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- 关于鳞状上皮细胞异常TBS分类方案的一点建议
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本帖最后由 菊形团 于 2011-09-08 20:01:48 编辑
在制定TBS标准时确实有很多人提出（其实本人也曾有机会面问Diana Solomon教授）既然有ASC-H为啥没有ASC-L,答案就是ASC-US包括了ASC-L和一些不典型细胞甚至不能区分(怀疑倾向）高级别或者低级别时（如非典型的修复、一些物理治疗（如放疗后）的改变等等。所以取消ASC-US还是会碰到问题（就是不能辨认不典型细胞的H 或L倾向的时候没法报告。我倒是认为在ASC-H中不妨加入不除外浸润性癌这一条，也就是变为ASC-H/C;哈哈哈，个人意见，不足挂齿，仅供一笑。
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图1 -
图2
同意菊形团老师的意见。
其实对这个问题的争议，根本原因就在于对ASC-US定义的理解上。如果把ASC-US理解为介于正常和LSIL之间的病变，那么就会有以下困惑：为什么有ASC-H而没有ASC-L？为什么不把ASC-US分类为“非典型鳞状上皮细胞，不排除低级别病变”？
ASC-US可以对应的真实情况可以是从NILM到LSIL到HSIL到SC的任何一种可能，意义不明确是指不明确这种可能有HSIL甚至更高级别病变的可能性有多大。把ASC-US理解为不明确到底是正常还是LSIL是想当然的，也是不正确的。
ASC-H概念的提出，是为了强调这种细胞形态学改变的病例，对应的真实情况有着患HSIL甚至更高病变的可能性。其实ASC-H活检结果同样可以是从NILM到LSIL到HSIL到SC整个谱系。TBS报告系统在第二版的时候才提出整个概念，其目的是为了临床服务的，从对ASC-H的临床处理建议中就能发现它和ASC-US的明显区别。
临床医生希望每一份（细胞）病理报告都分清楚黑白，ASC的概念是她们不愿意看见的，为了更好的满足临床需求，TBS报告系统才在第二版时把ASC分成了ASC-US和ASC-H两类，后者就是为了彰显这类细胞形态学改变所对应的高风险，为了让临床医生更加重视。TBS为什么摒弃了组织学CIN三级的分类法，为什么要提出ASC-H的概念，都是要突出一个目的——宫颈癌筛查重点是发现并治疗组织学确定CIN2即HSIL的病例。从这个角度看，提出“非典型鳞状细胞，不排除低度上皮内病变”是画蛇添足。
以下图片是经典的宫颈病变分级图，充分理解这个分级图有助于理解ASC-US和ASC-H的概念。此外，大家也可以参看《宫颈液基细胞学基本概念》的讲座：http://www.ipathology.cn/channel/detail/name/teach/article/5878.html。
- 清香淡淡，情深为浓。
哈哈，也晒晒我心目中的TBS分级，觉得这样分级有道理支持一下哈，抢太阳老师的生意啦
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非典型鳞状细胞 (ASC-US)
非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变 （ASC-H）
低级别鳞状上皮内病变（LSIL）
低级别鳞状上皮病变，不除外高级别鳞状上皮内病变（LSIL-H）
高级别鳞状上皮内病变（HSIL）
高级别鳞状上皮内病变，不除外鳞状细胞癌 （HSIL-C）
鳞状细胞癌（SCC）
另外：宫内膜TBS分级：AGC-NOS
AGC--FN
ACC
- 好好学习
看起来问题就在非典型鳞状上皮细胞。以上建议，实质是非典型鳞状上皮细胞，不除外所有鳞异常的级别。目前有人认为 ，ASCUS更多的是倾向于LSIL，即把ASCUS归入鳞异常的范围。如果抛开ASC-H，那ASCUS不除外LSIL与不除外SCC如何区分？要怀疑SCC，仅有几个趋成熟的病变细胞或胞浆多形性是不够的。相对成熟的ASCUS故然不除外LSIL，相对幼稚的ASCUS故然不除外HSIL，那不除外SCC还需有哪些判断特征，背景并不一定可靠。
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宫颈细胞学诊断鳞状上皮异常不外乎三方面：1、鳞癌；2、高级别鳞状上皮内病变；3、低级别鳞状上皮内病变。
癌，变化最大，不确定性最大，诊断最为困难，风险也最高。真希望有一个正如菊形团老师所说的ASC-C这样的诊断术语来解释在诊断癌的过程中所面临的诊断困境。其次是高级别。最简单的是低级别。
癌需要与高级别鉴别，但却没有多大现实意义，因为两者的处理都一样。我认为在癌的鉴别诊断中最需要关注的是癌与反应性改变的鉴别。因为一旦出现失误就是严重漏诊。
把怀疑癌的病例放入ASC-H，我认为是很不恰当的。不除外高级别鳞状上皮内病变，或者叫疑侵袭癌的高度鳞状上皮内病变，这两个诊断术语都把癌的问题当作癌前病变来处理了。癌的诊断标准与高级别有非常大的差异，在鉴别诊断过程中癌，高级别，低级别需要需要分成相对独立的三个类型，需要完全不同的诊断思路。
随着对宫颈癌前病变认识的不断深入，我们逐步建立起了一整套严格的诊断标准、评价指标来诊断低级别和高级别鳞状上皮内病变。这些诊断标准用通俗的话来说就是条条框框。癌，却正好是对这些我们精心编织起来的条条框框的一种突破。
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本帖最后由 追逐太阳 于 2011-09-08 01:08:27 编辑
引用 5 楼 一杯阳光 在 2011-09-07 22:53:22 的发言:
哈哈，也晒晒我心目中的TBS分级，觉得这样分级有道理支持一下哈，抢太阳老师的生意啦：
非典型鳞状细胞 (ASC-US)
非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变 （ASC-H）
低级别鳞状上皮内病变（LSIL）
低级别鳞状上皮病变，不除外高级别鳞状上皮内病变（LSIL-H）
高级别鳞状上皮内病变（HSIL）
高级别鳞状上皮内病变，不除外鳞状细胞癌 （HSIL-C）
鳞状细胞癌（SCC）
另外：宫内膜TBS分级：AGC-NOS
AGC--FN
ACC
“低级别鳞状上皮病变，不除外高级别鳞状上皮内病变（LSIL-H）”“高级别鳞状上皮内病变，不除外鳞状细胞癌（HSIL-C）”
呵呵，这两个诊断术语是不是有太多的相似之处？是不是也面临同样的问题？
第一个问题，我们是这样来处理的：1、LSIL；2、ASC-H。建议宫颈多点活检及宫颈管骚刮活检。用现有诊断术语的简单组合，就完全可以解决问题了，没有必要再去添加一个更复杂的诊断术语。
第二个问题，不管是诊断高级别，还是诊断癌，其处理都一样：建议宫颈多点活检及宫颈管骚刮活检。我认为癌与高级别的鉴别是必须的，但却不是最重要的，最重要的是癌与反应性改变的鉴别诊断问题，癌的误诊、漏诊问题。
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本帖最后由 新手007 于 2011-09-09 05:36:25 编辑
引用 7 楼 追逐太阳 在 2011-09-08 00:40:17 的发言:
复杂，一时半会儿还真说不清楚。我从新整理一下。
1、癌，变化范围最广，不确定性最大，诊断最为困难，误诊、漏诊的风险最高，最不应该被忽视。
2、不能把癌简单的当作高级别的一种特殊类型，甚至就把癌当成高级别鳞状上皮内病变来对待。
3、癌，需要建立一套更为完善、更为庞大的、更高层次、更加可行的诊断体系。
估计我们大多数人最害怕的就是高级别漏诊为反应性改变。癌的漏诊和误诊就更可怕，因癌性背景，在反应性改变中也会有类似的背景。就像太阳老师说的有一套更为完善的，更全面的，更准确的诊断标准就好了。
我每每在想一个问题，形态学太主观化了，能否根据质和量的变化，用准确的数据来衡量就更能统一标准了。如，多大直径的细胞，多深染色质，染色质粗颗粒直径多大，这样的细胞多少个，诊断为什么级别。计算机阅片的标记大致是这原理吧。把它作为诊断标准有否可能？
大家不要笑话我啊，不典型的病例有时真的很难下诊断。一晚上做梦都在左右摇摆，左也行，右也行，左也不行，右也不行，才生此想法。
我了把这个癌的问题搞清楚，我整理了一些在诊断癌的过程中的个人体会，以供讨论。
癌在理论上都有一个癌前病变的阶段，所以诊断一个普通类型的癌，特别是经典途径的鳞癌，其诊断标准往往建立在癌前病变（主要是高级别）的形态学诊断指标之上。但癌不是癌前病变的简单重复，癌已经超越了癌前病变的界限，与癌前病变已经有了本质上的差别。所以要准确的把握癌，特别是疑难的癌，必须要在形态学上找到一个更高的视角。这个更高层次的视角来自于对我们精心建立起来的一整套诊断癌前病变的条条框框的突破。而打破规则，正是我们每一个人最不愿意看到的，也是我们最难以理解的。
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图1
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图2
引用 13 楼 清香情浓 在 2011-09-08 09:43:00 的发言:
同意菊形团老师的意见。
其实对这个问题的争议，根本原因就在于对ASC-US定义的理解上。如果把ASC-US理解为介于正常和LSIL之间的病变，那么就会有以下困惑：为什么有ASC-H而没有ASC-L？为什么不把ASC-US分类为“非典型鳞状上皮细胞，不排除低级别病变”？
ASC-US可以对应的真实情况可以是从NILM到LSIL到HSIL到SC的任何一种可能，意义不明确是指不明确这种可能有HSIL甚至更高级别病变的可能性有多大。把ASC-US理解为不明确到底是正常还是LSIL是想当然的，也是不正确的。
ASC-H概念的提出，是为了强调这种细胞形态学改变的病例，对应的真实情况有着患HSIL甚至更高病变的可能性。其实ASC-H活检结果同样可以是从NILM到LSIL到HSIL到SC整个谱系。TBS报告系统在第二版的时候才提出整个概念，其目的是为了临床服务的，从对ASC-H的临床处理建议中就能发现它和ASC-US的明显区别。
临床医生希望每一份（细胞）病理报告都分清楚黑白，ASC的概念是她们不愿意看见的，为了更好的满足临床需求，TBS报告系统才在第二版时把ASC分成了ASC-US和ASC-H两类，后者就是为了彰显这类细胞形态学改变所对应的高风险，为了让临床医生更加重视。TBS为什么摒弃了组织学CIN三级的分类法，为什么要提出ASC-H的概念，都是要突出一个目的——宫颈癌筛查重点是发现并治疗组织学确定CIN2即HSIL的病例。从这个角度看，提出“非典型鳞状细胞，不排除低度上皮内病变”是画蛇添足。
以下图片是经典的宫颈病变分级图，充分理解这个分级图有助于理解ASC-US和ASC-H的概念。此外，大家也可以参看《宫颈液基细胞学基本概念》的讲座：http://www.ipathology.cn/channel/detail/name/teach/article/5878.html。
清香情浓老师对目前TBS分类理解非常深刻，可以这样说——这就是我们目前使用的最标准的TBS分类。
引用 12 楼 新手007 在 2011-09-08 07:52:34 的发言:
本帖最后由 新手007 于 2011-09-08 07:54:24 编辑
引用 7 楼 追逐太阳 在 2011-09-08 00:40:17 的发言:
复杂，一时半会儿还真说不清楚。我从新整理一下。
1、癌，变化范围最广，不确定性最大，诊断最为困难，误诊、漏诊的风险最高，最不应该被忽视。
2、不能把癌简单的当作高级别的一种特殊类型，甚至就把癌当成高级别鳞状上皮内病变来对待。
3、癌，需要建立一套更为完善、更为庞大的、更高层次、更加可行的诊断体系。
估计我们大多数人最害怕的就是高级别漏诊为与反应性改变。癌的误诊就更可怕，因癌性背景，在反应性改变中也会有类似的背景。就像太阳老师说的有一套更为完善的，更全面的，更准确的诊断标准就好了。
我每每在想一个问题，形态学太主观化了，能否根据质和量的变化，用准确的数据来衡量就更能统一标准了。如，多大直径细胞，多深染色质，染色质粗颗粒直径多大，这样的细胞多少个，定一个标准来诊断为什么级别。
计算机阅片的标记大致是这原理吧。把它作为TBS诊断标准也许不可能，也许还需要一个漫长的逐步的发展过程，关键是有否类似的研究，而且类似研究能否行得通。
大家不要笑话我啊，不典型的病例有时真的很难下诊断。一晚上做梦都在左右摇摆，左也行，右也行，左也不行，右也不行，才生此想法。
这哪是一个新手做得到的，这就是就是所谓的谦虚了。
