病人信息：57岁男性；标本类型： 左脚后跟细针穿刺细胞；制片类型：TCT制片

哈哈，掌心一出手就让大家长见识。穿刺细胞学是细胞病理学诊断中最难，变数最大，病变类型更接近于组织学那样多样和复杂，临床风险最大的细胞学诊断领域，所以诊断时有两点是至关重要的：一是跟组织学一样，详细、准确的病史，二是诊断出良恶性即可，正如掌心所言除非有特别典型的细胞学特征，千万不要逞能勉强去细分恶性的类别。这是我接触众多细胞学前辈、大家和自己少得可怜的细针穿刺临床经验后最大的体会，所以如果一个细胞学医生能完成好细针穿刺工作并能赢得临床医生的高度信任和肯定，就是一个了不起的细胞学医生了，跟职称高低无关。非常赞成掌心的所有精彩分析和思路，结合病史，如果是有几百例尿液细胞学阳性病例诊断经验的细胞学医生看来，正如原单位诊断的那样，应该首先考虑的：还是符合转移性尿路上皮癌的特征的。再次谢谢掌心的奉献！

再提供病史后，又仔细看了一下片子，确实有些可疑之处：

1.从图2可以看出，细胞之间的粘附性很好，倾向上皮来源。

2.核仁清晰、红染，但是较细碎，多个核仁的多见；恶黑常见为一个大红核仁，体积更为大些。

3.正如流水老师所说，后三幅图的“色素”有问题，可以说不是黑色素，黑色素颗粒不会这么细致、均染的，应为尿路上皮鳞化所致。

我在这里的小结只是说我考虑的思路和思考方法，由于这个病例不是我自己的病例，是国外网站上的；国外网站也是先看前面的图片，后看结论图片；我一般一边看一边思考，最后参考他们的结果。

病例特点：

1、病人信息：57岁男性；标本类型： 左脚后跟细针穿刺细胞；制片类型：TCT制片；

2、镜下形态学特征：细胞间坏死的背景+多形性的上皮样分化的细胞（鳞状分化和腺样分化）；细胞大小不等、大核仁多个并突出并位置不固定；最重要的是多数核膜平滑不浓染；染色质细腻不是粗颗粒；未见明显色素颗粒。

刚开始提供的图片基本上就这些特点，我的思路是首先考虑：非小圆细胞恶性肿瘤，呈上皮样分化的肿瘤：癌，穿刺部位是脚后跟皮肤和软组织肿瘤中不能排除恶性黑色素瘤；现在主要是在癌和恶性黑色素瘤鉴别。那是原发还是转移呢？

病史很重要：

3、临床病史和影像学资料：既往有尿路上皮癌的病史，有其他部位淋巴结肿大。

那尿路上皮癌可以解释吗？从疾病的一元论首先考虑：尿路上皮癌可以鳞化也可以呈腺样分化，基本上可以解释图片的形态；那恶黑呢？恶黑很可能是原发，那淋巴结肿大？因为恶黑是以局部侵袭和血道转移的；同时回头思考形态学恶黑：未见明显色素颗粒，核膜相对较厚、染色质较粗；基本排除。

但是实际工作中，细胞报到：非小圆细胞恶性肿瘤，结合病史考虑尿路上皮癌转移可能性大，请活检组织鉴别恶黑等其他恶性肿瘤。

挺好的病例，最近正好也见到1例膀胱尿路上皮癌锁骨上窝转移的病例，待资料整理完毕也传上来和大家一起分享（刘氏染色穿刺片）。

提供病史：患者既往有尿路上皮癌病史；请继续讨论！

没见过，坐板凳学习1

 很漂亮的片子！本例异形细胞以成团细胞为主，细胞大小悬殊明显、核异型明显、核分裂易见、有明显的大的红核仁，且胞浆内见明显棕黄色色素颗粒。倾向于恶性黑色素瘤，建议免疫酶标记，如HMB45(+)可明确诊断。

结合临床，恶黑首选！

图片太漂亮了，鳞状上皮样细胞核大小不一，红核仁，首选恶黑，除外高分化鳞癌。

图片太漂亮了！

恶黑

考虑恶黑，核仁明显，可见色素，片子超级漂亮，用的什么染色方法，是不是穿刺做的液基

恶黑。

如果片子都染成这样，诊断就轻松多了。

看着细胞还比较像鳞，跟恶黑没有好好比较过，恶黑细胞是不是更松散些，

讨论一下这恶黑是什么型？梭型细胞型？上皮样细胞型？混合型？原位，浸袭？预后？

结合临床，恶黑首选

哈哈 加2分不够 得加3分 

老师们分析分析