女  45岁  卵巢恶性肿瘤

第一集巨检：碎块组织一堆14×10×5CM,灰黄灰白暗红相间,质嫩,部分坏死，可见部分包膜,上附输卵管6×1×1CM.

图9-11为肿瘤边缘区，近肿瘤中心处为大片坏死区。

拟诊断：1、恶性卵泡膜细胞瘤？2、卵巢纤维肉瘤？3、卵巢间质肉瘤？

免疫组化:

图1-2  CK-PAN

图3  CD99

图4  VIM

图5-7  SMA

图8  S100

 请挑选既有上皮样成分又有肉瘤样成分的蜡块，再做一次IHC，使用涵盖针对颗粒细胞肿瘤和子宫腺性肿瘤的标志物配套。目的无非是解决一元论还是二元论的问题。

肉瘤成分与卵巢肿瘤应该是一致的，术中外科医生和病理医生确实见到卵巢肿瘤粘连在子宫后壁、子宫下段浆膜面和宫颈外膜面，提示卵巢肿瘤累犯子宫后壁与宫颈下端外膜层。

卵巢肿瘤可能还是那个“肉瘤样颗粒细胞瘤”，注意鉴别肉瘤样癌。

关键是要解决子宫后壁下段浆膜面得肿瘤是和卵巢肿瘤一回事还是两回事。、；

 Interesting case. Agree with all above analysis and ddx.

1. Based on H&E, the ov tumor more like a 平滑肌肉瘤 (focal sma positive) or fibrosarcoma (less possible, but some low power photos with features of fibromatous tumor) than sarcomatous granulosa cell tumor even though cd99 is strongly positive. Need to order inhibin and calretinin to rule out/in sarcomatous granulosa cell tumor. CD99 is not specific marker.

2 hysterectomy specimen: if the tumor is located in the endocervical and not in endometrial cavity, it is invasive endocervical ca. do not understand the photos in 10-12 with solid growth pattern, which ahare some similarity to the ovarine tumor.

3. good question from Dr. Liu 宫颈肿瘤与卵巢肿瘤不相连吗？二者关系仍然是个谜。宫颈肿瘤也表达CD99吗？Can it be an endocervical MMMT with smooth muscle differentiation? The sarcoma component is metastatic to ovary. This is just guess. Do the same IHC panels for both ov and endocervical solid component to see if they share same IHC pattern.

4. With the help of stains, these kinds if cases can be diagnosed correctly step by step especially when you read the true glass slides.

Thank for sharing the interesting case.

abin译：

有趣病例！同意以上所有分析和鉴别诊断。
1.根据HE图像，卵巢肿瘤比肉瘤样粒层细胞瘤更像平滑肌肉瘤（局灶SMA阳性）或纤维肉瘤（可能性较小，但一些低倍图有纤维瘤样特征），尽管CD99强阳性。需要inhibin和calretinin来排除或证实肉瘤样粒层细胞瘤。CD99不特异。

2.子宫切除标本：如果肿瘤位于宫颈管而不是位于宫腔，它是浸润性宫颈癌。不理解图10-12有实性生长方式，与卵巢肿瘤有些相似。

3.Dr. Liu提出的“宫颈肿瘤与卵巢肿瘤不相连吗？二者关系仍然是个谜。宫颈肿瘤也表达CD99吗？”是很好的问题。它可能是宫颈的MMMT伴平滑肌分化吗？肉瘤成分转移到卵巢。这仅仅是猜测。做卵巢和宫颈实性区的相同免疫组化，看它们是否有相同表达。

4.观察真实切片时，如果有这些免疫组化的帮助，这种病例可以一步一步地得到诊断。

谢谢分享这种有趣病例。

续22楼，如果不是一回事，是碰撞瘤？上皮成分非常少？“继发性恶变”? 如果是一回事，粒层细胞瘤好像解释不了典型的上皮成分？

 大结局

最后诊断:卵巢恶性肿瘤,结合免疫组化,符合肉瘤样颗粒细胞瘤,肿瘤局部蔓延至子宫后壁浆膜层及宫颈管外膜层.子宫后壁浆膜间皮细胞高度增生.子宫腺肌症伴非典型增生.

自圆其说:

单侧卵巢巨大肿瘤-----卵巢原发性可能性大

大体呈黄色----------性索间质来源可能

镜检---------------恶性 

免疫标记-----------更支持颗粒细胞瘤

子宫后壁褐色区内灰白区图象与卵巢一致,术中粘连----------卵巢肿瘤蔓延直接

子宫外膜"上皮样成分”位于浆膜表层，部分在近浆膜表面的“裂隙”中，其间质多为肉芽，无肌层浸润，无纤维增生反应，局部有明确的卵巢转移瘤成分可解释间皮反应性增生的原因，高度增生的间皮可象转移性腺癌，“上皮”与转移瘤不相混，局部有接触，“上皮”可见钉突样间皮的特征-------间皮细胞高度增生

重取材仍有宫内膜异位，颗粒细胞瘤可引起内分泌紊乱至内膜病变，腺上皮有异型性------腺肌症伴非典型增生

 Thank Dr.  学浅 for sharing this interesting and challenge case. Appreciate your detailed analysis step by step.

I agree with Abin: 证实性索成分Inhibin和calretinin是必须的, or at least they are important .

Did you have stains for them?

 这例明显是腺癌啊，首先考虑子宫内膜样腺癌，其次其它部位来的腺癌。卵巢肿瘤有可能是癌转移，至于纤维性成份，有可能是反应性间质。不知是我考虑得太少了还是大家考虑得太多了。

这个病例很有创意，学浅是个人才啊。

这段能看懂了,试着翻译如下:

谢谢学浅与大家分享这个有趣的、富有挑战性的病例。欣赏你详细的一步一步的分析。

我同意abin的意见：证实性索成分Inhibin和calretinin是必须的,或至少这两项是重要的。你做了这两项标记吗？

回赵老师，这两项抗体我们没有，因此诊断不很具说服力，甚至不能完全说服自己，因此报告为恶性肿瘤，符合肉瘤样颗粒细胞瘤。如前，就目前所具备的资料，没有想到更贴切的诊断。敢于将不很严谨的报告晒在这里，还是想听听专家的意见。再问一个赵老师经常提到的一个问题：如果这是一道考试题，你必须有一个诊断才能交卷，那你诊断什么呢？当然，考试就是考试，如果你说就凭这些资料我无法诊断，那你的得分就是0分。就目前为止，优秀学生“有福不在忙”考试答案正在审阅中。

 实际上学浅在有限的条件下，已经做得不错。当抗体种类不足时，至少有一到二个标记支持，这个包括CD99在内和已经做了一些旁证的标记。我个人观点，病理医生首先应该是一个具有临床思维能力的医生，不仅有业内知识能力，还要用临床-病理思维去分析判断，能规避病理执业风险。个人观点，仅供参考！

前面有位网友提到过看看内膜有没有宫内膜增生，可能也是一个佐证。

 首先非常感谢学浅提供的好病例（其“学”一点也不“浅”啊）。虽然有了结论，但学浅的意思可能还是希望多讨论一番，该例确实也值得学习和讨论。所以——

就所提供的图片和介绍来看，情况比较复杂，在没有更多免疫组化结果的情况下，个人认为诊断MMMTs可能更好些。因为，我所认识的弥漫型（肉瘤样）颗粒细胞瘤是一种以卵圆形到短梭形细胞为主、细胞比较密集的肿瘤，至少部分还有颗粒细胞瘤的影子。

 卵巢肿瘤充分取材,未见上皮成分,难以诊断MMMT.

MMMT表达CD99吗?

 学习了，谢谢！

 恶性苗勒氏管混合瘤（腺癌与低分化平滑肌肉瘤）

 弥漫型（肉瘤样）粒层细胞瘤与MMT在形态上以及IHC表达CK的特征上是不一样的。

MMT或多或少间杂有腺样分化的区域，所以表达CK主要是呈片状的；

肉瘤样粒层细胞瘤呈弥漫性组织构筑，表达CK呈点灶状。

还有第一批图的图2显示有卵泡壁来源肿瘤的蛛丝马迹，以及临床上雌激素水平高等等，对诊断肉瘤样粒层细胞瘤也是一些提示。