺管成分与瘤性梭形细胞混合组成。梭形细胞与上皮标志物包括CK7，或其他鳞状/肌上皮标志物有免疫反应，但与CK5、CK6无反应。超微结构检查，梭形细胞质内含空泡，这进一步肯定了其为腺细胞来源。

    2.3  腺鳞癌（adenosquamors carcinoma）

    2.3.1  定义  一种由高分化腺管/腺体形成区和广泛散在分布的实性鳞状上皮分化巢团混合组成的浸润癌。

    2.3.2  形态学特点  3.7%的浸润性导管癌伴有局灶性鳞状上皮分化，而明显由浸润性导管癌混合鳞状细胞癌组成的乳腺浸润癌相当少见。鳞状上皮成分可为高分化角化区域到低分化非角化灶，但常发生角化。

    2.3.3  免疫组化  鳞状上皮ER和PR常阴性表达，导管癌成分是否表达ER和PR则依据导管癌的分化程度。

    2.4  低度恶性腺鳞癌（low grade aden osquamous carcinoma）

    2.4.1  定义  是一种形态类似皮肤腺鳞癌的化生性癌的亚型［2］，也被有些人归为汗管鳞状上皮肿瘤；还有人将这组局部切除后可复发的病变命名为汗管腺瘤，而避免使用癌的定义。

    2.4.2  临床特点  患者发病年龄范围广，肿瘤常为5～80mm大小、可触及的小包块。

    2.4.3  形态学特点  低度恶性腺鳞癌由在浸润性梭形细胞间质中杂乱分布的小腺管和实性上皮条索组成。肿瘤3种成分间的比例可变化。实性细胞团可含有鳞状上皮、角化珠或鳞状上皮囊腔。间质成分呈典型的“纤维瘤病样”，间质中含丰富的温和的梭形细胞。间质也可胶原变性，透明变性或细胞密度发生变化，间质偶见骨、软骨灶。一些低度恶性腺鳞癌与中心性硬化性增生，如放射性瘢痕、硬化性乳头状瘤病变或硬化性腺病等有关。这些肿瘤缺乏ER表达。

    2.5  混合性上皮/间叶化生性癌（lixedepithelial/mecenchymal metaplastic carcinoma）

    2.5.1  同义词  伴骨化生癌；伴软骨化生癌；产生间质的癌，癌肉瘤。

    2.5.2  形态学特点  这是一种存在广泛变化的肿瘤，有时肿瘤被认为是产生间质的癌，常显示浸润癌混合异源性间质成分，间叶成分从温和的软骨和骨分化到明确的肉瘤（软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤和纤维肉瘤）。当间叶成分为恶性时，被命名为癌肉瘤［3］。未分化梭形细胞是肿瘤的组成成分之一。肿瘤分级主要基于核的特征，胞质分化属次要因素。

    2.5.3  免疫组化  梭形细胞成分可局灶阳性表达CK；软骨成分常表达S-100，也可共表达CK，但不表达ACT；许多这类肿瘤腺癌与间叶成分不表达ER和PR，但如果腺癌分化较高或适度，ER和PR可表达；在癌肉瘤，间叶成分不表达任何上皮标记物。

    2.5.4  鉴别诊断  不同亚型的化生性癌有不同的鉴别诊断。血管肉瘤易与棘裂解型鳞状细胞癌混淆，但后者存在局灶性鳞状细胞分化，血M管内皮标记物阴性表达和CK阳性表达支持上皮肿瘤的诊断。纤维瘤病和各种类型梭形细胞间叶肿瘤易与梭形细胞鳞癌相混淆，但前两者上皮标志物阴性表达。梭形细胞鳞癌最难与肌上皮癌区别，后者在导管周围有显著的肌上皮细胞增生，而前者有明确的鳞状上皮分化；免疫组化反应可以相似，但后者弥漫表达S-100。鳞状上皮和腺鳞癌需与多形性癌进行鉴别，后者常混有大量怪异的瘤巨细胞，因为较之鳞状上皮和腺鳞癌，多形性癌更具有浸润性，因此区分鳞状上皮/腺鳞癌和多形性癌是十分重要的，后者总是有围绕良性上皮空间的肌上皮细胞成分，而肌上皮细胞在伴软骨分化的腺癌中缺乏。

    3  预后和判断因素

　　大多数肿瘤直径>3～4cm，但腋窝淋巴结转移却不常见；有近10%～15%的单纯性鳞状细胞癌存在腋窝淋巴结转移；大约19%～25%伴有软骨-骨成分的化生性癌存在腋窝淋巴结转移与远处转移。Huvos’s的研究认为，在伴有梭形细胞和鳞状上皮成分的化生性癌中，腋窝淋巴结转移更常见（56%）。当化生性癌转移到腋窝淋巴结或远处，其仍保持和经常表现出化生性癌5年生存率为26%～68%；伴有梭形细胞或鳞状上皮分化的化生性癌5年生存率为63%。处于肿瘤进展阶段和淋巴结受累常提示肿瘤更具有浸润性过程。在鳞状细胞癌中，棘裂解型可能更具有浸润性行为。癌肉瘤是非常具有浸润性的肿瘤。当有些混合性上皮间叶肿瘤发生转移时，在转移受累部位可能仅有上皮或肉瘤成分。目前还缺乏有效治疗化生性癌的治疗方法。最后值得强调的是，化生性癌至少有以下含义：（1）癌和某些良性形态的间叶成分并存；（2）癌与肉瘤样成分并存；（3）出现非乳腺固有成分的癌；（4）组织学上为一般乳腺癌出现神经内分泌分化的某些功能上的化生；（5）出现破骨样巨细胞。再加之某些化生癌有不同的预后，所以在诊断化生性乳腺癌时，应该具体的明确是哪种类型的癌才有实际意义。

【参考文献】
  1 佘孝庭.肿瘤病理学基础.上海：上海科学技术出版社，1986，52-71.

2 丁华野，皋岚湘.特殊类型乳腺癌（一）.诊断病理学杂志，2000，7：7-8.

3 Millis RR,Hanby AM,Girling AC.The Beast.In:S ternberg SS,ed.Diagnostic Surgical Parhology,2nd ed.Raven press Nenyork,1994,374-376.

                   化生性癌（metaplastic carcinoma）

化生性癌（metaplastic carcinoma）又称肉瘤样癌等。是指一有异源性成分的癌，其特点是腺癌和占优势的梭形细胞癌、鳞状细胞癌和/或间叶性分化成分紧密地混合在一起，也可完全是化生性梭形细胞癌、鳞状细胞癌，而没有明确的腺癌。

1、  鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）完全由化生鳞状细胞（角化、非角化、或梭形细胞）组成的癌。光镜：包括角化型、非角化型、棘细胞分解型（可类似血管肉瘤）、梭形细胞型（见梭形细胞癌）和混合型鳞状细胞癌。可为原位癌（常发生于囊壁）和浸润癌有明显间质反应。免疫组化：ER、PR通常阴性，HCK阳性。

2、  伴梭形细胞化生的腺癌（adenocarcinoma with spindle cell metaplasia）是指富于梭形细胞的浸润性腺癌。梭形细胞具有腺上皮的某些特征。而不具有鳞状细胞间叶细胞的特点。光镜：浸润性腺癌的腺/管状结构。有显著的梭形细胞成分。免疫组化：梭形细胞CK7阳性。CK5/6及其他鳞状细胞/肌上皮标记物阴性。电镜：梭形细胞具有腺上皮的某些特征，如含有胞质内的小腔隙。

3、  腺鳞癌（adnosquamous carcinoma） 具有分化好的腺/管状结构和明显鳞状细胞化生的浸润性癌。只有局灶性鳞状细胞分化不属于此类癌。此类型包括粘液表皮样癌。

4、  低级别腺鳞癌（low-grad adnosquamous carcinoma）又称汗腺样鳞状细胞肿瘤、浸润性汗腺样腺瘤是一种和皮肤腺鳞癌形态类似的的化生性癌。局部切除后可复发，很少转移。光镜：由浸润性腺管结构和实性上皮巢组成。杂乱无章的排列。腺管分化好，呈不规则形。常有程度不同的鳞状上皮化生。实性细胞巢有明显鳞状上皮化生，无明显异型性，可见角化珠或者形成鳞状上皮囊腔。可伴有导管原位癌。间质可为“纤维瘤病”样，富于温和的梭形细胞，或为胶原性玻璃样变，偶尔有骨化钙化灶。可有多少不等的炎细胞。

5、  上皮/间叶混合化生性癌(mixed epithelial/mesenchymal metaplastiac carcinoma) 又称具有软骨骨化的癌、产生基质的癌、癌肉瘤等。是指一组有异源性间叶成分的癌。间叶成分明显是恶性者亦称癌肉瘤。光镜：常有浸润性癌灶，多为浸润性导管癌，同时见异源性间叶成分，如温和的软骨和骨分化，软骨肉瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性纤维组织、血管肉瘤、未分化的梭形细胞等肉瘤样成分，可有一种以上肉瘤样成分。上皮与肉瘤样成分间可有移行过度。免疫组化：上皮和间叶组织均可vimentin阳性一。梭形细胞CK可阳性（常为灶性）。软骨样成分S-100常阳性，CK可阳性上，actin阴性。间质成分ER、PR通常阴性一。明显恶性的间叶成分可无任何上皮性标记阳性，s-100、actin、p63可阳性。鉴别诊断：①血管肉瘤与棘细胞溶解型鳞状细胞癌的鉴别：鳞癌可有局灶性的鳞状上皮分化，血管内皮标志物阴性，CK阳性。②鳞癌、腺癌与多形性癌的鉴别：后者预后差，有大量的奇异型肿瘤性巨细胞。③多形性腺瘤与具有软骨样分化的腺癌的鉴别：前者有围绕良性腺上皮的肌上皮成分。④乳头状汗管瘤性腺瘤与低度恶性腺鳞癌的鉴别：前者部位浅，一般不累及乳腺深部。⑤恶性叶状肿瘤：上皮成分为良性，有叶状结构。P63间叶细胞阴性。⑥乳腺原发性肉瘤：排除化生性癌后才能考虑。上皮性标记物阴性。⑦真正癌肉瘤：有叶状肿瘤或纤维腺瘤的背景。上皮和间叶成分分别表达上皮或间叶性标记物。⑧促纤维增生性癌：间质梭形细胞反应性。

         摘自刘彤华《诊断病理学》第二版人民卫生出版社2006年4月，598-600