201202221 患者 女 55岁 

病史：省级三甲医院右颈淋巴结细针穿刺诊断“右颈淋巴结转移性腺癌”入院，查体：全身浅表淋巴结肿大。我院PET-CT：全身淋巴结肿大，代谢增高，左肺下叶见一直径0.8cm左右的斑片状影，考虑转移性肺癌。遂取右颈肿大淋巴结活检。巨检灰红组织一堆1.5X1X1cm。

镜下所见： 见图

您的诊断

 很好的病例，淋巴瘤跟药物相关性淋巴结炎不好鉴别。我们12年9月会诊了一例病例，患者有癫痫病史，有三年的卡马西平服药史，形态极似弥漫大B，随访至今，病人情况良好。未发现新的肿大淋巴结。

学习了

上肿朱雄增教授会诊：弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。他们的组化全都阳性怪了，看来得好好搞搞质控了。

期待会诊结果！

还有一个很常用的甲氨蝶呤。

可以做一假设，假设本例为药物引起的淋巴结炎，看是否有该病常见改变：

1、停用所有能停用的药物，看症状有无改善。

2、最近有无皮疹出现？

3、外周血和淋巴结（可见）中嗜酸性粒细胞有无增多？

4、肝功、肾功、血清乳酸脱氢酶、ESR、丙球蛋白有无异常？

5、药物主要有抗癫痫药物（Phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, primidone, lamotrigine, gabapentin, ethosuximide）、抗病毒或细菌傲物（Minocycline, β-lactams, sulfonamides, abacavir, nevirapine）以及 氨苯砜, 柳氮磺胺批定，甲亢平、氟茚二酮和别嘌呤醇等药物。

最后需要说明的是：如果出现B细胞基因重排，基本可以断定是淋巴瘤（当然阴性也不能排除淋巴瘤），但如果出现TCR基因重排，并不一定是淋巴瘤，仍需结合各种因素整体考虑。正如宫颈的淋巴瘤样增生一样，出现重链重排不一定是淋巴瘤。有翅膀的不一定是天使。。。

多谢楼主提供的好病例，多谢各位老师的分析。学习了。致敬！

非常感谢楼主提供这么好的一个病例！收获良多！从本例也看出，基因重排检测在淋巴组织增生性疾病良恶性鉴别中的重要性！

呵呵，不好意思，是CK弄错了，周老师真是火眼金金。

我又看了一下免疫组化图片，CD10（图4）和CK（图9）是同一张图片，完全一样。是不是不小心贴错了，建议查证。

谢谢楼主分享有趣的病例及大家的精彩讨论！

本例的疑点正如以上各位专家所述，目前该患者肿大淋巴结又消退，HE形态，IHC结果，着实令人费解，一有会诊消息马上汇报。

感谢周老师的指导！感谢Dr zhouquan分享好病例！

1本例的可疑之处:

1）为什么 PAX5和 CD20表达不一致(如周老师所言)；大细胞CD20和CD30表达不一致（如fangg老师所言）；CD3和CD4表达好像也不一致？

2）为什么大多数细胞B，T系抗体均不表达？

2. 分析以上问题可能的原因：

1）药物诱导性淋巴结炎：根据病史的确有这种可能，在缺乏淋巴瘤证据的前提下如此考虑很有道理。但是否可以引起全身淋巴结肿大？是否可以解释以上标记不明确的现象? 什么药物可引起类似淋巴瘤的淋巴结炎，与本例患者使用药物是否吻合？

2）淋巴瘤或其它：肿瘤细胞丢失抗原导致标记不明确，是否可以在标记选择上再想想办法。

3）技术方面：①免疫组化的问题周老师已经进行了指导；②赞同fangg老师提出的流式细胞技术的建议，可与免疫组化对比，只是不清楚国内流式是否已经应用与临床病理诊断；③同意楼主基因重排的想法。

想看看再取的淋巴结会如何或上海肿瘤医院是否会有更多的检查结果。根据目前信息，难以得出结论。个人认为诊断淋巴瘤不容易，需更确切的依据；诊断为药物诱导性淋巴结炎也需谨慎，须在进一步排除淋巴瘤的情况下方可考虑。

综上所述结合病史、HE形态及免疫表型考虑药物诱导性淋巴结炎等免疫母细胞增生性疾病可能性大，不排除恶性淋巴瘤可能，建议上级医院会诊并行基因重排进一步明确诊断。

感谢zhouqian版主提供的好病例，工作中也曾经遇到过B或T大细胞增生的病例，确实令人头痛。继续关注本例！

我平日在工作中遇到免疫组化染色出现组织中央没有信号，就到边上去找。如果边上也没有信号，就判断为染色不成功。如果边上找到了阳性信号（内对照细胞），可以判断其局部成功，如果局部有目标细胞呈阴性，就可以判断本例为阴性。总之，组织中央没有信号边上有信号是染色不理想的状态。可能的原因是：切片上缓冲液没有甩干就滴加抗体，抗体被稀释了，边上先干，浓度相对较高，所以边上染上色，中央无色；也可能是抗体滴加太少，边上先干。

书本上没有的知识，感谢周老师！

挺好的病例，值得讨论。

1、同意做EBER比较好。因为，LMP1（如果采用）只在少数EBV相关淋巴组织疾病中表达，其实只有在霍奇金淋巴瘤中表达得比较好，其它疾病中即使表达也很弱。EBER是组织学中检测EBV的标准方法。

2、药物性淋巴组织增生（或炎），书上说一般与抗精神病方面的药有关。我遇到过服中药的病例，是治疗小儿多动症的中药（也与精神有关），也不知道是否其中加了抗多动症的西药。

3、大的B细胞表达CD20，不表达PAX5。这种现象我还没有注意到过。反过来的现象常见于经典霍奇金淋巴瘤。因此，建议最好重复一下。我平日在工作中遇到免疫组化染色出现组织中央没有信号，就到边上去找。如果边上也没有信号，就判断为染色不成功。如果边上找到了阳性信号（内对照细胞），可以判断其局部成功，如果局部有目标细胞呈阴性，就可以判断本例为阴性。总之，组织中央没有信号边上有信号是染色不理想的状态。可能的原因是：切片上缓冲液没有甩干就滴加抗体，抗体被稀释了，边上先干，浓度相对较高，所以边上染上色，中央无色；也可能是抗体滴加太少，边上先干。

本例PAX-5、CD21边缘残存的滤泡内对照均阳性，而中间 一大片病变区都是阴性，本例咋看形态是像AITL，仔细看可发现其内增生小静脉内皮细胞不是特别的肿胀，滤泡周细胞也不是特别的透明，况且免疫组化病史等都不支持，病变区内CD21阴性，不像AITL那样血管周CD21阳性分布。其实药物诱导性淋巴结炎等本人也未曾见过只是听朱教授讲课和书本上见过，虽然对于本例更倾向是一种非肿瘤性病变，但对于一个老年人也不能轻易排除淋巴瘤，故期待基因重排结果，

非常有意思的病例，楼上分析很有道理，只是有一点疑问：这样的反应性母细胞中CD30阴性非常少见，另外淋巴结中pax-5大小细胞均阴性也很难解释。因此，有必要对照重复部分标记。

CD21有无图像？因为采图比较像AITL，因此，最好把CXCL13和PD1也做上，因为AITL有时会出现部分标记不阳性情况，因此，为保险起见，相关滤泡辅助T细胞标记最好做3个。

那些R-S样的细胞需要注意，最好用原位杂交做EBV即EBER，同时看血清中病毒指标有无升高。

如果做重排的话，最好TCR和B细胞基因重排一起做，除外AITL后继发高级别B细胞淋巴瘤。

有可能重取淋巴结一半做流式，一半在做HE染色对照。

本例HE形态和IHC结果截然不同，出人意料，后仔细询问病史，该患者患有溶血性贫血。糖尿病等，长期以来一直服用激素类药和降糖药，一年前右颈部出现肿块外院穿刺诊断为化脓性炎，予以消炎治疗好转，去年7月因肺炎住院治疗，临床用的是进口抗生素治疗半月后痊愈出院，于2012年初再次出现右颈及全身多处浅表淋巴结肿大，临床予以消炎对症治疗三天后好转肿大淋巴结消失，十天后也就是大年初五再次出现右颈部及全身多处浅表淋巴结肿大，后到省三甲医院针吸细胞学诊断转移性低分化腺癌，为明确诊断遂来我院，查体：全身浅表淋巴结肿大。我院PET-CT：全身淋巴结肿大，代谢增高，左肺下叶见一直径0.8cm左右的斑片状影，考虑转移性肺癌。取右颈肿大淋巴结活检。巨检灰红组织一堆1.5X1X1cm。该病人发病时无发热、皮疹无肝脾肿大、外周血未见明显异常。个人觉得以下几点不支持淋巴瘤：

1、从以上这些病史特点不太支持淋巴瘤。

2、以上组化结果都有阳性内对照，结果可靠，从CD3、CD4、CD30阴性可以排除T细胞淋巴瘤，CD15/CD30/PAX-5阴性排除HD，EBV阴性排除病毒感染的可能，关键本例增生大细胞CD20部分强阳，部分弱阳，部分阴性（即大细胞CD20阳性但强弱不一），提示为不同分化阶段的活化细胞，若是肿瘤其阳性率应该一致性

3、本例背景细胞杂有大细胞，小淋巴细胞，浆细胞、组织细胞及较多嗜酸性细胞，

4、任何一个淋巴瘤不可能简简单单消炎治疗可以使肿大淋巴结消失，而且本次发病病史短不到半个月，不过从高表达Ki-67可以解释其为何生长如此迅速；

5、据患者家属说本次发病前患者用过头孢类抗生素，也长期服用激素，降糖药，不久前曾换过另一种激素类药，

综合以上信息及形态学、IHC 我们诊断：

“右颈”淋巴结：镜示淋巴结结构破坏，背景中可见大量非典型增生免疫母/中心母样或活化淋巴样母细胞、小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及较多嗜酸性粒细胞浸润伴毛细血管后微静脉增生，另见小片凝固性坏死。免疫组化示增生大细胞CD20部分强阳，部分弱阳，部分阴性（即大细胞CD20阳性但强弱不一）；mum-1（+）、CD10（-）、Bcl-6（-）、CD15（-）CD30（-）Pax-5（-） EBV（-）CK（-）CD4（-），CD3背景T细胞（+），CD21 FDC（+） Ki-67增生大细胞阳性率约为80%。

综上所述结合病史、HE形态及免疫表型考虑药物诱导性淋巴结炎等免疫母细胞增生性疾病可能性大，不排除恶性淋巴瘤可能，建议上级医院会诊并行基因重排进一步明确诊断。

以上仅是个人初浅意见，若有不妥或有不同意见，还请各位专家指正。目前已介绍病人去朱教授那里会诊，一有结果马上向各位汇报。

不论最后结果如何个人觉得本例还是具有非常好的讨论意义的，一些比较少见的极易误诊非肿瘤性病变如1、传单2、药物诱导性淋巴结炎3、病毒性淋巴结炎4、T区增生5、Kikuchi等须值得我们大家提高警惕。

这幅图就是从朱教授可见里下载的药物诱导性淋巴结炎。大家是不是觉得一看就是个大细胞淋巴瘤呢？？

谢谢周老师在百忙中抽空对本例的关注和指导。本例BCL-6,CD10,CD4周边残存的滤泡生发中心细胞有阳性表达，CD15中心粒细胞有阳性表达，不好意思采图没采好，EBV做的是免疫组化。