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男 四十岁 平素体健
09年3月20日在船上工作时不慎从7到八米高处坠落 ,右侧脸部着地 坠落后患者昏迷约十分钟,约一小时入院。体查:神志清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,CT右额部硬膜外血肿0.5cm×2cm,右额骨骨折,右侧筛窦、蝶窦积液,X光:左桡骨远端骨折、左侧下桡尺关节半脱位,入院诊断:高处堕落伤、急性头颅外伤、脑震荡、右额部硬膜外血肿、右额骨骨折、右侧筛窦和蝶窦积液、右面部软组织挫伤、左桡骨远端骨折、左侧下桡尺关节半脱位。
入院后,予以抗炎、止痛、营养脑细胞等治疗,另外予以骨折复位+石膏外固定术等治疗。
09年4月2号出院,出院时患者仍有轻微头痛,无恶心呕吐。左前臂石膏外固定,左手各指活动良好,无肿胀,无疼痛。出院时MR报告右侧部硬膜外血肿、左侧颞枕部少量蛛网膜下腔出血、左侧颞叶脑挫裂伤、不除外右额骨骨折、右侧上眼睑血肿、双侧蝶窦炎症。
出院后继续门诊抗炎对症治疗。当时有颈背痛,考虑可能是外伤后三天内戴冰帽造成,予以敷药治疗稍有好转,大约在四月底无诱因出现右侧膝关节疼痛,自服止痛药疼痛可有缓解,但是膝关节疼痛一直存在。五月十日刚准备午睡,突然出现呼吸困难、不能言语、全身青紫、继而小便失禁。发病十余分钟后死亡。医院救护车到场时患者已无呼吸心跳。
尸解情况如下:
开颅时有脑积血(验尸官说的)但尸检内部检查记录:硬脑膜外、下腔蛛网膜下腔未见出血。心肌切面未见明显出血、梗死灶。各瓣膜未见粘连、增厚,心内膜无异常,心腔内无附壁血栓形成,冠状动脉未见粥样硬化。肺切面呈淤血状,见泡沫状粉红色液体溢出,未见钙化、空洞、结节、肿块。支气管及肺门淋巴结未见异常。肺动脉及分支无血栓栓塞。
组织学检查:大小脑干病理改变基本一致。脑组织稍疏松,部分大脑血管周隙见少量淋巴细胞,脑膜及脑内间质血管扩张、淤血。心肌浊肿,可见肌溶小灶,部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列。窦房结动脉内膜增厚,管腔狭窄。右心室肌层部分脂肪浸润。间质血管扩张、淤血,未见出血。冠状动脉及传导系统未见异常。部分肺胞壁断裂,肺胞壁毛细血管及间质血管扩张、淤。细小支气管上皮细胞部分脱落,周围可见淋巴细胞浸润。
1.请问可能的死因有哪些?
2.还需要做哪些工作?
本例我觉得有点难,但是也非常有意思。
患者外伤后40天突然死亡。尸检似乎也没有看到明显的直接死因。只是证实是猝死,排除了中毒或者是受到了直接的暴力、刺杀、枪击致死。
我也曾经在进修和工作后作过点尸检,虽然平时也希望通过尸解能发现些少见病,真正碰到具体的病例的时候,还是怕遇上弄不明白的病。这一例就是很难的一例,似乎与外伤有关,但是又找不到直接的原因。硬膜下的那点出血似乎构不成直接的死因,再说尸解似乎也没有看见脑内有出血,也没有看见脑疝形成。
想得到的其他比如哮喘、心梗、急性坏死性胰腺炎。似乎也不好解释。
来的这么快,似乎最有可能就是心律紊乱,什么原因造成的?外伤,药物,或者是偶然?
lixingxing 离线
下面是一些临床医生这几天对这一例的讨论意见,供大家参考:
XXXX 2009-07-23
有5个发言
△ 开颅时有脑积血(验尸官说的)但尸检内部检查记录:硬脑膜外、下腔蛛网膜下腔未见出血。心肌切面未见明显出血、梗死灶。各瓣膜未见粘连、增厚,心内膜无异常,心腔内无附壁血栓形成,冠状动脉未见粥样硬化。肺切面呈淤血状,见泡沫状粉红色液体溢出,未见钙化、空洞、结节、肿块。支气管及肺门淋巴结未见异常。肺动脉及分支无血栓栓塞。
尸检报告与验尸官叙述不符,还是考虑急性左心衰
△ 会不会是个迟发性的脑动脉损伤~~看他脑动脉的变化 可能有这个可能~~
△ 猝死的原因
1肺栓塞:有长期卧床病史,出院后有颈背痛并无诱因出现右侧膝关节疼痛,考虑静脉血栓形成
2心肌梗死:心肌浊肿,可见肌溶小灶,部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列
△致心律失常右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular ) Dcardiomyopathy,ARVC)是最有可能的死因,其临床主要表现为室性心律失常或猝死,但亦可无症状,病变主要累及右室(RV),以RV心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征。ARVC最典型的病例变化包括病变主要累及RV前壁漏斗部、心尖部及后下壁,三者构成了所谓的“发育不良三角”。RV多呈球形增大,心腔扩张,可伴室壁瘤形成。切面心壁肌层变薄,可见层状、树枝状或云彩状分布的黄色脂肪浸润区。部分病例(20%~50%)病变可累及室间隔和左室。心瓣膜及冠状动脉等无形态异常。镜下以RV肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征。脂肪组织呈条索状或片块状浸润、穿插于心肌层,残存的心肌纤维萎缩,呈不规则索团状,与脂肪组织混存。部分病例可见灶性心肌坏死、炎症反应及纤维化改变。病变程度多为Ⅱ~Ⅲ级特别是心脏固有神经和传导系统受累,是造成心电不稳定和致死性心律失常的病理学基础,病人可能死于室颤。
△ 一.可能的死亡原因是什么?
1. 在临床上,常见的死亡原因主要有:
A.心血管系统疾病:如冠心病,高血压,心肌炎,心包积液,心瓣膜病,动脉瘤破裂,肺动脉栓塞,Marfans综合征等。其中冠心病是第一位的因素,另外肺动脉栓塞目前的发现也引起重视。
B.中枢神经系统疾病常见的有蛛网膜下腔出血SAH、脑出血CH、脑梗塞CI,流行性脑脊髓膜炎ECM、流行性乙型脑炎EB、脑肿瘤 CT、癫痫
C.消化系统疾病 ;如急性消化道出血、急性出血性胰腺炎、胃和十二指肠溃疡穿孔和大出血、中毒型急性细菌性痢疾等。
D. 物理化学因素中毒:如各种农药,杀鼠药等。
E.其他原因:如抑制死,猝死综合征,夜间睡眠呼吸暂停综合征等。
2.就目前从患者的尸检和组织学报告来看,有以下特点:
A.硬脑膜外、蛛网膜下腔未见出血,大小脑干病理改变基本一致.排除了生命中枢引起的猝死。
B.各瓣膜未见粘连、增厚,心内膜无异常,心腔内无附壁血栓形成,冠状动脉未见粥样硬化。肺动脉及分支无血栓栓塞。" 排除了相应的冠心病,瓣膜病,肺动脉栓塞,心肌梗死,动脉瘤,以及心内膜炎症等疾患。
C. 肺切面呈淤血状,见泡沫状粉红色液体溢出,未见钙化、空洞、结节、肿块。说明患者是因急性心力衰竭,特别是急性左心衰引起的循环和呼吸衰竭死亡的。
D.心肌浊肿,可见肌溶小灶,部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列。窦房结动脉内膜增厚,管腔狭窄。右心室肌层部分脂肪浸润。间质血管扩张、淤血,未见出血。冠状动脉及传导系统未见异常。这一点告诉我们患者有心肌的病变,特别是右心房和右心室部分有心肌的改变。
E.部分肺胞壁断裂,肺胞壁毛细血管及间质血管扩张、淤血。细小支气管上皮细胞部分脱落,周围可见淋巴细胞浸润。证明肺部也有损伤后的慢性病变。
3.综上分析,个人意见,死亡原因还是在心脏方面。
并发严重心律失常(病窦综合征,室速或室颤),急性左心衰 【迟发型】
分析:患者有外伤史,着力点为右侧面部,不排除右侧身体。
患者壮年男性,既往未发现疾患。
右侧面部和身体着力后,不排除心脏右房和右室受到了胸前区的撞击,挤压等暴力损伤。
伤后早期病情较轻,加之有 头面部外伤较重,掩盖了心脏本身的病变。
但患者损伤的心肌部分不是其他位置,正是窦房结部位。这为日后可能发生恶性心率失常埋下了隐患。最终发生了心率失常和心衰。
二。还需要哪些资料或者做哪些工作来证明他的突然死亡 ?
我认为还需要提取胃肠内容物,血液等排除中毒因素, 还有尸检嘛,胃肠道,腹腔情况也应该报告出来以告全面。
如果死亡较短时间,可作心肌酶谱以及肌钙蛋白检测。
本例的法医病理学诊断是:
1、脑及肺淤血、水肿;
2、轻度脂肪肝。
3、部分肾小球玻璃样变;
4、心、脾、胰、胃、肠、肾上腺、垂体等淤血。
符合猝死的病理改变。
作为法医鉴定,当然不能以分析或者可能的原因来作为司法定案的依据。
但是对一个猝死的病人,能有机会进行解剖,搞清他的死因,还是非常有意义的。
我个人意见倾向临床医生发言的最后一位的发言:
“3.综上分析,个人意见,死亡原因还是在心脏方面。
并发严重心律失常(病窦综合征,室速或室颤),急性左心衰 【迟发型】
分析:患者有外伤史,着力点为右侧面部,不排除右侧身体。
患者壮年男性,既往未发现疾患。
右侧面部和身体着力后,不排除心脏右房和右室受到了胸前区的撞击,挤压等暴力损伤。
伤后早期病情较轻,加之有 头面部外伤较重,掩盖了心脏本身的病变。
但患者损伤的心肌部分不是其他位置,正是窦房结部位。这为日后可能发生恶性心率失常埋下了隐患。最终发生了心率失常和心衰。”
但是不知道有什么手段能证实这个分析?
至于“致心律失常右室心肌病”我觉得可能不大,解剖也没有提示心脏右室大小有改变。
希望版主和各位同道发表高见。
最后结果出来了:
xxxx 2009-8-1 22:34:02
男 四十岁 平素体健
09年3月20日在船上工作时不慎从7到八米高处坠落 ,右侧脸部及右侧肩部着地 坠落后患者昏迷约十分钟,约一小时入院。体查:神志清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,CT右额部硬膜外血肿0.5cm×2cm,右额骨骨折,右侧筛窦、蝶窦积液,X光:左桡骨远端骨折、左侧下桡尺关节半脱位,入院诊断:高处堕落伤、急性头颅外伤、脑震荡、右额部硬膜外血肿、右额骨骨折、右侧筛窦和蝶窦积液、右面部软组织挫伤、左桡骨远端骨折、左侧下桡尺关节半脱位。
入院后,予以抗炎、止痛、营养脑细胞等治疗,另外予以骨折复位+石膏外固定术等治疗。
09年4月2号出院,出院时患者仍有轻微头痛,无恶心呕吐。左前臂石膏外固定,左手各指活动良好,无肿胀,无疼痛。出院时MR报告右侧部硬膜外血肿、左侧颞枕部少量蛛网膜下腔出血、左侧颞叶脑挫裂伤、不除外右额骨骨折、右侧上眼睑血肿、双侧蝶窦炎症。
出院后继续门诊抗炎对症治疗。五月十日刚准备午睡,突然出现呼吸困难、不能言语、全身青紫、继而小便失禁。发病十余分钟后死亡。医院救护车到场时患者已无呼吸心跳。
尸解情况如下:
头皮外表未见损伤,右侧顶部颅骨可见大小为2.5*3.0CM影子,内侧见2.5*1.0CM内板吸收,中板呈筛状。 硬脑膜外、下腔蛛网膜下腔未见出血。心肌切面未见明显出血、梗死灶。各瓣膜未见粘连、增厚,心内膜无异常,心腔内无附壁血栓形成,冠状动脉未见粥样硬化。肺切面呈淤血状,见泡沫状粉红色液体溢出,未见钙化、空洞、结节、肿块。支气管及肺门淋巴结未见异常。肺动脉及分支无血栓栓塞。
组织学检查:大小脑干病理改变基本一致。脑组织稍疏松,部分大脑血管周隙见少量淋巴细胞,脑膜及脑内间质血管扩张、淤血。心肌浊肿,可见肌溶小灶,部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列。窦房结动脉内膜增厚,管腔狭窄。右心室肌层部分脂肪浸润。间质血管扩张、淤血,未见出血。冠状动脉及传导系统未见异常。部分肺胞壁断裂,肺胞壁毛细血管及间质血管扩张、淤。细小支气管上皮细胞部分脱落,周围可见淋巴细胞浸润。
法医病理学诊断:
1、脑及肺淤血、水肿;
2、轻度脂肪肝。
3、部分肾小球玻璃样变;
4、心、脾、胰、胃、肠、肾上腺、垂体等淤血。
符合猝死的病理改变
综上所述,死者尸解报告显示:右侧顶部颅骨可见大小为2.5*3.0CM影子,内侧见2.5*1.0CM内板吸收,中板呈筛状。——这是2009年3月20日死者从高空坠落致颅脑受伤所致。脑组织稍疏松,部分大脑血管周隙见少量淋巴细胞,脑膜及脑内间质血管扩张、淤血——这足以证明死者有脑水肿,脑组织未痊愈,而且脑损伤还是比较严重——这也是颅脑受伤所致。尸解报告显示死者其他器官无明显器质性改变,仅有脑部有损伤、病变,结合死者近期有颅脑受伤史,可以判定这猝死是颅脑受伤所致的严重后果。
上面是我过去的医生同事,也是死者的弟媳,昨晚发来的信息,今早我才看见。
下面是我看见死者家属给我发来的法医最后结果后,给我的那位临床医师网友发的信息和感想。
2009-8-2 6:58:05
你的病例讨论应该也有了最后的结论,也好给你的群里的医生一个交代了。虽然这个结论从理论的角度来说,稍微显得有点粗糙,但是应该是让人信服的,因为病人早不死晚不死,恰好是在外伤后40天死,要说和外伤没有关系,怎么也说不过去。