男   四十岁   平素体健 
    09年3月20日在船上工作时不慎从7到八米高处坠落 ，右侧脸部着地  坠落后患者昏迷约十分钟，约一小时入院。体查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，CT右额部硬膜外血肿0.5cm×2cm，右额骨骨折，右侧筛窦、蝶窦积液，X光：左桡骨远端骨折、左侧下桡尺关节半脱位，入院诊断：高处堕落伤、急性头颅外伤、脑震荡、右额部硬膜外血肿、右额骨骨折、右侧筛窦和蝶窦积液、右面部软组织挫伤、左桡骨远端骨折、左侧下桡尺关节半脱位。
    入院后，予以抗炎、止痛、营养脑细胞等治疗，另外予以骨折复位+石膏外固定术等治疗。
    09年4月2号出院，出院时患者仍有轻微头痛，无恶心呕吐。左前臂石膏外固定，左手各指活动良好，无肿胀，无疼痛。出院时MR报告右侧部硬膜外血肿、左侧颞枕部少量蛛网膜下腔出血、左侧颞叶脑挫裂伤、不除外右额骨骨折、右侧上眼睑血肿、双侧蝶窦炎症。
    出院后继续门诊抗炎对症治疗。当时有颈背痛，考虑可能是外伤后三天内戴冰帽造成，予以敷药治疗稍有好转，大约在四月底无诱因出现右侧膝关节疼痛，自服止痛药疼痛可有缓解，但是膝关节疼痛一直存在。五月十日刚准备午睡，突然出现呼吸困难、不能言语、全身青紫、继而小便失禁。发病十余分钟后死亡。医院救护车到场时患者已无呼吸心跳。
    尸解情况如下：
    开颅时有脑积血（验尸官说的）但尸检内部检查记录：硬脑膜外、下腔蛛网膜下腔未见出血。心肌切面未见明显出血、梗死灶。各瓣膜未见粘连、增厚，心内膜无异常，心腔内无附壁血栓形成，冠状动脉未见粥样硬化。肺切面呈淤血状，见泡沫状粉红色液体溢出，未见钙化、空洞、结节、肿块。支气管及肺门淋巴结未见异常。肺动脉及分支无血栓栓塞。
    组织学检查：大小脑干病理改变基本一致。脑组织稍疏松，部分大脑血管周隙见少量淋巴细胞，脑膜及脑内间质血管扩张、淤血。心肌浊肿，可见肌溶小灶，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列。窦房结动脉内膜增厚，管腔狭窄。右心室肌层部分脂肪浸润。间质血管扩张、淤血，未见出血。冠状动脉及传导系统未见异常。部分肺胞壁断裂，肺胞壁毛细血管及间质血管扩张、淤。细小支气管上皮细胞部分脱落，周围可见淋巴细胞浸润。

1.请问可能的死因有哪些？

2.还需要做哪些工作？

 本例我觉得有点难，但是也非常有意思。

患者外伤后40天突然死亡。尸检似乎也没有看到明显的直接死因。只是证实是猝死，排除了中毒或者是受到了直接的暴力、刺杀、枪击致死。

我也曾经在进修和工作后作过点尸检，虽然平时也希望通过尸解能发现些少见病，真正碰到具体的病例的时候，还是怕遇上弄不明白的病。这一例就是很难的一例，似乎与外伤有关，但是又找不到直接的原因。硬膜下的那点出血似乎构不成直接的死因，再说尸解似乎也没有看见脑内有出血，也没有看见脑疝形成。

想得到的其他比如哮喘、心梗、急性坏死性胰腺炎。似乎也不好解释。

来的这么快，似乎最有可能就是心律紊乱，什么原因造成的？外伤，药物，或者是偶然？

本人见得少，网上高手如林，希望大家发表意见。

下面是一位临床上的网友提出的几点分析，供大家参考：

猝死，1.是肺栓塞？尸检显示肺动脉及分支无血栓栓2塞。2.心梗？夹层？尸检显示心肌切面未见明显出血、梗死灶。各瓣膜未见粘连、增厚，心内膜无异常，心腔内无附壁血栓形成，冠状动脉未见粥样硬化。心肌浊肿，可见肌溶小灶，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列。到底是什么引起的猝死？

不太清楚，考虑有肺栓塞的可能，但证据不太充分

 尸检：窦房结动脉内膜增厚，管腔狭窄。

造成狭窄的原因，组织学是什么？

肺切面呈淤血状，见泡沫状粉红色液体溢出。

大概左心衰竭，追究病因。

 骨折合并脂肪栓塞综合症，查到一篇05年汪普等的17例分析，发病时间伤后8-120小时。不知道还有没有更长的时间的？

 下面是一些临床医生这几天对这一例的讨论意见，供大家参考：

XXXX 2009-07-23

   有5个发言

   △ 开颅时有脑积血（验尸官说的）但尸检内部检查记录：硬脑膜外、下腔蛛网膜下腔未见出血。心肌切面未见明显出血、梗死灶。各瓣膜未见粘连、增厚，心内膜无异常，心腔内无附壁血栓形成，冠状动脉未见粥样硬化。肺切面呈淤血状，见泡沫状粉红色液体溢出，未见钙化、空洞、结节、肿块。支气管及肺门淋巴结未见异常。肺动脉及分支无血栓栓塞。
    尸检报告与验尸官叙述不符，还是考虑急性左心衰

   △ 会不会是个迟发性的脑动脉损伤~~看他脑动脉的变化 可能有这个可能~~
 
   △ 猝死的原因
    1肺栓塞：有长期卧床病史，出院后有颈背痛并无诱因出现右侧膝关节疼痛，考虑静脉血栓形成
    2心肌梗死：心肌浊肿，可见肌溶小灶，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列

   △致心律失常右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular ) Dcardiomyopathy,ARVC)是最有可能的死因，其临床主要表现为室性心律失常或猝死,但亦可无症状，病变主要累及右室(RV),以RV心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征。ARVC最典型的病例变化包括病变主要累及RV前壁漏斗部、心尖部及后下壁,三者构成了所谓的“发育不良三角”。RV多呈球形增大,心腔扩张,可伴室壁瘤形成。切面心壁肌层变薄,可见层状、树枝状或云彩状分布的黄色脂肪浸润区。部分病例(20%～50%)病变可累及室间隔和左室。心瓣膜及冠状动脉等无形态异常。镜下以RV肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征。脂肪组织呈条索状或片块状浸润、穿插于心肌层,残存的心肌纤维萎缩,呈不规则索团状,与脂肪组织混存。部分病例可见灶性心肌坏死、炎症反应及纤维化改变。病变程度多为Ⅱ～Ⅲ级特别是心脏固有神经和传导系统受累,是造成心电不稳定和致死性心律失常的病理学基础，病人可能死于室颤。

   △ 一.可能的死亡原因是什么？
     1. 在临床上，常见的死亡原因主要有：
      A.心血管系统疾病：如冠心病，高血压，心肌炎，心包积液，心瓣膜病，动脉瘤破裂，肺动脉栓塞，Marfans综合征等。其中冠心病是第一位的因素，另外肺动脉栓塞目前的发现也引起重视。
      B.中枢神经系统疾病常见的有蛛网膜下腔出血SAH、脑出血CH、脑梗塞CI,流行性脑脊髓膜炎ECM、流行性乙型脑炎EB、脑肿瘤 CT、癫痫
      C.消化系统疾病 ;如急性消化道出血、急性出血性胰腺炎、胃和十二指肠溃疡穿孔和大出血、中毒型急性细菌性痢疾等。
      D. 物理化学因素中毒：如各种农药，杀鼠药等。
      E.其他原因：如抑制死，猝死综合征，夜间睡眠呼吸暂停综合征等。
     2.就目前从患者的尸检和组织学报告来看，有以下特点：
      A.硬脑膜外、蛛网膜下腔未见出血,大小脑干病理改变基本一致.排除了生命中枢引起的猝死。
      B.各瓣膜未见粘连、增厚，心内膜无异常，心腔内无附壁血栓形成，冠状动脉未见粥样硬化。肺动脉及分支无血栓栓塞。" 排除了相应的冠心病，瓣膜病，肺动脉栓塞，心肌梗死，动脉瘤，以及心内膜炎症等疾患。
      C. 肺切面呈淤血状，见泡沫状粉红色液体溢出，未见钙化、空洞、结节、肿块。说明患者是因急性心力衰竭，特别是急性左心衰引起的循环和呼吸衰竭死亡的。
      D.心肌浊肿，可见肌溶小灶，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列。窦房结动脉内膜增厚，管腔狭窄。右心室肌层部分脂肪浸润。间质血管扩张、淤血，未见出血。冠状动脉及传导系统未见异常。这一点告诉我们患者有心肌的病变，特别是右心房和右心室部分有心肌的改变。
      E.部分肺胞壁断裂，肺胞壁毛细血管及间质血管扩张、淤血。细小支气管上皮细胞部分脱落，周围可见淋巴细胞浸润。证明肺部也有损伤后的慢性病变。
     3.综上分析，个人意见，死亡原因还是在心脏方面。

     并发严重心律失常（病窦综合征，室速或室颤），急性左心衰  【迟发型】  
     分析：患者有外伤史，着力点为右侧面部，不排除右侧身体。
      患者壮年男性，既往未发现疾患。
     右侧面部和身体着力后，不排除心脏右房和右室受到了胸前区的撞击，挤压等暴力损伤。
              伤后早期病情较轻，加之有 头面部外伤较重，掩盖了心脏本身的病变。
              但患者损伤的心肌部分不是其他位置，正是窦房结部位。这为日后可能发生恶性心率失常埋下了隐患。最终发生了心率失常和心衰。        
   二。还需要哪些资料或者做哪些工作来证明他的突然死亡 ？
        我认为还需要提取胃肠内容物，血液等排除中毒因素， 还有尸检嘛，胃肠道，腹腔情况也应该报告出来以告全面。
     如果死亡较短时间，可作心肌酶谱以及肌钙蛋白检测。

  本例的法医病理学诊断是：
   1、脑及肺淤血、水肿；
   2、轻度脂肪肝。
   3、部分肾小球玻璃样变；
   4、心、脾、胰、胃、肠、肾上腺、垂体等淤血。
   符合猝死的病理改变。

作为法医鉴定，当然不能以分析或者可能的原因来作为司法定案的依据。

但是对一个猝死的病人，能有机会进行解剖，搞清他的死因，还是非常有意义的。

我个人意见倾向临床医生发言的最后一位的发言：

          “3.综上分析，个人意见，死亡原因还是在心脏方面。

     并发严重心律失常（病窦综合征，室速或室颤），急性左心衰  【迟发型】  
     分析：患者有外伤史，着力点为右侧面部，不排除右侧身体。
      患者壮年男性，既往未发现疾患。
     右侧面部和身体着力后，不排除心脏右房和右室受到了胸前区的撞击，挤压等暴力损伤。
              伤后早期病情较轻，加之有 头面部外伤较重，掩盖了心脏本身的病变。
              但患者损伤的心肌部分不是其他位置，正是窦房结部位。这为日后可能发生恶性心率失常埋下了隐患。最终发生了心率失常和心衰。”

     但是不知道有什么手段能证实这个分析？ 

    至于“致心律失常右室心肌病”我觉得可能不大，解剖也没有提示心脏右室大小有改变。

    希望版主和各位同道发表高见。

 因为怕医闹，好多问题当然只好缄口不言了，可以理解。

可惜虽然中国的人口众多，病种复杂，医疗资源是丰富的。很多病因、死因是没有明确的。本来解剖就少，有了这样的机会，也不敢分析，中国的医学水平，就只能永远跟在别人后面爬了。

最后结果出来了：

 xxxx 2009-8-1 22:34:02
 男   四十岁   平素体健 
    09年3月20日在船上工作时不慎从7到八米高处坠落 ，右侧脸部及右侧肩部着地  坠落后患者昏迷约十分钟，约一小时入院。体查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，CT右额部硬膜外血肿0.5cm×2cm，右额骨骨折，右侧筛窦、蝶窦积液，X光：左桡骨远端骨折、左侧下桡尺关节半脱位，入院诊断：高处堕落伤、急性头颅外伤、脑震荡、右额部硬膜外血肿、右额骨骨折、右侧筛窦和蝶窦积液、右面部软组织挫伤、左桡骨远端骨折、左侧下桡尺关节半脱位。
    入院后，予以抗炎、止痛、营养脑细胞等治疗，另外予以骨折复位+石膏外固定术等治疗。
    09年4月2号出院，出院时患者仍有轻微头痛，无恶心呕吐。左前臂石膏外固定，左手各指活动良好，无肿胀，无疼痛。出院时MR报告右侧部硬膜外血肿、左侧颞枕部少量蛛网膜下腔出血、左侧颞叶脑挫裂伤、不除外右额骨骨折、右侧上眼睑血肿、双侧蝶窦炎症。
    出院后继续门诊抗炎对症治疗。五月十日刚准备午睡，突然出现呼吸困难、不能言语、全身青紫、继而小便失禁。发病十余分钟后死亡。医院救护车到场时患者已无呼吸心跳。
    尸解情况如下：
   头皮外表未见损伤，右侧顶部颅骨可见大小为2.5*3.0CM影子，内侧见2.5*1.0CM内板吸收，中板呈筛状。 硬脑膜外、下腔蛛网膜下腔未见出血。心肌切面未见明显出血、梗死灶。各瓣膜未见粘连、增厚，心内膜无异常，心腔内无附壁血栓形成，冠状动脉未见粥样硬化。肺切面呈淤血状，见泡沫状粉红色液体溢出，未见钙化、空洞、结节、肿块。支气管及肺门淋巴结未见异常。肺动脉及分支无血栓栓塞。
    组织学检查：大小脑干病理改变基本一致。脑组织稍疏松，部分大脑血管周隙见少量淋巴细胞，脑膜及脑内间质血管扩张、淤血。心肌浊肿，可见肌溶小灶，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列。窦房结动脉内膜增厚，管腔狭窄。右心室肌层部分脂肪浸润。间质血管扩张、淤血，未见出血。冠状动脉及传导系统未见异常。部分肺胞壁断裂，肺胞壁毛细血管及间质血管扩张、淤。细小支气管上皮细胞部分脱落，周围可见淋巴细胞浸润。
   法医病理学诊断：
   1、脑及肺淤血、水肿；
   2、轻度脂肪肝。
   3、部分肾小球玻璃样变；
   4、心、脾、胰、胃、肠、肾上腺、垂体等淤血。
   符合猝死的病理改变
   综上所述，死者尸解报告显示：右侧顶部颅骨可见大小为2.5*3.0CM影子，内侧见2.5*1.0CM内板吸收，中板呈筛状。——这是2009年3月20日死者从高空坠落致颅脑受伤所致。脑组织稍疏松，部分大脑血管周隙见少量淋巴细胞，脑膜及脑内间质血管扩张、淤血——这足以证明死者有脑水肿，脑组织未痊愈，而且脑损伤还是比较严重——这也是颅脑受伤所致。尸解报告显示死者其他器官无明显器质性改变，仅有脑部有损伤、病变，结合死者近期有颅脑受伤史，可以判定这猝死是颅脑受伤所致的严重后果。

上面是我过去的医生同事，也是死者的弟媳，昨晚发来的信息，今早我才看见。
下面是我看见死者家属给我发来的法医最后结果后，给我的那位临床医师网友发的信息和感想。
2009-8-2 6:58:05
你的病例讨论应该也有了最后的结论，也好给你的群里的医生一个交代了。虽然这个结论从理论的角度来说，稍微显得有点粗糙，但是应该是让人信服的，因为病人早不死晚不死，恰好是在外伤后40天死，要说和外伤没有关系，怎么也说不过去。