【2012-2-8补充】本例免疫标记肿瘤细胞CK-、Syn-、CD45+、CD20+、CD3-、mum-1+、CD10-，结果为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。后经详细检查，患者其他部位未发现淋巴瘤病变，则该例为宫颈原发，现患者在化疗中。

该例已经Liu_Aijun老师作了精彩点评，感谢刘爱军老师！老师简介

点评专家：Liu_Aijun（98楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：红胜火（81楼  链接：>>点击查看<< ）

这样的诊断方式太好啦，给了非常好的学习机会，谢谢。

粒细胞肉瘤：1.宫颈腺上皮及鳞状上皮正常，可以排除鳞癌和腺癌，2.瘤细胞弥漫性分布，核多形性，染色质细腻，胞浆酸性，核仁可见，病理性核分裂相多见，未见梭形形态可以排除肉瘤3.肿瘤细胞弥漫性分布，但未见侵犯表皮，未见色素，未见大红核仁，可以排除恶黑，3.肿瘤细胞弥漫性分布，未见菊形团，可以排除PNET及类癌,4，瘤细胞弥漫分布，核多形性，染色质细腻，胞浆酸性，可见到少量的嗜酸性粒细胞，形态符合粒细胞肉瘤。建议做免疫组化MPO,溶菌酶，CD43，CD68

细胞成分多样混杂的恶性肿瘤，细胞分布呈弥漫性，单核样（较多）、免疫母细胞样、淋巴细胞样、透明细胞样、不规则上皮样均可见，核分裂像多见，似有点灶状坏死区域，亦可见肿瘤混杂细胞围血管、腺管生长，另可见岛屿状鳞状上皮细胞团分布。

1、性质：恶性，细胞多形性，核分裂及坏死，固有组织破坏。

2、来源：a上皮(未见明显上皮巢状分布结构，但也好像有窦性生长构成的片巢的感觉，需除外上皮来源)；b间叶：平滑肌、神经和纤维及肌纤维母细胞（未见明显梭形细胞束状排列结构，不太支持，不能完全除外多形性间叶肿瘤可能）；c血管来源（偏位核透明细胞样细胞结构，有可能）；d脂源性（部分细胞胞浆圆形空泡样，有可能）；e黑色素细胞来源：细胞多形性，核仁明显，可见红染胞浆细胞，需除外；f淋巴造血肿瘤：比较符合，薄壁血管，围血管腺体生长，单核样淋巴样细胞多见，散在少量嗜酸性细胞，还可见腺管内瘤细胞栓，但嗜上皮的特点不是很明显；瘤细胞形状大多不规则，形形色色。考虑T细胞淋巴瘤的可能性较大，部分细胞多形性考虑有间变可能。宫颈淋巴瘤罕见。 g不能明确来源肿瘤。

3、原发继发？现在没有继发瘤的明确证据，但也不能排除全身性系统性疾病的宫颈部位病变。

综上，宫颈恶性肿瘤，倾向于淋巴瘤，其他肿瘤待除外。

低倍镜下，肿瘤细胞丰富弥漫分布，破坏上皮结构，高倍镜下，细胞较小，形态不一，呈圆形或多角形，细胞胞浆嗜红染、部分胞浆透亮，核仁可见，分裂像多见，血管丰富，部分细胞似有黑色素（图18.图19），偶见异形大细胞，结合大体灰黄粒状，首先考虑：1.恶性黑色素瘤；2..粒细胞肉瘤；3.神经内分泌癌；4.间质肉瘤；5.PNET；6.淋巴瘤。免疫组化可鉴别诊断 ：CK、LCA、S-100、Mart-1、HBM45、MPO、溶菌酶、CD99、Vimentin、CD10、CD56、CgA、Syn、CD3、CD43RO、CD20、CD79a。

（宫颈粘膜6.12点）低倍镜下，肿瘤细胞丰富弥漫分布，排列不是很松散，无呈巢状排列，细胞呈圆形，多角形细胞，可见血管比较丰富，高倍视野，肿瘤细胞呈圆形，多角形，单核样的细胞，形态多形性，可见大小不等的薄壁和后壁的血管，和扩张的血管，血管内皮可见增生，肿瘤细胞围绕在血管的周围，核周有透亮的空泡形成，核染色质粗细不均，有的细胞核深染，核仁可见，少量细胞明显增大，细胞异型性较明显，浆多少不等，部分细胞核有的似偏位，细胞浆有点红染，看的不是很清晰，偶见少量的似黑色素细胞（15-18图），可见少量残存的鳞状上皮，伴有化生，没见到癌变的细胞，扩张的管腔可见肿瘤栓，分裂像多易见，考虑1恶性血管周上皮细胞样肿瘤，（虽难恶性的罕见）2恶黑 3恶性淋巴瘤（倾向非霍奇金淋巴瘤-单核细胞样的B细胞淋巴瘤和粘膜相关淋巴结组织外边缘区B细胞淋巴瘤及间变淋巴瘤）4粒细胞肉瘤,检查周围血像和骨髓涂片排除是否粒细胞白血病的可能以之鉴别诊断。5神经内分泌癌，还应鉴别以下几种恶性肿瘤的可能，A恶性间质瘤， B横纹肌肉瘤 C血管源性及转移的恶性肿瘤。建议免疫组化进一步鉴别。KI-67 ,P53 ,CD34,CD-31, F-8,，HMB-45,Melan, VIM,S-100 MPO ,Lysozyme溶菌酶，CD10， CK， LCA ,ALK  ,CD15 ,CD3、CD43RO，CD20 ,CD79a。,NSE,CD56,SYN,CD68，,,desmin,myogenin,myoD1等。老师提供的病例有难度，有很多肿瘤都要鉴别，确实很好的学习和研讨！先发表这个看法，看书后，可能还有不同的诊断意见呵呵，等待下次的回复！希望高手们多多发表意见，共同学习。

编辑后的诊断结果！

经过看书鉴别后，把自己考虑的诊断和鉴别诊断思路说一下，镜下形态就不重复了。只是补充一下上面遗漏细胞成分特点，可见少量的嗜酸粒细胞，虽然形态没有什么改变，但在诊断思路中有所帮助，还有透亮的细胞核偏位是肉瘤细胞还是淋巴瘤细胞或是癌细胞都有点像，有诊断意义的，就是根据以上的所有镜下特点综合分析后考虑诊断思路和最后的诊断，有不对的诊断思路请各位老师多多指教感谢！

考虑恶性肿瘤，1考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，髓系肉瘤    根据细胞形态比较倾向单核肉瘤，不排除髓系白血病的可能。类型是粒还是单，下一步要靠免疫组化和特染鉴别。髓系标记：MPO ,Lysozyme溶菌酶,氯脂酸酶，CD13,CD33，CD15,CD117,CD10,CD14,,CD116,CD68。单核肉瘤CD11C阳性，粒肉CD43阳性。特染：粒肉ASD阳性,NSE阳性单核肉瘤。

                              要鉴别的肿瘤：考虑1非霍奇金淋巴瘤， 首先 考虑B系淋巴瘤- A单核细胞样的B细胞淋巴瘤或粘膜相关淋巴结组织外边缘区B细胞淋巴瘤）

瘤细胞弥漫分布，瘤细胞小圆，相对较一致，胞浆少，核多形性核形不规则，核浆比高，核分裂相多，薄壁血管，较丰富，有少量嗜酸性粒细胞，小细胞恶性肿瘤。1、首先考虑淋巴造血系统肿瘤：淋巴瘤或粒细胞肉瘤。2、低分化癌（包括低分化神经内分泌癌）。3、恶黑。4、间质肉瘤。需免疫组化确诊。

把诊断思路写清楚，对自己对别人，特别是初学者是个非常好的帮助

细胞小，一致，异型。我首先考虑淋巴瘤，尽管在宫颈很少见。另外需要排除癌。

肿瘤细胞弥漫分布，分布于腺体之间，细胞异型性明显，老年女性，首先考虑恶性淋巴瘤，把弥漫大B淋巴瘤放在第一位，免疫组化可以确诊；同时可见细胞似乎排列特定的结构，故需考虑神经内分泌癌；腺体完整，周围细胞异型，要考虑腺肉瘤；同时恶黑形态变化多样，但本例似乎腺体结构及血管破坏不明显，作为排除性诊断；同时要排除葡萄状肉瘤，结合大体是否形成息肉状外观；以上诊断均需相应免疫组化确诊或排除。

这个栏目好啊。。

低倍镜下肿瘤细胞弥漫分布,破坏表皮，细胞比较小，非上皮性恶性肿瘤？但是见鳞皮是否是角化珠呢？高倍镜下细胞核不规则卵圆形、短梭形、三角形、纺锤状；部分胞胞浆透明；胞浆少，细胞不成熟；有病理性核分；巢状分隔。血管较丰富，见瘤栓，局部见少量嗜酸性粒细胞 。首先不管那块鳞皮。

结合大体为灰黄色首先考虑１.间质肉瘤。２.恶黑。３.造血系统恶性肿瘤。

结合临床：女性，56岁，阴道不规则流血，妇检只是见宫颈肥大。再考虑鳞皮的变化（这个表现不可以不考虑）鳞癌伴间质肉瘤。

资料复习：（间质肉瘤：少见，恶性程度高。肉眼见肿瘤向腔内突起呈息肉状，质软，切面灰黄色，鱼肉状，局部有出血坏死，向肌层浸润。镜下见内膜间质细胞高度增生，腺体减少、消失。瘤细胞致密，圆形或纺锤状，核分裂相多，）

图解：镜下肿瘤细胞弥漫片状分布，核多形性，染色质细腻，部分细胞呈印戒样，局部有围绕血管现象，恶性肿瘤肯定。

第一轮免疫组化：CK,LCA,MPO,SYN,CGA,CD99,Vimentin,EMA,ER,PR,CD10.HMB45,

思路：如果ck弥漫表达，淋巴造血系统疾病排除；LCA表达，上皮及神经内分泌肿瘤排除；HMB45表达，考虑恶黑；MPO表达，考虑粒细胞肉瘤；CD99表达，可能为PNET或者粒细胞肉瘤。ER,PR表达，可能乳腺转移而来；神经内分泌标记阳性，考虑神经内分泌肿瘤系列。

根据免疫组化有如下考虑：

                     1.宫颈大细胞神经内分泌癌：CK(+),NSE(+),SYN(+),CGA(+),CD56(+)

                     2.PNET:CD99(+)有助于鉴别诊断

                     3.淋巴瘤：LCA阳性，CD20(+)考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。其他分型待免疫组化（CD3,CD20,ALK,CD30等）

                     4.粒细胞肉瘤：本例形态符合，但没有见到明确的嗜酸性单核粒细胞。MPO,溶菌酶，CD117,CD34,CD15阳性有助于诊断。

                     5.转移性乳腺小叶癌：有乳腺癌病史+ER,PR,GCDPF-15(+)有助于诊断。

                     6.子宫内膜样间质肉瘤，高级别。CD10阳性有助于鉴别。

                     7.宫颈滑模肉瘤：非常罕见，双向分化，细胞中等大小，弥漫成片，高核浆比，部分可空泡状，免疫组化上皮+间叶两种分化。

                     8 未分化癌：年龄50岁以上，细胞中等大小，实性片状，可伴有神经内分泌分化。

                     9.宫颈小细胞癌：细胞形态+免疫组化可以鉴别（CK,NSE,SYN,CGA,CD56）

                     10.恶黑，HMB-45,S-100(+)有助于诊断。

                     11.间叶性肿瘤：未分化肉瘤，恶性外周神经鞘膜瘤等

                     12.低分化神经内分泌癌

低倍镜下肿瘤细胞弥漫分布，无呈巢趋势，可以排除上皮来源的癌的诊断；那么首先可以考虑是个间叶来源的肿瘤，瘤细胞多边形，不是梭形，所以可以排除平滑肌、神经、纤维来源的肿瘤；瘤细胞胞浆淡嗜伊红或空淡，初步排除横纹肌来源的肿瘤；也未见排列成血管的结构，故排除血管来源的肿瘤；及瘤细胞形态多样，部分瘤细胞核仁比较明显，首先考虑恶黑；其次是淋巴造血系统肿瘤，淋巴造血系统肿瘤首先考虑外周T可能。

建议做免疫组化进一步诊断：AE1/AE3，VIM，S-100，HMB45，Mela-A，CD3，CD20，CD7，KI67等确诊。

分析：女性，56岁，阴道不规则流血，妇检只是见宫颈肥大，可能宫内也有病变。镜下病变弥漫浸润，破坏表皮，小细胞性，核浆比例高，非上皮性恶性肿瘤先定下来。高倍镜下细胞核不规则卵圆形、短梭形。。。部分胞胞浆透明。血管较丰富，多为薄壁血管，少量厚壁血管，局部见少量嗜酸性粒细胞 。结合大体为灰黄色首先考虑1、间质肉瘤  2、造血系统肿瘤  鉴别：PNET、恶黑、横肉、。。

wcq321这位网友写出自己的诊断思路，可以参加评选。

以上没有诊断思路只有诊断的网友，不参与评选。

请以上网友重新跟帖回复，写清楚您的诊断思路

重新跟贴，继续参与评选活动。

小细胞恶性肿瘤，瘤细胞弥漫性分布，可见菊形团样结构，胞浆部分空量，部分伊红色，细胞核大小不一，形态不正， 核仁明显，可见核分裂像及小灶状坏死，间质可见较幼稚的嗜酸性粒细胞，未见明显淋巴上皮病变，首先考虑粒细胞肉瘤，其次PNET、胚胎性横纹肌肉瘤、淋巴瘤、恶黑需IHC排除，建议标记MPO、CD15、CD68、S100、NSE、CGA、CD99、MYOD1、MYO、LCA、HMB45、EMA、Ki67等

血管源性恶性肿瘤

1 恶黑   2 淋巴造血系统肿瘤，建议做免疫组化诊断

先考虑恶黑，然后淋巴造血系统肿瘤和低分化癌