针对第一次传图，想发表一点个人感想：

病理不再仅仅是看到什么报什么的工作，它是以形态学为主的综合性临床诊断，临床信息和内窥镜下所见不容忽视。 

像本例第一次传图部分，瘤变区域比较广泛；大部分是高度上皮内瘤变；没有看到浸润，因此诊断是要考虑到临床因素：

1、进行性吞咽困难2月余；

2、环周粘膜隆起；

3、中下段隆起的表面凹陷，覆有黄白苔，质硬，脆，出血多。

因此，吞咽困难的患者，即使再次取材也很可能取不到浸润部分，因为内窥镜下操作有一定的难度。

本例估计绝大多数医师都感觉这是个浸润性癌，只是组织学上没看到，直接发浸润性癌有风险。

这种情况下，我们的处理方法是这样的：发到“高度上皮内瘤变（限局性癌变）”，这样外科医生看到病理报告上有“癌”了，就可以放心手术了。虽然相差很微小，但这样的报告不但避免了患者再次活检的经济负担和精神痛苦，还能使手术得以进行；同时，而这这样的报告即使有人不同意你，但他也反对不了你！这就是所谓“在允许范围酌情浮动的诊断方法”，保证了你的安全。

发病理报告是一门艺术，其中很重要的一点就是交流的技巧。“过度保守”和“过度激进”都不安全，综合分析各种相关因素如病理形态学、免疫学、临床信息、病史、影像学等等，在医疗安全和患者利益之间巧妙把握，这才是我们“医生的医生”追求的最高境界。

个人拙见，欢迎批评指正。

 谢谢各位老师帮助

上午我看到片子之后

一方面在这里发了帖子

另外我也怀疑染色有问题，影响诊断

因此又重新切了重新做了染色

下面加三张图

诊断恶性应该没问题了我觉得

各位老师意见呢？

 此片在镜下看的时候

后面三张图的区域诊断恶性应该是没问题的

结合临床，也应该是恶性

为了“安全”起见，根据前几天纪老师的教诲

发了个“鳞状上皮中-重度不典型增生，局部癌变”

我觉得后面几张有浸润了，看来包埋和深切真的非常重要啊。

“鳞状上皮中-重度不典型增生，局部癌变”。

 此病例最后报：鳞状上皮重度不典型增生伴局部癌变。

经某位资深病理老师指点（未经其本人同意，暂不提他名字，但是可以告诉大家的是绝对权威）

该老师指出：这样的病例镜下所见结合胃镜所见，鳞癌是没有问题的，但是单从片子来说，由于我们胃镜活检时候取材的局限性，不可能取很深，因此所谓的浸润我们只能“疑似”，因此直接发鳞癌理论上讲还是存在风险的。最合适的就是在镜下所见时候描写一下重度不典型增生的情况，然后在诊断中如上所写，这样的写法更适合于送检报告单没有明确怀疑恶性的时候时候。

受益匪浅，跟大家分享……