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- 讨论：乳腺小叶癌与导管癌
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在这个帖子里我们将讨论乳腺小叶原位癌、导管原位癌、浸润性小叶癌、浸润性导管癌。希望大家积极参与、共同提高。
图1
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乳腺癌发病率日渐增多，部分地区已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，估计以后还会增加。因此，这是外检与冰冻最常遇到的病种。随着保乳手术的开展，术前穿刺活检和术前辅助化疗病例也不断增加。对于这些小标本的诊断你有把握吗？你的诊断经得起推敲与会诊吗？你是否能从容不迫面对这一切呢？
乳腺小叶原位癌（lobular carcinoma in situ,LCIS）
定义:癌细胞局限于乳腺小叶末梢导管及腺泡基底膜内的、非浸润性乳腺癌癌，称为小叶原位癌。
发病率：乳腺小叶原位癌因缺乏临床特征，故其发病率仍不清楚。
Page对10000例良性乳腺疾病活检标本的回顾中只发现48例乳腺小叶原位癌（0.5%）。
Haagensen分析了4000例乳腺良性活检标本，乳腺小叶原位癌检出率为3.6%。
Andersen分析了3299例乳腺良性病变的标本，乳腺小叶原位癌检出率为1.5%。
虽然乳腺小叶原位癌准确的发病率存在差异，但其发病率不高则达成了共识。近20年来乳腺小叶原位癌发病率有增高趋势，这与X线检查在乳腺癌普查中的应用有关。
有研究表明乳腺小叶原位癌的多中心病变占60～80%；乳腺小叶原位癌的患者对侧乳腺发生小叶原位癌的机率为23%～26%。
病理所见：乳腺小叶原位癌分A、B两型，前者为经典型小叶癌，后者为多形性小叶癌。前者表现为小叶扩大、其内充满小的癌细胞，瘤细胞核大小一致、呈圆形或卵圆型。
细胞动力学显示乳腺小叶原位癌细胞增值率低，常为ER(+)，很少表达C-erbB-2(HER-neu)及P53；另外E-cadherin表达缺失。
Paget对乳腺小叶原位癌提出了以下诊断标准并得到了多数学者的赞成。
1、小叶单元内的癌细胞为单一的具有明显特征的细胞群；
2、小叶内全部末梢小导管必须被癌细胞充满，细胞团内无散在的细胞间空隙；
3、至少小叶单元的一半末端小管是胀大或变形的。
目前对乳腺小叶原位癌的冰冻诊断还存在着一些困难：
1、乳腺小叶原位癌与小叶非典型增生的鉴别；
2、少数病例小叶中的原位癌究竟是小叶原位癌还是导管原位癌？即如何区分小叶原位癌和导管原位癌累及小叶；
3、当典型的乳腺小叶原位癌出现中心中心区粉刺样坏死时，怎样与导管原位癌鉴别？
此外，多形性小叶原位癌作为一种独立的病变，其自然病程和临床意义还不楚。
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本帖最后由 于 2007-09-18 07:18:00 编辑
×参考诊断
这个题目贴出后讨论一直较冷淡，也可能大家对乳腺小叶癌及导管癌的诊断都掌握了。在这里我向大家谈几个我在工作中遇到的问题。
1、乳腺癌为什么多见于外上象限？
2、为什么在WHO的新分类中将小叶原位癌与导管原位癌不视为真正意义上的乳腺癌？
3、导管原位癌累及小叶时怎样与小叶癌鉴别？
4、乳腺小叶癌原位癌后期可发生浸润性导管癌而不是浸润性小叶癌吗？
5、乳腺癌常发生于那种类型的乳腺中？
6、为什么充分的哺乳对预防乳癌的发生有积极的意义？
7、乳癌转移部位与预后有关吗？
8、小叶癌与导管癌的转移部位有什么不同？
9、当乳癌发生血行转移时，为什么有相当多的患者已发生骨转移，而没有肺转移？
10、贵院外科对腋窝淋巴结进行分组吗？这样做有什么意义？
11、什么是前哨淋巴结？对临床治疗有什么意义？
12、 byq老师提的问题“浸润性导管癌和浸润性小叶癌合并的临床意义？即预后与单纯的浸导癌和单纯的浸润性小叶癌有何不同？”我认为此问题提的非常好，谢谢！
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本帖最后由 于 2007-09-22 09:50:00 编辑
图1
图2
图3
随着乳腺X线照相技术的进步和乳癌普查的广泛开展，乳腺导管原位癌的发生率显著增加。根据其结构可分为以下四型：乳头型、筛状型、实体型、粉刺型。
多中心乳腺导管原位癌虽然少见，但可呈多灶性分布。低分化病变约90%呈连续性；而高分化病变约70%呈非连续性。故后者病变范围的评估较前者困难。
乳腺导管原位癌微浸润：癌细胞浸出乳腺导管或小叶的肌上皮细胞层不超过
乳腺导管原位癌腋窝淋巴结转移率低于2%；乳腺导管原位癌伴微浸润的腋窝淋巴结转移率低于5%。
谢谢yueban老师提出这个很有意义的讨论主题。最近学习了陈国璋教授的讲课，分享如下：
PROBLEMS IN DIAGNOSIS OF LOBULAR NEOPLASMS
*Is the invasive carcinoma of lobular or ductal type?
*Is the in-situ carcinoma lobular or ductal type?
*Recognition of the pleomorphic variants of lobular neoplasms
*Does the cellular proliferation in the lobules represent LCIS/ALH or nonspecific lobular hyperplasia?
Lobular or ductal carcinoma?
*Invasive lobular carcinoma has certain distinctive clinical characteristics versus invasive ductal carcinoma:
–More frequently bilateral
–Tumor borders often much more difficult to define
–Greater frequency of metastasis to peritoneum, retroperitoneum, leptomeninges, GI tract, gynecologic organs; lower frequency of pulmonary/pleural involvement
Lobular or ductal carcinoma?
*Lobular carcinoma is characterized by noncohesive cellular growth, but distinction from some ductal carcinomas (especially when cells appear deceptively noncohesive due to poor fixation) can be difficult
*Immunohistochemical aid for distinction: Ecadherin is consistently lost in lobular carcinoma, while it is expressed in ductal carcinoma (albeit sometimes weak) 图248-251
E-cadherin
*Cadherin is a cell adhesion molecule mediating cell to cell adhesion via calcium-dependent homophilic binding
*Epithelial cadherin (E-cadherin) is a specific subtype of cadherin expressed in practically all epithelial cells (including myoepithelial cells)
*E-cadherin plays a major role in organization and integrity of epithelial tissues 图253
Lobular carcinoma of breast
*Loss of E-cadherin (due to mutation in the gene) is a characteristic and defining feature of lobular carcinoma of breast – 图254
E-cadherin in lobular carcinoma
*The loss of cell adhesion (lack of E-cadherin) provides a neat explanation for the observed non-cohesive growth
*Families showing germline mutations in Ecadherin gene often have increased risk for lobular carcinoma of breast and diffuse-type gastric cancer
The reverse!
Loss of E-cadherin expression:
Now utilized to define the pleomorphic variant of lobular carcinoma 图257-259
BEWARE
*Entities that can potentially be mistaken for invasive lobular carcinoma
-Lymphoma
-Leukemia
-Extramedullary hematopoiesis
华夏病理/粉蓝医疗
为基层医院病理科提供全面解决方案，
努力让人人享有便捷准确可靠的病理诊断服务。
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本帖最后由 于 2007-09-18 01:01:00 编辑
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图10
小叶肿瘤的诊断问题
*浸润性小叶癌OR浸润性导管癌？
*小叶原位癌OR导管原位癌？
*小叶肿瘤的多形性亚型的识别？
*小叶内的细胞增生：LCIS/ALH或非特异性小叶增生？
小叶癌OR导管癌？
*与导管癌相比，小叶癌有独特的临床特征：
–双侧性更常见
–肿瘤边界更难界定
–更常见转移到腹膜、后腹膜、软脑膜、消化道、女性生殖器官；少见累犯肺/胸膜
小叶癌OR导管癌？
*小叶癌特征：细胞非粘附性生长，但与某些导管癌难以区分（特别是固定不佳产生的非粘附性假象）
*IHC有助于区分：Ecadherin小叶癌阴性，导管癌阳性（尽管有时呈弱表达）
图248-251
E-cadherin
*Cadherin为钙依赖性粘附蛋白，介导细胞间粘附
*E-cadherin为上皮细胞钙粘附蛋白，表达于所有止皮细胞（包括肌上皮）
*E-cadherin对上皮组织的器官整合起重要作用
图253
乳腺小叶癌
*基因突变引起E-cadherin丢失，对乳腺小叶癌的具有特征性决定性意义
图254
E-cadherin与小叶癌
*失去细胞粘附性（缺乏E-cadherin）恰好解释其非粘附性生长
*E-cadherin基因突变：小叶癌和消化道癌的风险增大
失败!
E-cadherin不表达：现用作界定小叶癌的多形性亚型
图257-259
注意！
*可能误诊为浸润性小叶癌：
-淋巴瘤
-白血病
-髓外造血
（未完待续）
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