女  45岁  卵巢恶性肿瘤

第一集巨检：碎块组织一堆14×10×5CM,灰黄灰白暗红相间,质嫩,部分坏死，可见部分包膜,上附输卵管6×1×1CM.

图9-11为肿瘤边缘区，近肿瘤中心处为大片坏死区。

拟诊断：1、恶性卵泡膜细胞瘤？2、卵巢纤维肉瘤？3、卵巢间质肉瘤？

免疫组化:

图1-2  CK-PAN

图3  CD99

图4  VIM

图5-7  SMA

图8  S100

 请挑选既有上皮样成分又有肉瘤样成分的蜡块，再做一次IHC，使用涵盖针对颗粒细胞肿瘤和子宫腺性肿瘤的标志物配套。目的无非是解决一元论还是二元论的问题。

肉瘤成分与卵巢肿瘤应该是一致的，术中外科医生和病理医生确实见到卵巢肿瘤粘连在子宫后壁、子宫下段浆膜面和宫颈外膜面，提示卵巢肿瘤累犯子宫后壁与宫颈下端外膜层。

卵巢肿瘤可能还是那个“肉瘤样颗粒细胞瘤”，注意鉴别肉瘤样癌。

关键是要解决子宫后壁下段浆膜面得肿瘤是和卵巢肿瘤一回事还是两回事。、；

第三集重新取材

“褐色区”位于子宫后壁子宫下段浆膜面和宫颈外膜面，约7*5厘米，切面灰褐色，局部灰白色区，病变厚0.4-1.0厘米,与其下正常组织分界较清.

重新取材多块,其中一块组织“有上皮样成分”，如图1-15

图1-6 “上皮样成分”位于褐色病变的表面，有异型性，间质肉芽组织样。

图7-15 部分“上皮样成分”内陷至“裂隙”中，有明显异型性,周围间质肉芽组织样，局部分间质异型性明显。

图16褐色区内的“局部灰白色区”,与卵巢肿瘤图象相似.

图17-19褐色区内侧肌层内小灶“内膜样区”.

图19-20 重新取卵巢肿瘤，异型性显著,可见瘤巨细胞及病理性核分裂,未见上皮成分.

 好的！

（1）肉瘤样颗粒细胞瘤前面不要带“恶性”，因为肉瘤样型本来就是恶性的，是分化很差的一种组织学表型；如果怕临床弄不懂，告诉临床是恶性的。

（2）宫颈腺样病变报时需谨慎，还是象刘老师说的补取材看看再说，必要时作P53、Ki-67等标记佐证一下。真的确认带内膜间质的话，要看看是不是有无间质且增生活跃呈浸润性生长的地方。腺样肿块的大小是多少呢？这些也要考虑。

 本人的想法如下:

1、卵巢肿瘤是肉瘤样颗粒细胞瘤，因为直接蔓延至宫颈管外膜，并且坏死异型性显著，分裂像多见，应该报告为恶性肉瘤样颗粒细胞瘤。

2、宫颈管外膜处病变，图像为内膜样腺体及间质基础上的腺上皮异型增生，部分呈筛状结构，考虑为子宫内膜异位症伴非典型增生，局部癌变。相邻的梭形区与卵巢肿瘤图象较相似，考虑为卵巢肿瘤直接蔓延。

更正补充病史：1、病人未检查激素。2、术中卵巢肿瘤与子宫后壁粘连，重新取材发现子宫后壁宫颈及子宫下段表面7*5厘米褐色区，切面灰褐色，局部灰白色，厚度0.4-1.0厘米,与正常组织分界较清.

已广泛重新取材,包括卵巢肿瘤及"褐色区".

明晚请继续观看----卵巢肿瘤第3集.

楼主提供了一个非常好的病例，而且发帖思路也非常好，一步步“引人入胜”！

卵巢肿瘤CD99和VIM强阳性，SMA局部阳性，CK散在个别细胞阳性，免疫表型可符合肉瘤样粒层细胞瘤。最好补充染色CD56、calretinin和Inhibin等进一步证实。

这里指出一小小的概念错误，宫颈管是没有腹膜被覆的，所以外膜不称为“浆膜”。 宫颈管近外膜处 指的是宫颈管壁内有占位吗？图像可符合MMMT。

宫腔内和宫颈管内膜情况如何？

宫颈肿瘤与卵巢肿瘤不相连吗？二者关系仍然是个谜。宫颈肿瘤也表达CD99吗？MMMT表达CD99吗（没有经验，查查文献再说）？

请楼主提供更多的信息，谢谢！

想知道“腺样区与梭形区相邻不相混”的情况，“腺样区”是指颈管腔面的吗？

如果“腺样区”在颈管外膜的话，那这个颈管另有问题。

 根据现有的IHC标记结果，提示：弥漫性颗粒细胞瘤（肉瘤样颗粒细胞瘤）。

从12楼补充的图片看，卵巢的那个大肿瘤很可能与子宫颈外膜粘连，或者是累及宫颈。

第二集全子宫切除,子宫后壁子宫下段浆膜和宫颈外膜褐色区.

腺样区与梭形区相邻不相混.

鉴别诊断：

1.卵巢纤维肉瘤。

2.肉瘤样颗粒细胞瘤。

3.间质肉瘤

4.平滑肌肉瘤

5.GIST

6.恶性间皮瘤

 楼上各位分析的很好、很全面，值得学习！

在这些鉴别诊断中，我可能会首选平滑肌肉瘤。

 以上各位专家考虑的非常全面，赞成！

也谈点自己的看法：

肿瘤体积大，破碎，大片坏死，异型性明显，支持恶性。

梭形细胞束状、编制状排列，夹杂一些胞浆透亮的细胞，有一些炎细胞背景，另有散在胞浆嗜酸（红染）、核偏位，有异型性的细胞。首先考虑性索-间质肿瘤。此例年龄45岁，大的瘤巨细胞，无Call-EXner小体，MMMT、癌肉瘤、平滑肌肉瘤、间质肉瘤需排除，进一步检查子宫、对侧卵巢等。也需排除GIST。上面提到的免疫组化有帮助。

The photos show a high grade sarcoma. I would suggest that we make sure this is indeed an ovarian tumor. From the aggregate volume of the fragmented specimen, this tumor appears quite large. It is certainly possible that this is ovarian and no residual ovarian parenchyma could be identified. However, I raise the possibilities of high grade leiomyosarcoma of uterine corpus (near cornu) and isolated parauterine/paradnexal nodular leiomyosarcoma. Ovaries may not have been seen during surgery, but this does not prove the tumor ovarian. What did the uterine corpus look like? Does it have any "fibroids"? SMA and caldesmon would help prove smooth muscle differentiation, and AE1 and CAM5.2 are needed to rule out very rare metastatic spindle cell carcinoma. It doesn't appear to have a neoplastic epithelial element, but I would look very carefully to rule out MMMT. Primary ovarian fibrosarcomas are rare and high grade ones are even rarer.

abin译：这些图片为高级别肉瘤。我建议我们先明确它是否真是卵巢肿瘤。破碎标本的总体积很大，肿瘤似乎也很大。当然可能是卵巢标本，没有识别到残留的卵巢间质。然而，我提出这种可能性：子宫体（靠近宫角）高级别平滑肌肉瘤和游离的宫旁/附件旁结节状平滑肌肉瘤。术中可能见不到卵巢，但这不表明是卵巢肿瘤。子宫外观如何？有“肌瘤”吗？SMA和caldesmon有助于证实平滑肌分化，AE1和CAM5.2排除非常罕见的梭形细胞癌。似乎没有肿瘤性上皮成分，但我会更仔细地观察以排除MMMT。卵巢原发性纤维肉瘤罕见，高级别者更罕见。

 少见。伴有核异型和核分裂活跃的黄素化卵泡膜肿瘤（可发生转移），过去称之为：恶性卵泡膜瘤。现在认为，这样的病例大多数可能是：纤维肉瘤 或 弥漫性颗粒细胞瘤（肉瘤样颗粒细胞瘤）。

IHC：CD99、a-inhibin、Vimentin、Calretinin、S-100和SMA阳性，也可CK点灶阳性，那就是弥漫性颗粒细胞瘤（肉瘤样颗粒细胞瘤）。否则，就是纤维肉瘤。