男  75

1 组织1块6×3.5×2.5CM,切面见阑尾管腔直径1CM，腔内黏液，阑尾全层及阑尾浆膜外黏液弥漫分布，阑尾旁见囊肿3×2×2CM,囊内淡黄色粘冻样物.

2 囊肿2枚直径1.8-1.2CM,囊内粘液，其中1枚葡萄串样,切面多房囊性，囊内粘液.

图1-3  黏液漫山遍野,部分钙化

图4-5  良善的内衬上皮

图6-7  局灶上皮轻度异形

图8-10 不可忽视的孤独的异型腺体

注:标本2镜检为黏液球,未采图.

   重取图片本周六上传.

补充病史:前年患者疝气手术时,发现肠管外黏液团,病理检查无上皮.

 这是1例阑尾的粘液性肿瘤，最近《美国外科病理学杂志》发表了一篇116例阑尾粘液性肿瘤生物学行为的分析，根据作者的分析，将阑尾粘液性肿瘤分为4组：粘液性肿瘤局限于阑尾、粘液性肿瘤局限于阑尾伴细胞外无细胞粘液、粘液性肿瘤伴阑尾外肿瘤性上皮、粘液性肿瘤显示高级别细胞学、复杂的结构或浸润。根据这个分类，该肿瘤应属于第3种。该文中，3组有随访结果者27例，平均随访时间66个月，1、3、5和10年总体生存率分布为96%、91%、79%和46%，4例阑尾外上皮局限于右下腹部者3例分布在随访6、41和99个月内发生全腹播散，并有1例死亡。并强调不管采用什么术语，给临床医师的重要信息是阑尾外黏液的范围；腹膜黏液中或其他地方种上皮的存在与否、阑尾外黏液或腹膜种植灶中上皮细胞的异型性程度。

全面取材，阑尾外黏液湖中只要出现黏液上皮，则预后差，无论上皮是否具有明显的异型性。

 倾向阑尾粘液腺癌。

阑尾外膜见浸润性的异型腺体。

鉴别诊断：

（1）单纯性（阻塞性）粘液囊肿：任何非肿瘤性病变所致的粘液潴留，如炎症性狭窄等，大体观察见阑尾腔扩张，粘液积聚。

（2）粘液性囊腺瘤：大体观为香肠状肿块，镜下为肿瘤性上皮和大量粘液充满阑尾腔。局部粘膜基底部见绒毛管状腺瘤结构，可伴有重度异型增生（交界性改变）；粘液聚集在阑尾腔，貌似粘液囊肿样，但局部可见挤压变扁的肿瘤性上皮。该肿瘤可局限于阑尾，但伴有细胞外粘液湖（但无上皮细胞）或粘液湖中见移位的上皮，甚至因压力性或炎症性穿孔导致粘液溢出到阑尾壁外（但无上皮细胞），很局限。切除肿瘤后，粘液会消退。

    需要注意的是，侵出的上皮一致的异型性和浸润性上皮的促纤维增生反应（即浸润性）是鉴别恶性的主要依据之一。

（3）粘液腺癌：见于中青年患者。粘液性上皮呈高级别细胞学特征，上皮结构多形性。含大量粘液湖。粘液湖周围和/或肿瘤周围有腺癌上皮成分浸润，可浸润至腹腔形成假粘液瘤，并广泛累及腹膜，危及生命。

重新取材图片

图1-3  浆膜层"湖"中的上皮

图4-6  囊肿内衬的上皮

 最后诊断:

阑尾高分化黏液性囊腺癌伴腹膜假黏液瘤.

此例符合njwbhuang老师讲的第三种,但因为名词太新,临床可能不理解,因此诊断如前.

前年开疝气时,发现较多黏液,已提醒临床查阑尾和腹膜,估计临床没有认真查.

粘液性癌