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- 病史不详，请判读
| 以下是引用青青子矜在2009-10-22 8:26:00的发言：
同志们都如此敬业，钦佩钦佩！ 掌心和清香说的都很在理，一个侧重本本理论，一个看重自己的眼睛，呵呵！ 至于俺自己嘛，坚持就是胜利！还是坚持前面的看法，此例就是那个A-S反应细胞。外检中看过很多很多A_S反应，组织学看的不仅是组织结构也看细胞，而且我对过图片，和教科书上几乎一摸一样，所以尽管我在实际工作中没发过，但我想它就是，呵呵。 清香情浓同志：怎么样，再做点工作？？？为自己的眼睛讨个说法！！！ |
哈哈，我也很想讨个说话。昨天已经给这家医院打过电话了，可是病人已经把报告拿走，申请单上没有任何联系方式，看来要成一宗“冤案”了。
细胞学难诊断的还是在于腺细胞的异常，一是平时工作中见到的病例相对较少，二是腺细胞异常时跟相关病史，取材情况，甚至制片方法都有关联，导致良恶性的鉴别有时候都很困难。
具体到这个病例，我站青青子矜一边。真要实际工作中发报告，我则报AGC，建议分段诊刮。
- 清香淡淡，情深为浓。
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本帖最后由 于 2009-10-21 21:20:00 编辑
谢谢“清香情浓 ”老师的回复。
有一点说明一下：从图片的形态来说，没有办法排出颈管的高分化腺癌；所以我选择了AGC-FN，宫颈细胞学一但出现癌之后，颈管和内膜就很难区分的。在涂片中，如果真是内膜来源出现这么大数量的细胞团在良性病变是极其罕见的（我们见过腺细胞几乎没有什么异常，只是数量比较多的脱落，最后活检出来都是腺癌的病例）。所以这是我考虑恶性的主要原因。我在诊断没有勘定把握的病例首先考虑的是这种相似形态学出现概率的高低来排列（这是我的思维方式，也是我老师一直跟我强调的）。所以必要的时候我会记一些文献的数据而不是个人的对形态的经验，因为数据比较管用。
怀孕期间取材的问题，我确实没有这方面的经验；需要找一些权威的文献来学习。至于TBS不管是使用还是试用，最重要的一点要尊重原版，在没有足够的证据证明别人不对的时候，不要个人加以改良；我始终坚信集体的智慧比个人要强一些。当然当我们有足够的数据证明的时候，我们一定要坚持真理（说句题外话，我见过太多的巴氏改良的染液配方，但是染出来的效果我没有看到比原装进口的严格按照步骤来不做任何改动的稳定和漂亮）。
至于最终诊断不出我们意外就好，出了我们意外的话，我们在这里说这么多都是白费，现在真理在病人身上，追随是最好的老师。
总之，谢谢“清香情浓 ”这么好的病例和精彩的分析 ，渊博的知识和无私的奉献值得我们大家好好学习；再次感谢！！！
- 掌心0164
非常感谢掌心0164的观点，其中的几个问题的确值得仔细思考。
第一，TBS中没有讲A-S反应。
TBS报告系统中没有关于A-S反应的详细描述，但是有提及，摘要如下：（非典型腺细胞章节）一些非肿瘤性病变也可有非典型细胞改变，导致判读困难。这些非肿瘤性的改变包括了子宫下段的取样，输卵管上皮细胞化生，修复，子宫颈管息肉，微小腺体增殖，Aria-Stella征和电离放射反应。
第二：孕期是否能进行细胞学检查，以什么时间为宜。
关于这个问题，在TBS报告系统中没有明确的规定，在国内各家医院的标准也十分不一致，从怀孕初期到孕28周进行取样的都有。（可参考《妊娠期宫颈细胞学涂片的临床应用》等文献。《现代妇产科进展》2004年3月第2期）。我觉得TBS目前在国内还只是试运行阶段，也许不久的将来就会有改良的TBS分类，就如当初巴氏五级分类在国内运用了二十年后由杨大望教授主持制定了改良巴氏五级分类一样。
第三：此病例的最终诊断
由于病史不详细，且是在网上交流，因此我将A-S反应放在了第一位，如果是在临床工作中发报告给病人。我会报告为：非典型腺细胞，考虑子宫内膜来源，建议做分段诊刮。
TBS报告中如果非典型腺细胞，考虑颈管来源，有倾向于肿瘤的迹象时，要进一步说明。但是如果是非典型腺细胞，考虑内膜来源，一般不进一步说明是否倾向于肿瘤，因为鉴别困难且可重复性差。
- 清香淡淡，情深为浓。
| 以下是引用掌心0164在2009-10-21 19:13:00的发言：
楼主老师分析的非常好。但是有些疑问如下：（所有分析都是基于这个病例的图片和个人有限的水平，不代表任何其他人或华夏网站观点） 1、关于A-S现象或反应：据国外文献报道在子宫全切的标本中（怀孕标本）组织学中能看到这种现象不超过10%（文献报道是9%左右）；在怀孕期间取材的概率多大（我一年看一万例估计也没有几例是怀孕期间取材的，本身怀孕早期是不适宜取材的），没有这方面的具体数据。再思考一下在怀孕期间内膜细胞脱落的概率是很小的，并且脱落的细胞不会很多（除非直接取宫内膜，除非先堕胎之后再取），正如楼主老师说的此例细胞团比较多，还有较大的细胞团；在宫颈涂片中的A-S现象中细胞团不会很大，脱落的细胞也不会很多的。（这是我排除A-S反应的主要原因；在涂片中自然脱落这么多内膜细胞团，除非月经期；月经期的细胞表现不是这样，也不会出现A-S反应。当脱落的内膜腺细胞多的时候，就应该首先考虑是否是恶性病变），还有一点为什么在TBS中没有讲A-S反应，是因为这个概率太小了；比腺癌的概率小很多；当然我们做为细胞病理医生在鉴别诊断的时候需要考虑到这个鉴别；尤其在我们不知道详细的临床病史的前提下。但是在细胞学涂片中是不能做为首选诊断。（此例概率最小） 2、关于IUD反应：如果这个病例病人合并有子宫内膜炎倒是有可能出现这种改变。（此例概率其次） 3、高分化的腺癌同样也可以出现这样的细胞学改变。（此例概率最大） 如果正常的思维诊断这个病例： 恶性：腺癌：来源颈管、内膜或转移；是很难区分的，就不区分。 良性：IUD合并内膜炎放第一选择、反应性改变、A-S放在最后。 总之非要给一个报告：AGC-FN，请临床查颈管、内膜和下消化道等等。 以上完全是个人观点，不做诊断参考。 |
| 以下是引用掌心0164在2009-10-21 19:33:00的发言：
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我觉得此乃A-S反应的内膜形态！原谅弟弟我的肤浅，我从组织诊断来排查个人觉得35岁以下意外怀孕的情况比35岁以上意外怀孕的情况多的多~具体百分比我没有去完全的统计，我也就从这点去考虑35岁这个临界点，这仅是个人意见
可能我考虑的东西比较琐碎而已哈哈别在意~
PS ：35岁以上的女性在避孕方面还是比较有自己独到的一面~之所以考虑35岁以下 总结出来就是我考虑是A-S反应内膜！就那么简单~！
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本帖最后由 于 2009-10-21 19:25:00 编辑
楼主老师分析的非常好。但是有些疑问如下：（所有分析都是基于这个病例的图片和个人有限的水平，不代表任何其他人或华夏网站观点）
1、关于A-S现象或反应：据国外文献报道在子宫全切的标本中（怀孕标本）组织学中能看到这种现象不超过10%（文献报道是9%左右）；在怀孕期间取材的概率多大（我一年看一万例估计也没有几例是怀孕期间取材的，本身怀孕早期是不适宜取材的），没有这方面的具体数据。再思考一下在怀孕期间内膜细胞脱落的概率是很小的，并且脱落的细胞不会很多（除非直接取宫内膜，除非先堕胎之后再取），正如楼主老师说的此例细胞团比较多，还有较大的细胞团；在宫颈涂片中的A-S现象中细胞团不会很大，脱落的细胞也不会很多的。（这是我排除A-S反应的主要原因；在涂片中自然脱落这么多内膜细胞团，除非月经期；月经期的细胞表现不是这样，也不会出现A-S反应。当脱落的内膜腺细胞多的时候，就应该首先考虑是否是恶性病变），还有一点为什么在TBS中没有讲A-S反应，是因为这个概率太小了；比腺癌的概率小很多；当然我们做为细胞病理医生在鉴别诊断的时候需要考虑到这个鉴别；尤其在我们不知道详细的临床病史的前提下。但是在细胞学涂片中是不能做为首选诊断。（此例概率最小）
2、关于IUD反应：如果这个病例病人合并有子宫内膜炎倒是有可能出现这种改变。（此例概率其次）
3、高分化的腺癌同样也可以出现这样的细胞学改变。（此例概率最大）
如果正常的思维诊断这个病例：
恶性：腺癌：来源颈管、内膜或转移；是很难区分的，就不区分。
良性：IUD合并内膜炎放第一选择、反应性改变、A-S放在最后。
总之非要给一个报告：AGC-FN，请临床查颈管、内膜和下消化道等等。
以上完全是个人观点，不做诊断参考。
- 掌心0164
| 以下是引用清香情浓在2009-10-21 10:50:00的发言：
菊形团老师和青青子矜老师的意见非常中肯。 非常遗憾这个病人是我在外院碰到，临时采集的几张图片，且病人申请单资料非常简单，年龄，月经周期，是否妊娠等病史都没有，也无联系方式。 以下是我个人意见，欢迎大家一起讨论。 图片背景干净，也未见鳞状细胞异常，比较醒目的是成团的，空泡状的，有三维立体感的细胞团。 第一步：判断来源。 判断细胞来源首先看胞浆形态，鳞状细胞（中层以上）的胞浆为多边形，扇贝状，刷状缘的胞浆提示腺细胞来源。此外胞浆内明显的空泡也提示腺细胞来源。其次看细胞核，鳞状细胞一般核仁不明显，腺细胞来源常见明显核仁。最后看排列方式，鳞状细胞平铺排列，界限清晰，腺细胞来源成团，复层排列多见。本例成团排列的细胞，胞浆成扇贝状，内有明显空泡，细胞核仁比较明显，且细胞团有三维立体结构，可以肯定是腺细胞来源。 第二步：判断是什么腺细胞来源 首先看细胞形态，颈管细胞单个的时候为柱状，分泌端常平整，排列整齐的时候形成刷状缘。内膜细胞常为圆形，胞浆较少。其次看核仁，一般都有小而明显的核仁，颈管细胞的核仁位于正中，内膜的常有偏位。最主要的还是看排列方式，内膜细胞三维立体结果明显（沉降式制片技术），且细胞团一般较小（取样为月经期的中晚期），典型的为桑椹结构。颈管细胞常为车轮状，蜂窝状，栅栏状排列，且细胞团较大。如果出现胞浆内空泡，内膜细胞常把核推向周边，成印戒样，颈管细胞的空泡常为分泌引起，成细小的肥皂泡样融合，核往往局中。本例考虑子宫内膜来源，且胞质内的中性粒细胞浸润也有提示意义。 第三步：判断良恶性。 首先看核仁，大而明显的核仁是内膜细胞良恶性判断的重要指标，往往恶性程度越高，核仁也越明显。本例没有出现大而明显的核仁。 其次看核的异型，内膜细胞恶性的时候，体积有增大，核染色质分布不均匀。本例核无明显异型性。 接着看胞浆，内膜细胞本身就胞浆稀少，恶性的时候这个特点更加明显（子宫内膜浆液性腺癌例外）。本例胞浆丰富。 最后要看的是核与核之间的异形程度，良性改变一般细胞与细胞之间大小形状差异不大，这是与肿瘤性改变鉴别的一个主要特点（容易忽视但是非常有意义）。 综合以上因素，考虑恶性证据不充分，但是细胞有一定异形，初步判断为AGC（子宫内膜来源）。 但是胞浆内大的空泡，细胞体积的大小，还有细胞团的大小，都不支持AGC，因此，我首先考虑的是A-S反应性细胞。遗憾的是没有病史，不能进一步支持。 最终判读意见：第一诊断：NILM（A-S反应性细胞）。第二诊断：AGC（子宫内膜来源）。 Very good |
| 以下是引用清香情浓在2009-10-21 10:50:00的发言：
菊形团老师和青青子矜老师的意见非常中肯。 非常遗憾这个病人是我在外院碰到，临时采集的几张图片，且病人申请单资料非常简单，年龄，月经周期，是否妊娠等病史都没有，也无联系方式。 以下是我个人意见，欢迎大家一起讨论。 图片背景干净，也未见鳞状细胞异常，比较醒目的是成团的，空泡状的，有三维立体感的细胞团。 第一步：判断来源。 判断细胞来源首先看胞浆形态，鳞状细胞（中层以上）的胞浆为多边形，扇贝状，刷状缘的胞浆提示腺细胞来源。此外胞浆内明显的空泡也提示腺细胞来源。其次看细胞核，鳞状细胞一般核仁不明显，腺细胞来源常见明显核仁。最后看排列方式，鳞状细胞平铺排列，界限清晰，腺细胞来源成团，复层排列多见。本例成团排列的细胞，胞浆成扇贝状，内有明显空泡，细胞核仁比较明显，且细胞团有三维立体结构，可以肯定是腺细胞来源。 第二步：判断是什么腺细胞来源 首先看细胞形态，颈管细胞单个的时候为柱状，分泌端常平整，排列整齐的时候形成刷状缘。内膜细胞常为圆形，胞浆较少。其次看核仁，一般都有小而明显的核仁，颈管细胞的核仁位于正中，内膜的常有偏位。最主要的还是看排列方式，内膜细胞三维立体结果明显（沉降式制片技术），且细胞团一般较小（取样为月经期的中晚期），典型的为桑椹结构。颈管细胞常为车轮状，蜂窝状，栅栏状排列，且细胞团较大。如果出现胞浆内空泡，内膜细胞常把核推向周边，成印戒样，颈管细胞的空泡常为分泌引起，成细小的肥皂泡样融合，核往往局中。本例考虑子宫内膜来源，且胞质内的中性粒细胞浸润也有提示意义。 第三步：判断良恶性。 首先看核仁，大而明显的核仁是内膜细胞良恶性判断的重要指标，往往恶性程度越高，核仁也越明显。本例没有出现大而明显的核仁。 其次看核的异型，内膜细胞恶性的时候，体积有增大，核染色质分布不均匀。本例核无明显异型性。 接着看胞浆，内膜细胞本身就胞浆稀少，恶性的时候这个特点更加明显（子宫内膜浆液性腺癌例外）。本例胞浆丰富。 最后要看的是核与核之间的异形程度，良性改变一般细胞与细胞之间大小形状差异不大，这是与肿瘤性改变鉴别的一个主要特点（容易忽视但是非常有意义）。 综合以上因素，考虑恶性证据不充分，但是细胞有一定异形，初步判断为AGC（子宫内膜来源）。 但是胞浆内大的空泡，细胞体积的大小，还有细胞团的大小，都不支持AGC，因此，我首先考虑的是A-S反应性细胞。遗憾的是没有病史，不能进一步支持。 最终判读意见：第一诊断：NILM（A-S反应性细胞）。第二诊断：AGC（子宫内膜来源）。 |
- 嫁人就嫁灰太狼，学习要上华夏网。
| 以下是引用巴山夜雨涨秋池在2009-10-21 13:37:00的发言：
学习． Ａ－Ｓ，ＩＵＤ，放射一定要问到病史，没有病史支持比较难以说起，作为讨论无所谓，真正出一个报告有时可能会有点弦，除非用语模糊或仅限于提示．腺细胞是较难判断，看清细节显得很重要．有时直接就从ＮＩＬＭ到癌的跨越． 楼主及几位高手分析的都相当有道理． 此贴加精． |
巴老师提到的A-S.IUD.放疗反应改变一定要问到病史，非常赞同。不过就讨论而言，三者间也是有区别的。IUD引起的腺细胞异常一般整张制片中数量少，而且单个细胞团组成的细胞数目也很少，此例成团细胞数量多，也有不少较大的细胞团，所以可以区别。放疗反应引起的腺细胞形态异常，更常见细胞大小形态不等，细胞核大小也不一致，出现空泡也常为单个的大空泡。故此例首先考虑A-S反应。
组织学上A-S反应常见于妊娠，宫外孕，一般在孕期3到8周反应比较明显。孕期2个月以上的妇女在细胞学上逐渐变现为萎缩的背景。这个病例的背景可见较多表层或浅表层的鳞状上皮细胞，可能是A-S反应出现在孕早期所致。
- 清香淡淡，情深为浓。
菊形团老师和青青子矜老师的意见非常中肯。
非常遗憾这个病人是我在外院碰到，临时采集的几张图片，且病人申请单资料非常简单，年龄，月经周期，是否妊娠等病史都没有，也无联系方式。
以下是我个人意见，欢迎大家一起讨论。
图片背景干净，也未见鳞状细胞异常，比较醒目的是成团的，空泡状的，有三维立体感的细胞团。
第一步：判断来源。
判断细胞来源首先看胞浆形态，鳞状细胞（中层以上）的胞浆为多边形，扇贝状，刷状缘的胞浆提示腺细胞来源。此外胞浆内明显的空泡也提示腺细胞来源。其次看细胞核，鳞状细胞一般核仁不明显，腺细胞来源常见明显核仁。最后看排列方式，鳞状细胞平铺排列，界限清晰，腺细胞来源成团，复层排列多见。本例成团排列的细胞，胞浆成扇贝状，内有明显空泡，细胞核仁比较明显，且细胞团有三维立体结构，可以肯定是腺细胞来源。
第二步：判断是什么腺细胞来源
首先看细胞形态，颈管细胞单个的时候为柱状，分泌端常平整，排列整齐的时候形成刷状缘。内膜细胞常为圆形，胞浆较少。其次看核仁，一般都有小而明显的核仁，颈管细胞的核仁位于正中，内膜的常有偏位。最主要的还是看排列方式，内膜细胞三维立体结果明显（沉降式制片技术），且细胞团一般较小（取样为月经期的中晚期），典型的为桑椹结构。颈管细胞常为车轮状，蜂窝状，栅栏状排列，且细胞团较大。如果出现胞浆内空泡，内膜细胞常把核推向周边，成印戒样，颈管细胞的空泡常为分泌引起，成细小的肥皂泡样融合，核往往局中。本例考虑子宫内膜来源，且胞质内的中性粒细胞浸润也有提示意义。
第三步：判断良恶性。
首先看核仁，大而明显的核仁是内膜细胞良恶性判断的重要指标，往往恶性程度越高，核仁也越明显。本例没有出现大而明显的核仁。
其次看核的异型，内膜细胞恶性的时候，体积有增大，核染色质分布不均匀。本例核无明显异型性。
接着看胞浆，内膜细胞本身就胞浆稀少，恶性的时候这个特点更加明显（子宫内膜浆液性腺癌例外）。本例胞浆丰富。
最后要看的是核与核之间的异形程度，良性改变一般细胞与细胞之间大小形状差异不大，这是与肿瘤性改变鉴别的一个主要特点（容易忽视但是非常有意义）。
综合以上因素，考虑恶性证据不充分，但是细胞有一定异形，初步判断为AGC（子宫内膜来源）。
但是胞浆内大的空泡，细胞体积的大小，还有细胞团的大小，都不支持AGC，因此，我首先考虑的是A-S反应性细胞。遗憾的是没有病史，不能进一步支持。
最终判读意见：第一诊断：NILM（A-S反应性细胞）。第二诊断：AGC（子宫内膜来源）。
- 清香淡淡，情深为浓。
