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- 2012年第4期—宫颈活检(已点评）
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患者，女，49岁。
病史：经期下腹部胀痛伴经量多1年，加剧半月。
临床诊断：子宫腺肌症合并子宫肌瘤，宫颈赘生物，失血性贫血。
手术所见：术中见宫颈呈败絮状，触之出血。取3、6、9、12点送检。
（注上传图片为其中一点活检，其他点图像基本类似）
免疫组化标记结果肿瘤细胞示：
补充免疫组化：
患者手术后9个月出现腹水，请看腹水细胞块。
腹水细胞块免疫组化来了，请继续。
请看大体
常规切片及免疫组化 ，请大家继续关注。
点评专家： 滨州医学院烟台附属医院 张祥盛老师
专家介绍：>>点击查看<<
点评专家：张祥盛（110楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：TK1905（84楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：子宫
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本帖最后由 草原 于 2012-09-24 08:46:02 编辑
×参考诊断
符合未分化子宫内膜肉瘤。
9628老师发帖在前，后面只有跟的份了。肿瘤细胞胞浆丰富，上皮样，浆样，像这种形态的肿瘤有很多，包括癌，恶黑，上皮样肉瘤 横纹肌样瘤 ETT 还有少见的宫颈大细胞神经内分泌癌，肿瘤还有坏死，我还是首先考虑近心型上皮样肉瘤，鉴别诊断：上皮样平滑肌肉瘤（胞浆丰富，上皮样，有坏死，该诊断必须鉴别），ETT（虽然形态很相似，但ETT常见累腺，类似鳞状上皮样区域，和玻璃样间质，此例不是很典型），恶性黑色素瘤（胞浆似乎太红了点，而且大红核仁不是很典型） 大细胞神经内分泌癌（一般认为内分泌肿瘤血窦丰富，这点不典型，但是大细胞神经内分泌癌并不一定都出现血窦丰富的特点）
从大体图片考虑首先想到的是子宫原发的肉瘤，肯定不是癌，而且我觉得肯定是子宫原发的而非转移性肿瘤，考虑间皮瘤的也不靠谱，大体就排除了，因为肿瘤是从子宫内部弥漫浸润子宫肌壁，而未表现为浆膜面大量结节，IHC广谱CK都是阴性的啊，上皮样间皮瘤不可能不阳的，肿瘤结节状浸润子宫肌壁、子宫下段、子宫颈，表现为质地非常均质偏灰黄色，感觉质地是细嫩柔软的，我有限的经历就是——子宫内膜间质肉瘤是这样表现的，回头再看HE，部分地方确实有上皮样细胞围绕螺旋动脉的特征，只是CD10是阴性不好解释
平滑肌肉瘤基本已经给Pass了，因为SMA和Desmin都是阴性，为什么还要考虑？
要诊断横纹肌肉瘤可能性更小，老年人这个位置得这个病报道极少而且报道的都是胚胎性横纹肌肉瘤的亚型葡萄状横肉，按发病年龄和HE形态考虑横肉话应该划在多形性横纹肌肉瘤or上皮样横纹肌肉瘤（上皮样型最近美国外科病理学杂志有篇文章报道）范畴里面，原发在宫颈的多形性横肉真的罕见，再加上Desmin-和Myoglobin-还诊断它吗？即使加了MyoD1阳性的可能性也很低
近端型上皮样肉瘤报道的大多是会阴部、外阴、骨盆，目前IHC没有CD34、EMA和INI-1不好说，但是大体好像不是这个样子，位置还是外阴和耻骨前区较好发而非宫颈和子宫
CA125和EGFR+我认为特异性很低，间皮瘤、子宫内膜间质肉瘤、未分化肉瘤均可以表达后者，而血清学检查间质肉瘤可以有CA125增高，IHC表达CA125不知道有无意义
这例IHC表达的都没有明确诊断性的表达，那么最后排除了一切其它诊断可以考虑：子宫原发未分化肉瘤
引：
EGFR、WT-1、CD10和OTR在子宫内膜间质肉瘤中的表达
目的：研究表皮生长因子受体（Epidermal growth factor receptor，EGFR）、Wilms’肿瘤基因产物（The Wilms' tumor gene product，WT-1），CD10和催产素受体（Oxytocin receptor，OTR）在子宫内膜间质肉瘤（Endometrial stromal sarcoma，ESS）中的表达情况，探讨这些免疫标记物在子宫内膜间质肉瘤和子宫富于细胞平滑肌瘤、子宫平滑肌肉瘤表达的差异以及在鉴别诊断中的应用价值。 方法：采用免疫组织化学SP法染色显示EGFR、WT-1、CD10和OTR在40例子宫内膜间质肉瘤，包括35例低度恶性子宫内膜间质肉瘤（Low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）和5例未分化子宫内膜肉瘤（Undifferentiated endometrial sarcoma，UES）中的表达，以及在15例子宫富于细胞平滑肌瘤和10例子宫平滑肌肉瘤中的表达。并用计数阳性率和图像分析技术分析了各组肿瘤表达EGFR、WT-1、CD10和OTR的差异。 结果： 1.EGFR、WT-1、CD10和OTR在子宫内膜间质肉瘤的阳性表达率分别为67.5％（27/40）、52.5％（21/40）、82.5％（33/40）和7.25％（3/40）；在子宫富于细胞平滑肌瘤的阳性表达率分别为80.0％（12/15）、46.7％（7/15）、13.3％（2/15）和100％（15/15）；在子宫平滑肌肉瘤的阳性表达率分别为70.0％（7/10）、50.0％（5/10）、0（0/10）和100％（10/10）。 2.EGFR在40例子宫内膜间质肉瘤中阳性表达有27例，其中23例为中度和强阳性表达。在15例富于细胞平滑肌瘤有12例阳性表达，其中10例为中度和强阳性表达。在10例平滑肌肉瘤中有7例阳性表达，均呈中度和强阳性表达。图像分析显示，EGFR的面积积分光密度（Area integrated optical density，AIOD）值（即AIOD/μ㎡）在子宫内膜间质肉瘤、富于细胞平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤中分别为0.0123±0.0035，0.0127±0.0030和0.0125±0.0022。各组间比较，无明显差异。 3.WT-1在40例子宫内膜间质肉瘤中阳性表达有21例，其中16例为中度和强阳性表达。5例UES全为阴性表达。在15例富于细胞平滑肌瘤中有7例表达，其中6例为中度和强阳性表达。在10例平滑肌肉瘤中有5例表达WT-1，其中4例为中度和强阳性表达。图像分析显不，WT-1的AIOD值在子宫内膜间质肉瘤、富于细胞平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤中分别为0.0046±0.0013，0.0054±0.0017和0.0053±0.0016。各组间比较，无明显差异。 4.CD10在40例ESS中有33例表达，其中28例为中度和强阳性表达。5例UES中仅有1例呈弱阳性表达。在15例富于细胞平滑肌瘤有2例表达弱阳性表达。在10例平滑肌肉瘤均为阴性表达。图像分析显示CD10的AIOD值在子宫内膜间质肉瘤、富于细胞平滑肌瘤和平滑肌肉瘤中分别为0.0120±0.0025和0.0005±0.0001和0。与后两组相比，子宫内膜间质肉瘤AIOD值差异有显著性（P<0.01）。 5.OTR在40例ESS均为阴性表达，但是在3例ESS伴有灶性平滑肌分化区呈局灶阳性表达。在15例富于细胞平滑肌瘤均为阳性表达，其中14例为中度和强阳性表达。在10例平滑肌肉瘤中6例为为强阳性表达，4例为中度阳性表达。图像分析显示OTR的AIOD值在子宫内膜间质肉瘤、富于细胞平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤中分别为0.0006±0.0003，0.0125±0.0019和0.0128±0.0017。与后两组相比，子宫内膜间质肉瘤组表达的OTR差异有统计学意义（P<0.01）。 结论： 1.EGFR在子宫内膜间质肉瘤、子宫富于细胞平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤均有较高的表达。提示EGFR不能作为三组肿瘤鉴别诊断的标记物。 2.WT-1在子宫内膜间质肉瘤，子宫富于细胞平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤均有较高的表达。但UES不表达，这提示WT-1的表达可能与肿瘤细胞的分化有关。也提示WT-1不能作为三组肿瘤鉴别诊断的标记物。 3.CD10在子宫内膜间质肉瘤表达率高，而在子宫富于细胞平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤中极少表达或不表达。这表明CD10是鉴别子宫内膜间质肉瘤与子宫富于细胞平滑肌瘤或子宫平滑肌肉瘤的特异性标记物之一。 4.OTR在子宫内膜间质肉瘤中不表达，在子宫富于细胞平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤均为中度和强阳性表达。提示OTR可作为较好的鉴别子宫内膜间质肉瘤与子宫富于细胞平滑肌瘤或子宫平滑肌肉瘤的特异性标记物之一。
| 作者 | 吴伟强 |
|---|---|
| 学科专业 | 病理学与病理生理学 |
| 授予学位 | 硕士 |
| 授予单位 | 重庆医科大学 |
| 导师姓名 | 彭真年 |
| 学位年度 | 2008 |
| 关键词 | 子宫肿瘤 子宫内膜间质肉瘤 免疫组化 表皮生长因子受体 肿瘤基因产物 CD10 催产素受体 图像分析 |
| MeSH主题词 | 性(Sex) 诊断, 鉴别(Diagnosis, Differential) 肿瘤(Neoplasms) 受体, 表皮生长因子(Receptor, Epidermal Growth Factor) 免疫组织化学(Immunohistochemistry) 敏感性与特异性(Sensitivity and Specificity) 细胞(Cells) 肉瘤, 子宫内膜间质(Sarcoma, Endometrial Stromal) |
| 分类号 | R737.33 |
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本帖最后由 木蚂蚁 于 2012-02-01 12:54:24 编辑
补充思路：免疫组化CK5/6_ AE1/AE3- CEA- Vimentin+、desmin灶状弱+、基本排除上皮源性肿瘤；HMB45-、S-100-也不支持恶黑；myogenin- 不支持横纹肌肉瘤；SMA瘤细胞也未显示表达判定为SMA-，排除平滑肌源性，； ETT (会有上皮样细胞、地图装坏死、围血管腔生长等，但免疫结果P63- Vimentin+、desmin弱+，不能支持
结合免疫及HE形态（1、结构特点：片、巢状，图6显示类似腺泡状，高倍也可看到腺腔形成，同时伴有坏死2、细胞特点：瘤细胞以上皮样细胞为主，伴有短梭形细胞（11图），胞浆偏嗜酸，亦有少许细胞浆偏淡染，胞浆界限大部分较清楚，核偏位，核仁明显，个别细胞浆内隐约可见伊红小球（似浆内包涵体），以上综合考虑：近端型上皮样肉瘤(PES)（形态学各种结构可以被其解释，免疫结果 myogenin- CK5/6_ AE1/AE3-CEA- Vimentin+、desmin+ HMB45-、S-100- 也可支持。 不过正如前面zhanglei老师所言“为myoglobin分化差的横纹肌肉瘤可以不表达”，所以应当加做myoD1 EMA 与横纹肌肉瘤鉴别 结果如果myoD1+ EMA-则支持横纹肌肉瘤 如果myoD1- EMA+则支持PES ；还有应当加做LCA
综上所述：诊断：近端型上皮样肉瘤(PES)，鉴别诊断：横纹肌肉瘤，建议至少加做免疫：myoD1 EMA LCA
个人疑问：P53在横纹肌肉瘤中可以+，在PES或普通上皮样肉瘤中如何表达？
- 学然后知不足
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本帖最后由 木蚂蚁 于 2012-02-02 22:55:56 编辑
引用 53 楼 木蚂蚁 在 2012-02-02 08:28:08 的发言:
CA125+即使不做MyoD1也可以排除横纹肌肉瘤了；上皮样肉瘤可以呈双向免疫表型表达，CA125+倒仍可以解释过去，会不会如此弥漫，无据可考。可LCA也有表达，就不能解释了。至此;上皮源性标记物CA125+,间叶源性标记Vimentin+、desmin灶状+、如果LCA判定为+，则杯具了、、、、、
所以我将那张LCA的表达判定为假阳性（理由：LCA（白细胞共同抗原）阳性表达着色点应当是胞膜着色，而图片内胞膜、胞浆、核以及薄壁血管壁都有阳性表达，所以不可靠）
而且CA125+也基本将淋巴造血系统肿瘤排除在外了，并更支持了PES的诊断，至少目前的免疫表型表达结果尚不能排除PES
- 学然后知不足
如果是宫颈原发：肿瘤的形态学和免疫组化结果非常复杂，除了用混合性肿瘤解释之外，唯一能够解释这么多特征的肿瘤也许只有癌肉瘤，发生在女性生殖器官和腹膜者也可以称为MMMT。妇科癌和肉瘤都可以产生腹水，但腹水细胞形态主要是上皮样特征。它转移至淋巴结，主要反映癌的临床行为。
考虑：癌肉瘤或MMMT，癌性成分为大细胞神经内分泌癌，肉瘤成分主要是肌源性肉瘤。
鉴别诊断：癌（高级别子宫内膜癌伴内分泌癌分化），肉瘤（肌源性肉瘤，高级别子宫内膜间质肉瘤，恶性PEComa，恶性神经鞘瘤伴肌源性分化即蝾螈瘤，上皮样间皮瘤或蜕膜样间皮瘤，近心端上皮样肉瘤，未分化肉瘤）。
最后承认用癌肉瘤来解释也很牵强，还可能是一个不认识的肿瘤。感谢楼主提供的好病例，继续学习。
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