点评：

1.        本例肿瘤细胞内可见黏液滴，故是黏液性肿瘤。

2.        对于卵巢黏液性肿瘤，最首要的问题是判断“原发还是转移”？本例为单侧发生，直径14厘米（双侧发生直径小于10厘米的卵巢黏液肿瘤90％为转移性¹），以膨胀性生长方式为主，腺腔内可见多量嗜酸性细胞坏死碎片，上述形态特点均提示“卵巢原发性黏液性肿瘤可能性大“。但必须强调的是，根据最新文献提示，经过严格的鉴别诊断和随访后，卵巢真正原发的黏液腺癌仅占上皮性卵巢癌的不到3％。故切记的是卵巢原发黏液腺癌其实是一种相对少见的肿瘤，过去有很多转移性腺癌（主要来自消化道和消化腺）没有能够被准确地鉴别出来，而某些转移性腺癌在形态上与呈交界性黏液性肿瘤样表现。因此，本例应在术中和术后提醒临床探查，并借助影像学除外消化道和消化腺的肿瘤。此外，应该关注是否有卵巢表面累及（如有，提示转移）；为弥漫性生长还是多结节状生长（多结节着提示转移）；是否有卵巢外累及（如有，尤其是伴腹膜假黏液瘤者提示转移）；同时建议加染下列组化指标，虽然它们的特异性不高（尤其是对于来自胆道和胰腺的转移性黏液腺癌鉴别能力非常有限），但可在某种程度上协助鉴别诊断。

3.     如果经过上述小心验证后，依然支持为卵巢原发性黏液性肿瘤，那么接下来的问题就是诊断“交界性”还是“黏液腺癌”。卵巢原发性黏液腺癌的一大特点就是，大部分以膨胀性浸润方式为主，仅少量可伴侵袭性浸润方式。所谓膨胀性浸润的黏液腺癌诊断标准如下：“1）腺体背靠背／相互融合的复杂腺体；2）间质无／非常稀少；3）面积>10mm²/两个直径均>3mm”。根据出片单位提供的图片，前两种标准已经符合，唯一需要确认的是面积是否已经达到标准。不过，根据多张图片中均可见这种膨胀性生长方式，相信面积已经达到上述标准。故如果上述推测均成立，本例似乎更应该诊断为卵巢原发性黏液腺癌，以膨胀性浸润方式为主，灶状（图2，图5, 图10）可见侵袭性浸润生长方式。根据文献报道，卵巢黏液腺癌的预后与生长方式高度相关，以膨胀性浸润为主者（五年生存率90％）预后要远远好于以侵袭性浸润方式为主者（五年生存率50％）。

4.     如果膨胀性生长区域的面积没有达到癌的标准，则考虑到图2，图5, 图10中可见浸润性生长方式，但面积似乎很小（需要面积<10mm², 或直径<3mm），图16，20，21内上皮具有重度异型性，且细胞层次超过了4层，但似乎面积不大（需要面积<10mm², 或直径<3mm），故本例可诊断“卵巢交界性黏液性肿瘤，伴据灶上皮内癌和微小浸润。”由于目前认为上皮内癌和微小浸润均不影响预后，故本例患者的预后会非常好，5年生存率几乎为100％。

5.     综上，本例所提供的临床信息和病理信息不够，不足以给出确切的诊断。目前只能给出如下几种可能性，并依据可能性的大小排序如下：

1)     卵巢原发性黏液腺癌，以膨胀性浸润方式为主，偶见侵袭性浸润方式。5年生存率约90％。

2)     卵巢交界性黏液性肿瘤，伴据灶上皮内癌和微小浸润。5年生存率接近100％。

3)     卵巢转移性黏液腺癌，来自消化道／消化腺可能性大。患者预后不良，具体须结合原发癌的状况判断，一般5年生存率低于50％。

推荐参考文献

1. Primary and metastatic mucinous adenocarcinomas of the ovary: Evaluation of the diagnostic approach using tumor size and laterality. Gynecol Oncol. 2006 Apr;101(1):152-7.

2. Mucinous tumors of the ovary: Diagnostic challenges at frozen section and clinical implications. Gynecologic Oncology 125 (2012) 75–79.

18楼雅马哈的判断比较全面，推荐为本例竞猜的获奖者。