恶性黑色素瘤肯定.

非典型痣一般很表浅，贴在上皮脚，呈多灶花蕾状，异型明显，可见核分裂；

色素性梭形细胞痣主要是皮内痣，色素丰富，痣细胞可呈皮纤维瘤样排列，也可呈片，但无论如何没侵袭性，无异型性；

Sptiz痣也多在真皮浅层，梭形细胞排列呈器官样结构，也可向深层延伸，但没有明显异型性；

深部穿行痣，实际上也是皮内痣，多穿到真皮深层或更深，但不明显破坏到肌肉组织，越往下越少。

不管什么痣，越往下面越成熟。

而该病例，下面不对称、不成熟，有侵袭，有核分裂。

 图5有细胞，是豆芽瓣核还是核分裂？还有图4。倒是表皮没破溃，没有亲表皮现象，组织结构不多样，细胞不松散，核仁不红染。有的良性黑色素瘤也可以侵及脂肪组织。但　要不是恶黑，那是什么呢？Ｓｐｉｔｚ痣细胞可以这么梭形、束状漩涡状排列，可以有核仁，但细胞一般没有黑色素，而且青少年多见。

考虑再三，还是同样先考虑恶黑吧。如果没有绝对的把握，我想可以让患者会诊。期待最后诊断。

（这让我想起多年前一个病例，女患，青年人，臀部肿物，我们省内专家定恶黑。后拿到北京找到我，因为我当时正在北京进修，就先看到了切片，家属会诊了三家很大的权威医院，结果是外周神经源良性肿瘤。）

 通常诊断恶黑的条件：①瘤细胞的间变或异型性。其中主要为核增大、深染，细胞形态大小不一，这是最重要的恶性指征；②恶性交界变化：表皮真皮交界处的痣细胞呈不典型增生，细胞分散不成巢，或巢与巢融合，表皮嵴之间的基底层有不典型的黑素细胞连续性的增生；③不典型的痣细胞突破基底膜，侵入真皮；④除幼年性黑素瘤外，一般真皮深层看不到痣细胞的核有丝分裂象，如出现此现象，常常是恶变的象征；⑤瘤细胞散布表皮全层；⑥缺乏成熟现象：通常良性色痣在真皮内的痣细胞由浅层到深层有逐渐变小、变长的现象，成为小梭形细胞，核固缩，此为成熟现象，而在恶黑中则缺乏此现象；⑦间质反应：在皮内痣的深层可见较多致密的网状纤维包围单个分散的痣细胞，而恶黑深层的间质反应较少，只见少量网状纤维包围成巢的恶黑细胞；⑧黑素形成增加；⑨真皮带状炎症浸润；⑩表面溃疡形成。以上10项诊断条件中，以前5项更为重要，其它可作为诊断时的参考条件。