草原让我来做这一例的点评，接到原单位的免疫组化结果和诊断，首先公布一下结果，免疫组化：CK、EMA阳性，MC、CR、CD99、S-100、CD34均为阴性，诊断为滑膜肉瘤。

本例如果是滑膜肉瘤，那么发生在胸膜这个部位就是非常罕见了，目前仅有个别文献报道这个部位的滑膜肉瘤。该例的发病年龄符合滑膜肉瘤的常见年龄。

本例病例肿瘤细胞确实具有上皮样的区域和梭形细胞区域，具有典型的双相分化的特点，应该将滑膜肉瘤包括在我们的鉴别诊断中。局部还可以见到不规则的扩张血管，呈现血管外皮瘤样结构，因此网友们所提出的鉴别诊断非常有道理，应当包括间皮瘤、血管外皮瘤，另外恶性外周神经鞘瘤也是滑膜肉瘤的鉴别诊断。局部的高倍镜图片中可见到一些类似菊行团的结构，也应当考虑到和PNET的鉴别。

大家都熟知，滑膜肉瘤可以分为双相型和单相型，一般上皮样的细胞较大，圆或卵圆形，泡状核，胞浆界限清楚，可呈巢状、条索状分布，甚至出现腺样结构。梭形细胞区域一般可见排列方向一致的肥胖梭形细胞，形态比较相似，组织构象类似纤维肉瘤。还有一类分化差的滑膜肉瘤，可以呈现血管外皮瘤样结构，可见到较大圆形核仁明显的上皮样细胞形态或小圆细胞肿瘤的形态，梭形细胞成分一般核的级别更高，核分裂更多。此例具有明显的上皮样区域，也有梭形细胞区，但是梭形细胞区域的细胞排列不太典型，有些区域可见血管外皮瘤样结构，细胞核的级别高，因此应当归到分化差的滑膜肉瘤中。血管外皮瘤（或孤立性纤维性肿瘤）的鉴别诊断应当包括。间皮瘤在胸膜这个部位是最常见的，当然应当考虑，而且从组织学上来说，间皮瘤也可以呈现双向分化的表现，一般来说间皮瘤的肿瘤细胞胞浆嗜酸性较强，这一例不是很明显。另外，我们一般的经验是大部分间皮瘤的患者都可以问到接触石棉的病史。应当了解病史帮助诊断。

从免疫组化角度，以上这些鉴别诊断是可以区分的，间皮瘤的标记可以多个联用以便增加敏感性，此例MC和CR两个间皮标记都阴性，可以排除间皮瘤，CD34、CD99阴性可以排除血管外皮瘤和PNET，也可以加做Bcl-2和PAS染色，如果阴性，证据就更充分了。S-100在恶性外周神经鞘瘤和滑膜肉瘤中都可以阳性，滑膜肉瘤的阳性率低一些，但是本例阴性，也就可以排除恶性外周神经鞘瘤了。EMA对于滑膜肉瘤是比较敏感的，大部分滑膜肉瘤具有EMA的阳性，高分子量CK、CK7、CK19、CK8/18等角蛋白都有一定的阳性比率。

当前的观点滑膜肉瘤的诊断一定需要遗传学的检测，一般利用FISH检测SYT-SSX融合基因阳性，也就是t(X;18)(p11;q11)的转位，才能够确诊滑膜肉瘤。因此我还建议进行FISH检测。

多数网友的鉴别诊断包括了滑膜肉瘤，加做免疫组化后，不会漏诊的。xhyong和qiguaixiaozi 两位网友都首选滑膜肉瘤，让我难以选择，qiguaixiaozi 的诊断更直接一些，因此我选qiguaixiaozi 为胜出者。