谢谢望月。

对于上皮瘤变和癌的诊断，判断高级别上皮瘤变、粘膜内癌和进一步的浸润癌有时很困难。由于取材等因素的影响，使之漏诊、诊断不足甚至过诊断。内镜下，该例没有明显的溃疡，仅表现为糜烂灶，而取材的位置又对判断浸润造成困难。实际上，如果取材在糜烂灶中心区，并取3块以上（最好5块），诊断腺癌就不是难题。

本例拟诊断为：胃型（幽门腺型）腺癌。

 大意译文如下：

从1985年证明胃型高分化腺癌发生于胃增生性息肉以来，一些学者对胃肠道上皮病变的表型表达进行了研究。新近发现的MUC 基因编码的粘蛋白核心蛋白，促进了胃肠道肿瘤表型表达的研究。胃型高分化腺癌的肿瘤分类最近已被接受，尤其是被日本和欧洲所接受。即便是内镜和组织病理诊断这种类型有困难，但因其生物学行为可能为高度恶性的，该类型腺癌已常成为临床病理研讨的主题。即便如此，所谓“胃腺瘤”常被认为是肠型扁平腺瘤。直到最近，胃型腺瘤才被认为是例外的情况。 胃型腺瘤理论上可分为胃颈-小凹型和幽门腺型，但实际上胃颈-小凹型腺瘤难以与胃颈-小凹型腺癌相鉴别。 2003 年，作者首次报告了对幽门腺腺瘤进行的系统性临床病理分析，结果表明其变化多样，并具有癌前病变性质。文献中复习和讨论了胃型高分化腺癌和幽门腺型息肉的临床病理及分子病理方面的内容。

 请见如下文摘：

Gastric Cancer. 2006;9(3):177-84.

Gastric-type well-differentiated adenocarcinoma and pyloric gland adenoma of the stomach.

Kushima R, Vieth M, Borchard F, Stolte M, Mukaisho K, Hattori T.

再传手术标本的中高倍镜下组织学图片。

图9  粘膜下至肌层浸润，X100

图10 糜烂灶一侧边缘，X100

图11 糜烂灶另一侧边缘，X100

图12 X400

图13 X400

图14 X400

图15 X400

图16 X400

上传手术标本的组织学图片。

图1 糜烂灶一侧，X25

图2 糜烂灶另一侧，X25

图3 糜烂灶中央区域见肿瘤向下浸润，仅局灶垂直浸润至肌层深处，X25

图4 X50；

图5 X50；

图6 X50；

图7 糜烂灶区有缺损（为原来外院活检处） X50；

图8 糜烂灶中央见肿瘤明显浸润  X100；

 看来，活检出“粘膜内癌，不能除外进一步浸润”比较好。

 还有一些朋友的诊断也很接近，这里由于篇幅所限，未一一列举。

谢谢！

 如下老师的意见是值得我学习的：

侯军：Adenocarcinoma, can not exclude superficial invasion

水中央：粘膜内癌，不能除外进一步浸润。

蓝月：...3、4图“粘膜内癌，不能出外进一步浸润”......

197：..粘膜内浸润癌。由于活检标本无法看到深部组织，具体浸润深度难以评估，请结合临床...

 原单位活检诊断：高级别上皮内瘤变。

本院对该活检会诊意见：高级别上皮瘤变，见异型增生腺体贴近平滑肌组织，粘膜内癌不能除外。

部分网友意见：腺癌，或粘膜内癌，不能除外进一步浸润。

刚见到大体标本组织切片，让我大跌眼镜。

 请各位朋友耐心等待，端午节后不久将有组织学切片供阅。谢谢！

祝网友们端午节快乐！

 会诊结果见25楼。

患者和家属不愿意做粘膜切除术，要求切胃（患者有选择的权利）。今天手术，端午节后会有组织切片。究竟如何？待后续。

 在平滑肌组织中没有见到孤立的异型腺体浸润，又是活检取材，又没有溃疡，所以不宜出浸润性腺癌。

如果直接出报告腺癌，临床会认为就是一个浸润癌。

如果直接出粘膜内癌，因为异型腺体的厚度不够，小灶坏死或核尘颗粒不明显；又没有看到粘膜固有层零散的浸润；而贴近粘膜肌有可能是取材或组织包埋时人工假象，所以没有直接出粘膜内癌。

当然，这个病例可能就是一个早癌——粘膜内癌。