女,76岁,胃镜下可见一不规则溃疡,临床考虑恶性,送检6颗,就一颗内有病变,其它五颗都很好的.能否直接打癌,大家讨论下吧.

这个帖子又帖到前面来了，再罗嗦几句．

１.胃镜活检一次取材在３粒以上，每粒都有癌，就比较难了．取６粒每粒都有癌，就太稀罕了．同时对消化医生的取材意图也需要更加特别地关注．一段时间我们在胃镜报告的末尾用括号加上了一个分数，表示阳性粒数比．如（１／３），（２／５）等．让胃镜医生自己了解取材的阳性情况（但这决无评价胃镜医生取材水平的意思）．

２.不太极端的例子：即将愈合的溃疡，浅表溃疡，胃炎，不到２０岁女孩子的小溃疡活检显示腺癌．而巨大溃疡几乎把溃疡全部作亚连续切片才找到癌灶，或仍然无癌．且追踪数年仍健在．上述的例子都碰到过，也不觉得希奇了．

３.个人认为作为病理医生最重要的是对显微镜下图象的准确识别和用报告准确反映．加上对送检单上资料的仔细解读，分析，及对可能的风险的分析，评估．并作出相应的建议和提示．这就是应该作的工作．（黑体字放前面并无先看片子再看资料的意思，只表示重要性在前）

有不对的地方欢迎批评．

谢谢sslm老师，非常赞同您的观点，尤其是第3条！

       谢谢各位老师的精彩发言,很是学习了,其实就我个人感觉而言这一块组织,中低分化腺癌是一定好打的,这之所以拿出来讨论是因为科室内有不赞成直接打的,说组织构成的比例太小,病变也太少,直接报总是感觉有点风险,具体是什么原因造成不安,主要是和上级医院打法有很大的关系,因为在基层医院,像这类片子,病人是常会借出去会诊的,原因可能是多方便的,但不信任是最主要的,患者常会到上面医院进一步就诊,上级医院医生不信任,患者也会不信任,当上级医院如是报告如果相对保守一些,那我们就会被病人和自己医院的医生怀疑,有时会招来不必要的麻烦,其中的原因不说大家也明白.

        这样的例子尤其在宫颈活检体现得特别明显,就上一个月,有几个病例,会诊回来的结果有些就让人感觉为难,下次我整理几个一起发一下,看看大家的意见,有时感觉并不是我们不会诊断,只因为诊断的标准老是被人为的更改了.并且就上级医院而言,不同的单位,其标准偏差也太大.我们下面的病理医生就更难了.因为病人总是相信会诊的结果的.

 目前，世界上主要有2种标准：一是日本人的标准，主要注重细胞学异型性，结构的异型性关注较少；另一种是欧美为首的所谓国际标准，不但注重细胞学异型性，还关注组织结构的异型性。所以一些日本人发的癌，在欧美标准看来仅仅是上皮内瘤变，因为没看到尖头尖脑的腺管、筛网状结构、单个或多个异型细胞间质浸润、异型腺管周围促纤维反应等等，而只是具有细胞学的异型性。所以当年日本胃癌治愈率高就有这方面的原因。

目前，国内多采用的欧美标准。牢固掌握了这个标准，就能解决大部分问题。对于一些模棱两可的问题时，可以采用一下方法解决：1多给同事看，不管高年资还是低年资，意见一致时你心里也舒坦；2给内镜室相关医师联系，看大体情况如何。如果肿块或溃疡较大，可以适当稍冲些（尺度是在组织学上虽然不很同意你，但没有人能反驳倒你），因为有时候取材不理想，没取道病变较重的地方；如果很小，还是谨慎点为好。多交流能降低你的诊断风险。还有，最好与胃镜室达成默契，因为有些东西你没有足够信心把准确诊断写在报告上，但出于责任心，你可以以加注的形式告诉临床你怀疑什么、想要排除什么或者某些细节信息，让他们一看病理报告就知道如何处理；3仍不能解决，外院会诊作为参考吧。

对于良、恶性上，必须十分慎重，因为这一步临床处理差别很大，所以病理医师的风险也最大。

同样的标准，因为大家的理解不同、把握的尺度也不同，所以同一切片，有人说癌，有人说不够癌。别说我们普通医生，就连国际级大师的诊断有时都相差较远。我们努力的目标就是通过不断的学习和实践缩短我们心目中的标准与客观标准间的距离。

胃腺癌