此例又是一例涉及到巨细胞出现的病例，继续复习下巨细胞主要有那些类型：主要有----杜顿巨细胞（本质上是吞噬了脂质的多核巨噬细胞，而吞噬了脂质的单核巨噬细胞则为泡沫细胞。Touton巨细胞的特点是细胞巨大，胞核圆形、较多呈环状，分布在细胞中间带(不是在外周)，而且环状细胞核外周的胞浆呈泡沫状，环状细胞核中央的胞浆呈嗜酸性，不是泡沫状。Touton巨细胞可见于肿瘤组织如恶纤组，亦可见于非肿瘤组织如黄斑瘤，炎性假瘤等。）；肌巨细胞（是指因骨骼肌发炎或因某种原因引起横纹肌纤维萎缩，致肌纤维--是细长圆柱形细胞，含有多个甚至数十个、上百个椭圆形细胞核；萎缩变短，其胞核并不减少而是集聚在一起，呈多核巨细胞样，但胞浆仍保持肌细胞的特点，呈嗜酸性。术后伤口部骨骼肌发炎，出现肌巨细胞；肌纤维萎缩）；巨核细胞（正常见于骨髓组织，为形成血小板的细胞，呈多核，形态多样。在病理情况下，可见于血液病的骨髓组织中。如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症）；朗格汉斯巨细胞（特点是细胞巨大，多核（一般10多个之数十个），核圆形、大小一致呈环状或者大半环状，分布在细胞周边部。常见于结核样肉芽肿，中心有干酪样坏死，但也可见于非结核性肉芽肿，如结节病时，则不叫朗格汉斯巨细胞，就叫多核巨细胞。故朗格汉斯巨细胞有特定的意义）；瘤巨细胞（瘤巨细胞是指各种恶性肿瘤中出现的巨大同源性瘤细胞，比一般瘤细胞要大好几倍，甚至几十倍。它可出现在软组织肉瘤、骨肉瘤、各种癌、神经胶质瘤及其它肿瘤，如恶黑等。瘤巨细胞可为单核、双核或多核，形态较奇异。）；异物巨细胞（主要出现在外源性异物及内源性异物导致的机体反应性改变，如表皮囊肿继发的异物巨细胞反应等中出现的巨细胞）等；破骨细胞型巨细胞（细胞巨大，胞核多数，呈圆形，聚集在胞浆内。可见于多种骨病变或骨外肿瘤性病变。如骨肉瘤中破骨细胞型巨细胞、动脉瘤样骨囊肿中出现的破骨细胞型巨细胞、软组织巨细胞瘤中的破骨细胞型巨细胞、腱鞘巨细胞瘤中的破骨细胞型巨细胞、弥漫性腱鞘巨细胞瘤中出现的破骨细胞型巨细胞、软骨母细胞瘤中的破骨细胞型巨细胞、骨巨细胞瘤中的破骨细胞型巨细胞、棕色瘤中的破骨细胞型巨细胞、脑膜巨细胞型恶性纤维组织细胞瘤中出现的破骨细胞型巨细胞等）；异物巨细胞（异物巨细胞为多核巨细胞，胞核分布不规则，与破骨细胞型巨细胞相仿，但有的异物巨细胞特别巨大。它常出现在异物旁，或将其吞噬，只有在与异物同时存在时，始可认为是异物巨细胞）。总之巨细胞出现的病例要仔细分析到底是那种类型的巨细胞。

回到此例，此例中出现的巨细胞是典型的破骨细胞型巨细胞。破骨细胞巨细胞主要出现在以下的病例中：骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、软组织巨细胞瘤、腱鞘巨细胞瘤、弥漫性/局限性腱鞘巨细胞瘤胞、软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、棕色瘤、脑膜巨细胞型恶性纤维组织细胞瘤中出现的破骨细胞型巨细胞等。此例中瘤细胞密集，主要有形态一致的圆形、多边形、核较大呈类圆形、肾性及梭形细胞组成；染色质稀疏、细胞境界清楚，核内可见1个或不明显的核仁，胞核中常见以纵行的核沟；未见到明确的病理性核分裂像。这些细胞排列呈类似小叶的片状，呈铺路石样结构。破骨细胞型巨细胞易见到，大部分体积较小，随意分布在单核样细胞之间。多处可见淡然的软骨样基质（图8、13、17、29）伴钙化（图29、31）。局部区域可见格子样钙化/“鸡笼样钙化”结合发病部位、影像学及上述形态学均支持（左侧跟骨）软骨母细胞瘤。

诊断：（左侧跟骨）软骨母细胞瘤。

免疫组化：S-100、Vimentin、AE1/AE3、SMA、D2-40、EMA、CD68、CD1a、Ki-67

鉴别诊断：（1）动脉瘤样骨囊肿：动脉瘤样骨囊肿囊壁内层为巨细胞性肉芽组织，外层为反应性纤维骨化组织，如有原发肿瘤存在，囊壁周围都有实性区，镜下可见原发肿瘤的特征。如软骨母细胞瘤常继发动脉瘤样骨囊肿，有时动脉瘤样骨囊肿可占据肿瘤的大部分区域，从而掩盖原发肿瘤，但是镜下软骨母细胞瘤的基本特征依然存在，如单一的瘤细胞，边界清楚，周围有粉红色软骨基质形成等，所以需要仔细观察以免造成漏诊（此例中很有必要把图15做不同区域高倍放大仔细观察是否伴有动脉瘤样骨囊肿）。

         （2）骨巨细胞瘤：发病年龄较晚，基质细胞比软骨母细胞瘤的瘤细胞更梭长，且边界不清，其多核巨细胞体积大，分布均匀，且数量多，巨细胞核的数量更多，可达上百个；软骨母细胞瘤的巨细胞数量少，体积小，核数目也少。单核间质细胞也与软骨母细胞有明显差异，如边界不清、核沟的出现，瘤细胞间软骨基质和网格状钙化的出现。结合影像学及发病年龄及形态学容易鉴别；

                  （3）透明细胞性软骨肉瘤：瘤细胞呈分叶状排列，伴有丰富的透明软骨基质，细胞稀疏，常见巨核、双核及异型性核细胞，瘤细胞周围可形成陷窝。影像学表现为溶骨性破坏，可见斑点状、絮状或环状钙化。结合影响不难做出鉴别。

           （4）软骨母细胞瘤样骨肉瘤：好发于长骨干骺部。镜下虽见软骨母细胞瘤样成分，但瘤组织呈浸润性生长，病灶出现肿瘤性骨样组织，有时可见软组织肿块。细胞有过渡，异型性显著，胞质透亮或嗜碱，泡状核，核分裂象多见。影像学典型者可见“虫噬”样或渗透性骨皮质破坏及Codman三角；且瘤细胞骨钙蛋白阳性，综合判断容易做出鉴别。

         （5）内生性软骨瘤：肿瘤由分化成熟的透明软骨构成，分叶结构，软骨基质淡蓝色，软骨细胞位于软骨陷窝内。而悦月很少出现大片分化成熟的透明软骨，软骨细胞虽然细胞轮廓清楚，但大多不形成软骨陷窝，而且可见核沟，其基质是粉红色而不是淡蓝色；仅结合镜下特点就容易做出鉴别。

        （6）朗格汉斯组织细胞增生症：瘤细胞既有嗜酸性改变又有核沟，但朗格汉斯组织细胞增生症可有其他多器官病变，扁骨多见。结合免疫组化CD1a及S-100阳性不难鉴别。

        （7）软骨黏液样纤维瘤：瘤细胞呈分叶状，小叶边缘细胞密集，中央细胞稀疏，部分向软骨分化，小叶内见较多的黏液样组织。而软骨母细胞瘤，呈铺路石样结节分布，无明显黏液样改变。软骨黏液样纤维瘤小叶边缘细胞梭形或星芒状，细胞核卵圆形或梭形，与致密的嗜酸性胞质界限不清，胞质常有两极或多极突起。而软骨母细胞瘤瘤细胞单一，胞质丰富红染，核卵圆形，可见核沟。

        （8）棕色瘤、软组织巨细胞瘤及弥漫性/局限性腱鞘巨细胞瘤：结合临床病史（高血钙、低血磷）可以鉴别棕色瘤；软组织巨细胞瘤及弥漫性/局限性腱鞘巨细胞瘤中不会出现较多核沟样瘤细胞可以做出鉴别。

备注：（1）骨组织肿瘤中一个重要的临床信息没有提供：年龄？

            （2）软骨母细胞瘤，虽为良性病变，但有一部分生物学活性较活跃，有潜在恶性，手术不当易复发。关于是否存在真正的“ 恶性”软骨母细胞瘤还有争议。

     （3）D2-40作为一种特殊的癌胚抗原，是一种分子量为40kDa黏液型的跨膜唾液酸糖蛋白，常表达淋巴管内皮细胞而用于肿瘤淋巴道浸润和转移的检测；但在软骨母细胞瘤中有大部分表达的情况。