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- 2012年第2期—右下颈肿块穿刺细胞学(已点评）
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患者，男，53岁，以"右下颈肿物1年"为主诉入院。病例特点：入院前1年无明显诱因于右下颈出现一"鸽蛋"大小肿物，无疼痛、发热，无局部红肿，无鼻塞、头晕、头痛、吸入性血痰，无声音嘶哑、气促，无上肢麻木、活动障碍，无咳嗽、咳痰，无其他不适。未重视，未行治疗，右下颈肿物缓慢增大，仍无发热、疼痛，无上肢活动障碍、麻木等不适。为求诊治，行全身SPECT检查示：1、右下颈部淋巴结肿大并高代谢，考虑肿瘤转移；2、全身余部FDG断层显像未见明显高代谢病灶；3、甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症；今门诊以"右下颈肿物，转移癌可能；右甲状腺肿瘤术后"收住入院。既往史：8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详，术后无长期口服甲状腺素片。入院查体：一般情况良好。颈软，气管居中，下颈前见一长约7cm的手术切口疤痕。左侧甲状腺未触及明显肿物，右甲状腺叶未触及。右下颈可触及一枚肿物，大小约4X4cm，质地偏硬，边界欠清楚，与皮肤无粘连，尚可推动，无触痛。余颈部未触及明显肿大淋巴结。初步诊断为：1、右下颈肿物，转移癌可能；2、右甲状腺肿瘤术后。
现右下颈行肿块穿刺
点评专家：美国匹兹堡大学医学院医学中心:杨怀涛老师。
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点评专家：杨怀涛（47楼 链接：>>点击查看<< ）
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标签：甲状腺
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本帖最后由 草原 于 2012-09-24 08:47:03 编辑
×参考诊断
转移性甲状腺髓样癌。
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tigerand007 离线
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今天有空重新看了这例，修改我的诊断意见！
镜下：肿瘤细胞呈圆形，椭圆形，少量有多角形，偶见短梭形，排列成滤泡，腺样结构，乳头样结构，细胞核大小不一，核深染，染色质致密，细胞染色质粗细不均，核仁不很明显，细胞浆丰富红染，可见颗粒样物质，细胞周围可见片状红染的物质，是胶质还是淀粉样物质肉眼不好定，部分细胞核偏位，浆红染似浆样的细胞，可见柱状的滤泡样的上皮细胞，多核瘤巨细胞，此类细胞核偏位呈腺样排列。浆多似有粘液感，可见到少-中量的淋巴细胞，上皮未见毛玻璃核，包涵体及核沟，根据以上细胞的形态多样以及瑞氏染色滤泡上皮内包裹着核大，核仁明显的多个肿瘤细胞，足以诊断恶性肿瘤。最后诊断：
颈部甲状腺源性的恶性肿瘤，首先考虑 1混合性髓样-滤泡腺癌，伴淋巴结转移。
2淋巴结转移腺癌，请临床查肺和胃肠道等。
建议免疫组化CgA,ct,,tg TTF-1 CK CEA CK7 CK20等鉴别。
鉴别诊断：
1转移的甲状腺低分化癌
2转移的甲状腺嗜酸性细胞癌
3转移的滤泡型的乳头状癌
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本帖最后由 lilily 于 2012-02-15 08:26:34 编辑
谢谢土豆老师提供这么好的病例供大家学习，更谢谢受华夏同行的邀请，让赵老师和老杨我能有机会对本病例做以如下的评述。我们本着互相学习，互相提高，切磋技艺的精神在此对此病例解析如下，以便抛砖引玉：
本病例是一名53岁男性患者，“右下颈肿物1年”缓慢增大的病史。SPECT检查显示：右下颈部淋巴结肿大并高代谢，甲状腺右叶术后改变，右肺下叶炎症。患者其他病尚有8年前因“右甲状腺肿瘤”在当地医院行手术治疗，术后病理不详。根据病史及影像检查，我们的初步印象是此肿块（淋巴结？）很可能是转移在肿瘤。但是，考虑到病人的右甲状腺肿瘤手术历史，甲状腺肿瘤复发或转移也大有可能。
本病例主要细胞学特点
1. 穿刺物细胞成分丰富（图1），肿瘤细胞分散排列（图2）或形成单层上皮细胞（图4）
2. 细胞：形态变化多样（图16-21）：肿瘤细胞或圆形，或三角形，或浆细胞样（图6， 15， 17），或多边形，或梭状细胞（图20， 21， 23）。
3. 细胞质： 中度密集的细胞质，疑有细胞浆颗粒（图17， 21， 23）
4. 细胞核：核椭圆形和中度多形性，出现均匀分布的颗粒状的染色质，即盐和胡椒状染色质 （5， 7， 11， 13， 19 ， 20）（事实上，巴氏染色是最好的染色来显示此细胞学特征）；一个或两个小核仁 （图13， 15， 17）；双核，或多核细胞有时可见（5， 7， 11， 13）；裸核偶尔出现（12， 17）;
5. 在某些情况下，可发现淀粉样蛋白(图4, 9, 21)（刚果红染色）
6. 疑有细胞核内包涵体（图5， 13）
7. 疑有核褶皱或细胞核沟 （图3， 13， 21）
通过本病例细胞学形态的解析，我们发现，本病例细胞学诊断是恶性细胞阳性，恶性上皮性肿瘤 -- 鉴别诊断有甲状腺髓样癌，甲状腺未分化癌和甲状腺转移肿瘤（如低分化鳞癌及低分化腺癌）。
本病例应首先排除掉转移的低分化鳞癌（如ck5/6, p63阳性），低分化腺癌（BerEp4, Moc31阳性)， 及其他上皮源性肿瘤的转移. 在这种情况下， CK7, CK20, P16, TTF1,CDX2 等免疫组化染色可以确定肿瘤是否肺源肿瘤，消化道肿瘤，头面部肿瘤， 等。如系此类，EGFR, KRAS, ALK分子生物学研究在美是一重要的检测，以便进行靶向单克隆抗体的肿瘤治疗。
对于本病例的确切诊断，特别是如果要诊断为甲状腺肿瘤，免疫组化染色是一必须要做的辅助染色。如免疫组化染色显示calcitonin，CEA，synaptophyin，chromogranin， TTF1是阳性的话，可以确诊为甲状腺髓样癌 (请看附图，是我们在UPMC的遇到病例)。甲状腺髓样癌最典型的表现是：单个细胞且表现为大小及形态的多变性，出现浆细胞样细胞，细胞质内呈现异染的颗粒。
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本帖最后由 lilily 于 2012-02-15 08:28:39 编辑
对于甲状腺肿瘤细胞学诊断，我们另外必须强调一下几点：
1.细胞学必须要有两套染色：瑞氏及巴氏。前者突出细胞及细胞核的大小及形态；后者突出细胞核的形态细节。标准的细胞学诊断缺一不可。另外，免疫组化染色是一必须的辅助染色。
2.对于甲状腺肿瘤，我们必须强调的是髓样癌的细胞学表现变化巨大，虽然很多情况下细胞呈现出浆细胞样或三角形细胞，但圆形的小细胞或梭形细胞可常见。三维细胞团形成卵泡或乳头被视为较少。另外，非常大的单个核，双核，或多核细胞有时可见
3. 细胞核内包含体可以见于髓样癌。细胞核内包涵体并非甲状腺疾病特有，也可见于其他甲状腺原发肿瘤（未分化癌，髓样癌，滤泡性肿瘤，透明变性小梁肿瘤，低分化癌，何氏细胞癌）和继发性肿瘤（如转移肾细胞癌），及桥本氏甲状腺炎和碘131治疗后的正常滤泡细胞）。
4. 细胞质异染颗粒： 虽然细胞质异染颗粒对有髓样癌诊断价值，他们不是髓样癌特有。细胞质异染颗粒可见于滤泡细胞肿瘤，未分化甲状腺癌，何氏细胞癌和转移癌乳房.
5 . 虽然核褶皱或细胞核沟并非甲状腺乳头癌特有。报道称，虽然少见，细胞核沟可出现与在其他肿瘤如甲状腺腺瘤，滤泡癌，结节性甲状腺肿，桥本氏甲状腺炎，髓样癌和转移性肿瘤（恶性黑色素瘤及癌）。
6. 分子生物学研究， 如RET/PTC, BRAF, KRAS, PAX8-PPAR， RET 的基因突变，在美已用于临床的诊断。
主要的鉴别诊断有如下肿瘤：
Hürthle 细胞肿瘤主要细胞学特点
很少或无胶质
细胞形成细胞群和孤立的细胞
颗粒状细胞质
多角形细胞
核仁明显
免疫组化染色： 角蛋白，甲状腺蛋白， TTF-1阳性；CEA, S100 也可阳性。
乳头状癌的主要细胞学特点
很少或根本没有胶体;
增大的细胞核
特有的细胞核特征：面粉状染色质，核沟，细胞核内包含体
细胞排列出现拥挤，重叠
细胞乳头状片段排列，滤泡结构，单层，或分散状
口香糖样胶质
砂粒体
可见巨噬细胞和多核巨细胞。
免疫组化染色： HBME1, Galectin-3, CK19,
低分化甲状腺癌的主要细胞学特点
无胶质
许多小的细胞（不是大的细胞）
细胞形成单个或集中成群，小梁，或微滤泡
多形核，细胞核膜轮廓不规，核仁明显
出血坏死可见
免疫组化染色：角蛋白，甲状腺蛋白， TTF-1阳性
未分化癌的主要细胞学特点
很多肿瘤细胞
肿瘤细胞形成单个排列和形成立体群体（3-D）
坏死和出血性背景
怪异的细胞（核异型性）具有不同的形态
多形核
很明显的核仁
免疫组化染色：角蛋白阳性最有帮助，其他多为阴性。
注意：未分化癌临床表现：在临床上表现为迅速增长的肿块，多见与老年人，平均生存少于6个月。
甲状腺转移肿瘤
在临床实践中，发病率相当于5.7至7.5。尸检研究发现，其见于1.25至24.5％病例。大部分扩散源于喉，食道上三分之一。甲状腺转移肿瘤 见于乳腺，肺，肾，黑色素癌，白血病和淋巴肿瘤。有临床症状的病例最常见与（约占总数的50％）起源肾脏的肿瘤（透明细胞癌）。
我们预览了一下各位网友的诊断，发现很多网友分析的很好很突出很有道理，象Xiaocaodi, huaxiaxzmc ,老油, JB18751536976 都很出色。很是难分伯仲。让赵老师和老杨我很是为难。最后，我们还是以抽签的方式，决定出第一名：他（她）是 huaxiaxzmc 。恭喜你了。
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huaxiaxzmc 离线
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Dr. Yang graduated form medical school in 1987 (24 year till now) in China and now is just our cytopathology fellow in UPMC. Compared with his knowledge and the way of evaluation of the cases, you, as a young pathologist, or an experienced pathologist, or an associate/full professor, even pathology expert, could think about your diagnostic skill or the ability for logical analysis of the case as a good pathologist. Anyway we all need to continue to study in order to be a good pathologist.
