请上传组织学图像。并请提供较为详细的手术所见，病灶的确切部位？

目前，看着贴上的文字，我只是想到要鉴别子宫平滑肌瘤的诸多类型，以及间质肿瘤。

请补充妊娠孕育史，术前血HCG。

从图片看来，细胞异型明显，伴坏死，并浸润肌层，最后一图看起来是细胞滋养层细胞（格子样的胞质空泡状），考虑为恶性的滋养细胞肿瘤。可做免疫组化标记，并鉴别平滑肌肿瘤等。

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谢谢lpath，我猜这是教学病例。因此我要认真学习一下。
抛开病史先看图：
图1肥胖的平滑肌中穿插深染的梭形细胞，取代血管壁，图2为图1的高倍。图3梭形细胞和上皮样细胞取代血管壁，有蜕膜样背景。图4平滑肌之间的裂隙内见上述细胞。图5高倍示成片的梭形细胞，核深染，胞浆双嗜性。图6和图7成片上皮样细胞穿插于平滑肌之间，中间似为坏死，也或是纤维素性渗出。以上图像考虑妊娠滋养细胞疾病或肿瘤，鉴别诊断包括：绒癌\ETT\PSTT\EPS。
绒癌应该有双相细胞，大片血坏死。
ETT主要是上皮样细胞，有地图样坏死。
PSTT和EPS穿插平滑肌但不浸润破坏，但这些图难以区分PSTT与EPS。
再看病史和大体资料，“子宫肌壁肿块”可能提示病变位置较深，“总体积10×5.5×5cm”可能提示病变较大。但也可能是临床把“肌瘤剔除”术做得太大了，实际病变范围有多少仍不知道。
综上，考虑妊娠滋养细胞疾病或肿瘤，PSTT与EPS无法区分。期待众高手的分析和lpath的讲解。谢谢！

 谢谢大家精彩的发言,尤其是abin的分析，受益非浅.

我再补充一下妊娠史,  患者末次妊娠4年前，足月平产一活男婴.临床认为是肌瘤,在术前自然是不会测HCG的.

图片不是很清楚,我明天再上传些．请大家不吝赐教～

 杨斌老师,我又上传了一些新图片,请指教~  B超:子宫前壁低回声区约4.5*4*4cm,边界尚清．另外该病人无接触性出血史，无宫颈癌病史．宫颈ＴＣＴ：ＮＩＬＭ

ａｂｉｎ兄：该病人月经基本正常．

还请坛子上各位高手多多提出自己的看法～　谢谢

 谢谢，继续学习。新上传了图8-图17.

这些图中有成片的上皮样细胞浸润平滑肌，并有坏死，回头再看图7似为浸润性上皮巢并有坏死。

现在主要考虑ETT和鳞癌，不过鳞癌一般不是这样的生长方式。

I basically agree with abin's thinking process. The infiltrating neoplasm is very much "squamoid" looking. Differential diagnoses in this 31 YOF include a squamous cell carcinoma (SCC) of the cervix and epithelioid trophoblastic tumor (ETT). SCC should be first ruled out because SCC is much more common than ETT. We know she had negative PAP cytology before, but not sure if she is HPV negative. Sometimes a SCC located within the endocervical cannal can be treacherous and produce false-negative colposcopic and cytologic results. For ETT, I would like to know if this patient had recent or remote pregnancy or abortion histroy and if the tumor is located at the isthmus (lower uterine segment) since majority of ETT located at the isthmus site. To differentiate SCC from ETT, you can apply immunostains of p16 for SCC and cyclin E for ETT. Please let us know your p16 staining in this case.

淡茶译：

　　我基本同意abin的思路。此例浸润性肿物非常象鳞状上皮。31岁的年龄，鉴别诊断包括宫颈鳞癌和滋养叶细胞肿瘤。鳞癌应该被首先排除，因为SCC比ETT更加普遍。我们知道她以前没有做过PAP细胞学检测，但是不能肯定HPV是否阴性。有时，宫颈管内的SCC可以非常狡猾，并导致阴道镜及细胞学结果的假阴性。至于ETT，我想知道这个病人是否最近或曾经有妊娠史或流产史，以及此肿瘤是否位于峡部（子宫下段），因为大多数ETT位于峡部。为了鉴别SCC及ETT，你可以运用P16染SCC及cyclin E染ETT。请让我们知道此病例的P16染色。

 谢谢杨斌老师的分析,受益非浅.组化我们做了一些,基本排除SCC的可能.

部分组化如下:     p16:-     CK18:+   CK5/6:-   CD10:+   inhibin:＋

目前认为滋养细胞肿瘤应该是可以的．我的疑惑是ＥＴＴ是否可以有如此大的异型性，因为在所有我见到的文献及书籍中ＥＴＴ的异型都是较小的，细胞核较一致，且细胞大小要小于ＰＳＴＴ的细胞，这例病例中细胞好象细胞太杂了，异型也太大了～　　混沌中～

希望听到各位老师的高见，谢谢啦

 却却相反，我所知道的ETT，组织学级别比PSTT高。ETT有成片的上皮样细胞巢、地图样坏死和高核级别，以致组织学与鳞癌常常难以区分。而PSTT为梭形中间滋养细胞穿插但不破坏平滑肌，核级别不高（可以有奇异型核、多核、深染，正常的种植部位中间滋养细胞也可以这样）。

其实本人经验有限，仅见过2例ETT和1例PSTT，以上大多是书上学来的。因此希望有经验的老师赐教。谢谢！

 不会吧,ＰＳＴＴ我见的还是满多的，诊断起来大家意见也是比较一致的．但我总感觉国内有的诊断为ＥＴＴ的疾病看起来象是以中间型滋养细胞为主的绒癌．abin兄有文献支持吗？希望各位老师不吝赐教，谢谢啦

论坛上有一例诊断ＥＴＴ病例，我觉的异型有点大，没做组化Ｐ６３，也没做ＭＥＬ-ＣＡＭ，我估计Ｐ６３不会阳性

http://www.ipathology.cn/forum/forum_display.asp?classcode=103&keyno=65454&pageno=1

 本网站还有两例ETT

http://www.ipathology.cn/forum/forum_display.asp?keyno=7698　abin　ETT
http://www.ipathology.cn/forum/forum_display.asp?keyno=18335 　曹大夫　ETT

Dr.cqzhao提供了非常好的文献，请参考。

关于ETT和PSTT中的肿瘤细胞多形性，纯属个人体会。

ETT来自绒毛膜中间滋养细胞，主要特征是上皮样的，其正常细胞学特点可以观察胎盘标本的切片。PSTT来自种植部位中间滋养细胞，主要特征是梭形，其正常细胞学特点可以观察宫外孕（输卵管妊娠）的切片。种植部位中间滋养细胞本身在正常状态下就有明显的“多形性”和侵袭性。

各位可以自己观察并体会，ETT和PSTT的肿瘤细胞与其对应的正常细胞学相比，哪一个多形性更明显。

 本网站还有一例PSTT：（论坛有搜索功能，可以迅速全面地查找到你需要的主题贴）

http://www.ipathology.org.cn/forum/forum_display.asp?keyno=25981　曹大夫　PSTT

 参照物不一样

PSTT的肿瘤细胞比ETT的肿瘤细胞，“多形性”更明显。

Placental site trophoblastic tumor v.s. ETT - Smaller and uniform cells, expansile margin, extensive necrosis, no vascular invasion

PSTT Monomorphic; implantation site intermediate trophoblastic Large and pleiomorphic Abundant and eosinophilic cytoplasm Infiltrating single cells or confluent sheets Infiltrating margin Focal or haphazard hemorrhage Usually absent necrosis Absent calcification Vascular invasion (periphery to lumen) Variable mitoses; 0-6/10HPF

ETT Monomorphic; chorionic-type intermediate trophoblastic Small round and uniform Eosinophilic or clear cytoplasm Epithelioid nests or cords or solid masses Circumscribed; expansile margin Usually present hemorrhage Extensive necrosis Usually present calcification Absent vascular invasion Variable mitoses; 1-10/10HPF

 曹大夫和abin提供的两例ＥＴＴ病例诊断是没有问题的，但lfl001200546提供的那例 我总觉异型有些大了．

如abin所说的，ＥＴＴ是绒毛膜滋养细胞来源的滋养细胞肿瘤，我们观察足月胎盘的胎膜时可以看到胎膜的滋养细胞即绒毛膜滋养细胞异型是很小的．比种植部位的滋养细胞异型要小很多．