201202221 患者 女 55岁 

病史：省级三甲医院右颈淋巴结细针穿刺诊断“右颈淋巴结转移性腺癌”入院，查体：全身浅表淋巴结肿大。我院PET-CT：全身淋巴结肿大，代谢增高，左肺下叶见一直径0.8cm左右的斑片状影，考虑转移性肺癌。遂取右颈肿大淋巴结活检。巨检灰红组织一堆1.5X1X1cm。

镜下所见： 见图

您的诊断

不像转移癌。象淋巴瘤，大B？霍杰金？要免疫了

未见淋巴结结构，细胞大小不等，少数大型细胞可见嗜酸性核仁，散在嗜酸性粒细胞，HL可能性大（CD15\CD30).

弥漫增生的大细胞，部分胞浆有些透亮，散在的少数的大的R-S样巨细胞，核分裂易见，少数的浆样细胞及嗜酸性粒细胞；小血管增生。首先考虑淋巴瘤，免疫标记鉴别HL、ALCL、DLBCL及AITL及PTCL等。

本例主要以胞浆比较透亮胞界较清的大细胞为主，部分大细胞核仁增大而明显，背景中可见较多嗜酸性粒细胞（在淋巴造血肿瘤中嗜酸性粒细胞主要见于 霍奇金淋巴瘤、髓系肉瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等），可见较多的增生血管及部分胞核扭曲细胞，首先考虑：血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）,其次是霍奇金淋巴瘤（HL），鉴别间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）和髓系肉瘤，不太考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），必须免疫组化协助诊断（CD21、CD23、CD3、CD15、CD30、ALK、EMA、MPO、CD63、CD117、CD20、CD79a、Ki-67）。感谢楼主分享病例！期待免疫组化结果及最终诊断！

同意楼上观点。再加一个鉴别的疾病：EVB阳性大B细胞淋巴瘤。

支持大B!

淋巴造血系统肿瘤，1，AITL,,2,Langerhans.

首先考虑血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）。

有没有不考虑淋巴瘤或者说是肿瘤的？？？本例是上周末的一个病例HE形态示淋巴结结构破坏，背景中可见大量非典型增生免疫母/中心母样或活化淋巴样母细胞、小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及较多嗜酸性粒细胞浸润伴毛细血管后微静脉增生，血管周部分细胞胞浆有点透明，另见小片凝固性坏死，形态学我首先考虑是AITL鉴别

1、HD

2、外周非特指T

3、DLBCL

4、ALCL

可是组化出来让人十分纠结，呵呵

首先从HE看，不考虑癌，应该是淋巴瘤。淋巴结结构破坏，中到大异型淋巴细胞弥漫浸润，瘤细胞胞浆空亮，尤其围绕肿胀内皮的毛细血管分布，背景细胞成分杂，从形态学角度，是比较典型的血管免疫母细胞淋巴瘤。那些R-S样的细胞多系活化的B细胞，其CD20和CD30是可以阳性的，但CD15应该阴性，注意不要由此误判为CHL-MC。另外，完全支持4楼Renghis（分析地很好！）和arhus老师的观点。

楼主把组化结果发出来看看吧。组织中细胞成分很复杂，一定要分清哪些是肿瘤细胞，哪些是反应性成分，结合HE判断IHC结果。

免疫组化示增生大细胞CD20部分强阳，部分弱阳，部分阴性（即大细胞CD20阳性但强弱不一）；mum-1（+）、CD10（-）、Bcl-6（-）、CD15（-）CD30（-）Pax-5（-） EBV（-）CK（-）CD4（-），CD3背景T细胞（+），CD21 局部FDC（+） Ki-67增生大细胞阳性率约为80%，

本例有我们的诊断意见，随后会有朱雄增教授的会诊意见，请各位积极讨论和发表意见，谢谢

1. 有免疫组化的明确支持才考虑淋巴瘤，原因如下：

1）.穿刺结果和PET结果需考虑，肺下叶有斑片状阴影似乎不常见淋巴瘤

2）.如果考虑淋巴瘤，则首选AITL，但AITL的诊断需临床，血液学，EBV，HE和免疫组化相结合，目前仅有HE，诊断不容易。本例的HE具备一些AITL的特征，但直接诊断有风险。比如大而奇异的细胞，又有一点HL的特点，这在AITL和HL中应该都不多见。

3.如果免疫组化结果不支持淋巴瘤似乎也不奇怪，只有排除其它方可在淋巴瘤范围内选择。

4.本例有很多种可能性，癌或其它肿瘤也需考虑，请楼主出示一些免疫组化结果，谢谢！

一般来说，如果大细胞是活化细胞，一般CD20和 CD30会同时阳性，本例CD30不阳性，所以目前还是倾向高级别B细胞淋巴瘤。本例免疫表型比较奇怪，如果有Flow就好了。

另外，本例有无用药史、其它感染性疾病以及免疫性疾病？

免疫组化染色不理想或者是照相时取视野不理想，很多图片没有显示出内对照，这样难以判断染色是否成功。比如BCL6、CD4、CD10、CD15等都没有阳性的内对照细胞。

EBV是做的免疫组化还是EBER？

临床病程有多长？简单的治疗经过？

谢谢周老师在百忙中抽空对本例的关注和指导。本例BCL-6,CD10,CD4周边残存的滤泡生发中心细胞有阳性表达，CD15中心粒细胞有阳性表达，不好意思采图没采好，EBV做的是免疫组化。

本例HE形态和IHC结果截然不同，出人意料，后仔细询问病史，该患者患有溶血性贫血。糖尿病等，长期以来一直服用激素类药和降糖药，一年前右颈部出现肿块外院穿刺诊断为化脓性炎，予以消炎治疗好转，去年7月因肺炎住院治疗，临床用的是进口抗生素治疗半月后痊愈出院，于2012年初再次出现右颈及全身多处浅表淋巴结肿大，临床予以消炎对症治疗三天后好转肿大淋巴结消失，十天后也就是大年初五再次出现右颈部及全身多处浅表淋巴结肿大，后到省三甲医院针吸细胞学诊断转移性低分化腺癌，为明确诊断遂来我院，查体：全身浅表淋巴结肿大。我院PET-CT：全身淋巴结肿大，代谢增高，左肺下叶见一直径0.8cm左右的斑片状影，考虑转移性肺癌。取右颈肿大淋巴结活检。巨检灰红组织一堆1.5X1X1cm。该病人发病时无发热、皮疹无肝脾肿大、外周血未见明显异常。个人觉得以下几点不支持淋巴瘤：

1、从以上这些病史特点不太支持淋巴瘤。

2、以上组化结果都有阳性内对照，结果可靠，从CD3、CD4、CD30阴性可以排除T细胞淋巴瘤，CD15/CD30/PAX-5阴性排除HD，EBV阴性排除病毒感染的可能，关键本例增生大细胞CD20部分强阳，部分弱阳，部分阴性（即大细胞CD20阳性但强弱不一），提示为不同分化阶段的活化细胞，若是肿瘤其阳性率应该一致性

3、本例背景细胞杂有大细胞，小淋巴细胞，浆细胞、组织细胞及较多嗜酸性细胞，

4、任何一个淋巴瘤不可能简简单单消炎治疗可以使肿大淋巴结消失，而且本次发病病史短不到半个月，不过从高表达Ki-67可以解释其为何生长如此迅速；

5、据患者家属说本次发病前患者用过头孢类抗生素，也长期服用激素，降糖药，不久前曾换过另一种激素类药，

综合以上信息及形态学、IHC 我们诊断：

“右颈”淋巴结：镜示淋巴结结构破坏，背景中可见大量非典型增生免疫母/中心母样或活化淋巴样母细胞、小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及较多嗜酸性粒细胞浸润伴毛细血管后微静脉增生，另见小片凝固性坏死。免疫组化示增生大细胞CD20部分强阳，部分弱阳，部分阴性（即大细胞CD20阳性但强弱不一）；mum-1（+）、CD10（-）、Bcl-6（-）、CD15（-）CD30（-）Pax-5（-） EBV（-）CK（-）CD4（-），CD3背景T细胞（+），CD21 FDC（+） Ki-67增生大细胞阳性率约为80%。

综上所述结合病史、HE形态及免疫表型考虑药物诱导性淋巴结炎等免疫母细胞增生性疾病可能性大，不排除恶性淋巴瘤可能，建议上级医院会诊并行基因重排进一步明确诊断。

以上仅是个人初浅意见，若有不妥或有不同意见，还请各位专家指正。目前已介绍病人去朱教授那里会诊，一有结果马上向各位汇报。

不论最后结果如何个人觉得本例还是具有非常好的讨论意义的，一些比较少见的极易误诊非肿瘤性病变如1、传单2、药物诱导性淋巴结炎3、病毒性淋巴结炎4、T区增生5、Kikuchi等须值得我们大家提高警惕。

这幅图就是从朱教授可见里下载的药物诱导性淋巴结炎。大家是不是觉得一看就是个大细胞淋巴瘤呢？？

非常有意思的病例，楼上分析很有道理，只是有一点疑问：这样的反应性母细胞中CD30阴性非常少见，另外淋巴结中pax-5大小细胞均阴性也很难解释。因此，有必要对照重复部分标记。

CD21有无图像？因为采图比较像AITL，因此，最好把CXCL13和PD1也做上，因为AITL有时会出现部分标记不阳性情况，因此，为保险起见，相关滤泡辅助T细胞标记最好做3个。

那些R-S样的细胞需要注意，最好用原位杂交做EBV即EBER，同时看血清中病毒指标有无升高。

如果做重排的话，最好TCR和B细胞基因重排一起做，除外AITL后继发高级别B细胞淋巴瘤。

有可能重取淋巴结一半做流式，一半在做HE染色对照。

本例PAX-5、CD21边缘残存的滤泡内对照均阳性，而中间 一大片病变区都是阴性，本例咋看形态是像AITL，仔细看可发现其内增生小静脉内皮细胞不是特别的肿胀，滤泡周细胞也不是特别的透明，况且免疫组化病史等都不支持，病变区内CD21阴性，不像AITL那样血管周CD21阳性分布。其实药物诱导性淋巴结炎等本人也未曾见过只是听朱教授讲课和书本上见过，虽然对于本例更倾向是一种非肿瘤性病变，但对于一个老年人也不能轻易排除淋巴瘤，故期待基因重排结果，