问题：

1.良恶性病变？

2.若恶性，请提示可能的来源？

感谢abin老师的关心！近期临床随访，患者一般状态良好，看起来应该是良性病变。

 这个病例我一直收藏着呢

请问楼主，有无最近的随访资料？

大网膜的大体标本不象原发和转移性肿瘤的大体特征。有些患有腹腔和盆腔病变的患者，由于肠道运动功能的异常，可导致大网膜的脂肪变性和轻度坏死， 由此引起非感染性组织细胞反应和纤维化。

此病例无转移性上皮性肿瘤的形态和IHC标记证据，也没有原发性腹膜和其他软组织肿瘤的依据。应考虑为良性反应性改变。

供参考！

 复习病史：患者下腹部胀痛两月，近一月伴腹水。术中见左附件区肿物表面有大网膜覆盖，右卵巢增大，大网膜增厚变硬。从病史推测，很可能是一个卵巢肿瘤破裂（亚急性）后被大网膜包裹，并肿瘤内容物引起慢性腹膜炎的大体改变。如果是肿瘤腹膜转移，应该有肿瘤转移结节。而病史中为描述有腹膜结节存在，故肿瘤转移的可能性小。

从大体观和镜下看，左卵巢是成熟性囊性畸胎瘤，无疑。

右卵巢与腹膜病理变化一致，脂肪组织中都是些组织细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润，伴有纤维组织增生，少量小血管。构成肉芽肿性炎性病变。这种炎性病变或许是左卵巢畸胎瘤在亚急性破裂过程中皮脂等肿瘤内含物刺激所致，即导致右卵巢表面和腹膜慢性肉芽肿性炎可能。遗憾的是，病灶中未见异物巨细胞。

从IHC标记的图片看，不能提示肿瘤。这是因为：S-100+细胞可能是网膜中的脂肪细胞，ki-67+细胞可能是增生的纤维母细胞或组织细胞，P53染色淡（不能确定是阳性细胞），CA125标记细胞核阳性不是真阳性。如果再标记CKpan等上皮标志物阴性、标记CD1a、CD21、CD23和CD35均是几乎阴性，就不考虑肿瘤，而考虑慢性肉芽肿性炎，有可能由左卵巢畸胎瘤亚急性或慢性破裂并内含物进入腹腔所致。

以上推测，不一定正确，仅供参考。谢谢！

大网膜呈板状，有腹水、体重下降20斤，确实要考虑恶性肿瘤。 但根据HE形态和IHC标记提示为富含细胞细胞的病变。形态学并不符合“真性组织细胞淋巴瘤、炎症性恶性纤维组织细胞瘤、指状/滤泡树突细胞肉瘤”的特征。

盆腔慢性炎症反应完全可以出现类似改变。此病例特点：细胞学和善、无多形性、无明显的核分裂像、无坏死， 组织细胞与淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞混杂，小血管扩张充血。无肿瘤性Pattern。

P53+、Ki-67 20% 均不能说明是肿瘤性改变。建议临床密切随访，数月后就可明确是否为恶性肿瘤。

供参考！

谢谢abin老师的精彩点评！

本例给我们造成了巨大的压力！临床上确认本例为恶性肿瘤，理由是1.迅速的体重下降；2.腹水；3.手术中看到的大网膜板状僵硬，只有结核能造成如此的状态，但又找不到结核的证据！4.手术中未见器官明显炎症表现，如充血、渗出和粘连等。

镜下的改变我们用单纯的脂肪坏死又无法解释。卵巢和大网膜共有的病变免疫组化S-100（+），ki-67（+）》20%，P53（+），也是炎症不能解释的。

恳请有经验的各位老师继续点评！

 这个病例看不懂。

尽量从原点开始考虑。

基本形态是卵圆形到短梭形细胞，混杂脂肪。貌似软组织肿瘤/病变，就此采取软组织肿瘤的一般考虑思路。

它确实是肿瘤吗？

如果是肿瘤，它是恶性吗？

如果是恶性，它真是肉瘤吗？

详见http://www.ipathology.com.cn/forum/forum_display.asp?classcode=104&keyno=141089&pageno=1。

回到病例本身，细胞形态似纤维母/肌纤维母细胞，少量炎症细胞（淋巴细胞、组织细胞）。我特别注意到夹杂大量脂肪，这个表现用一般的肿瘤不好解释。

高度恶性肿瘤生长非常快，会把脂肪卷入。但本例明显不是高度恶性那种形态。

低度恶性肿瘤生长慢，是推挤性边界。但是本例没有明确边界。

脂肪化生？脂肪肿瘤？现有资料都无法解释。

再回到原点，非肿瘤？炎症？

炎症应该可以解释这些现象。但确实要排除树突细胞肿瘤（比IDCs更像FDCs）。

实在看不懂，只是如实说明自己混乱的思路。关注中，继续学习。

1）左附件输卵管大体检查是否正常？HE图5-8 有一些不典型腺管，如何解释？成熟性畸胎瘤无异议。

2）右卵巢大体检查正常，镜下改变与大网膜相同，为慢性炎症反应，伴大量组织细胞浸润。IHC上皮性标记-，不支持上皮性肿瘤。

附一个病例：

指突状树突细胞肉瘤
重庆市肿瘤医院   2010-01-05

指突状树突细胞肉瘤(interdigitating dentritie cell sarcoma，IDCS)是一种罕见的起源于淋巴组织中指突状树突细胞的恶性肿瘤。树突状细胞发育过程中转移到淋巴器官或淋巴组织的T细胞区，进一步成熟为交错突细胞。交错突细胞的突起多而相互交错，表面有大量抗原肽－MHC分子复合物，其寿命只有数天，然后凋亡，而IDCS则发生于此阶段。
    我院遇到的此例患者系男性，49岁，颈部淋巴结肿大17月余，腰痛6月，扪及腹部包块伴发热2月。2008年6月20日在北京某肿瘤医院就诊，6月27日颈部淋巴结活检：“淋巴结肉芽肿性炎，考虑特异性感染可能性大”。经抗炎治疗、伤口愈合后出院。出院后，颈部淋巴结增多长大，伴局部胀痛，近半年出现腰痛。2009年9月来我院十病区住院诊治，有关CT及我院彩超提示：胰腺周围，腹主动脉旁及左右髂血管周围见多枚肿大淋巴结，最大者约2.6×1.8cm；血象：WBC 29.2×109/L，RBC 2.56×1012/L，Hb 84g/L，Plt 913×109/L；淋巴细胞 3.0﹪，单核细胞 0.2﹪，中性粒细胞 96.8﹪，嗜酸及嗜碱性粒细胞百分比均为0。随后行颈淋巴结活检，镜下见肿瘤细胞呈多形性，胞体较大，胞浆丰富，略嗜酸性，似有突起，细胞界限较清；细胞有单核、双核、多核，核呈卵圆形，染色质分布不均，核仁清楚，嗜碱性，核分裂较少；背景主要为淋巴细胞，免疫组化：Vimentin(++)，S-100(++)，CD68(+)，CD45Ro(+)，LCA(+)，ki-67(+)约10﹪，CD1a(-)（排除Langerhans组织细胞肉瘤与Langerhans组织细胞增生症），CD21(-)，CD23(-)，CD35(-)（排除滤泡树突细胞肉瘤），CD3(-)，CD30(-)，CD15(-)，ALK(-)，EMA(-)，CD20(-)，PAX-5(-)，MUM-1(-)，Granzyme B(-)（排除间变性大细胞瘤、霍奇金氏淋巴瘤、B细胞淋巴瘤），MPO（-）（排除粒细胞肉瘤），HMB-45（-），Melan A(-)（排除恶性黑色素瘤），CK(-)（排除转移性癌）。病理诊断：（颈淋巴结）指突状树突细胞肉瘤。
    IDCS的治疗尚无统一的治疗方案，多数人推荐采用淋巴瘤化疗方案。针对此例患者，我院十病区主管医师采用CHOP方案化疗了两个疗程，症状消失，淋巴结缩小变软，疗效显著，目前患者正在随访中。
    鉴于指突状树突细胞肉瘤极为罕见，我科特将此患者所有临床病理资料提交全市病理年会读片讨论，与会病理界同行讨论热烈，并认为根据组织学形态、免疫组化及电镜观察，结合临床病史及治疗效果，对于指突状树突细胞肉瘤的诊断，具有十分重要的意义。

金老师：我怀疑本例是恶性的，依据

1.迅速的体重下降；

2.腹水；

3.卵巢和大网膜一致性病变；

4.S-100（+），ki-67（+）》20%，P53（+）

5.无法解释的肉芽肿

CEA(-),CK7(-),CK20(-),Vlin(-),Melan-A(-),HMB45(-),MC(-),CD34(-)

Wimentin(+),CD68(+),S-100(+),LCA(+),P53(+),CD45RO(+),CA125(+),

KI-67(+)>20%

抗体阴性图片就不传了！阳性图片仅供各位老师参考！