半成品，等待完善……

1　HER2阳性的乳腺癌
　　准确鉴定一组患者亚型，有临床和治疗意义
David G. Hicks, M.D.
外科病理学主任

2　病例研究
　　45岁女性，乳房影像学检测到病变
　　活检证实1.5cm低分化癌
　　SLN活检发现转移，axillary　dissection
　　免疫组化：ER弱+，PR-，HER2膜阳性30%

3　根据这些结果，此患者适用Herceptin治疗吗？需要其它检测吗？

4　乳腺癌患者　　不同亚型，临床diversity
　　已知的乳腺癌标记物　　准确鉴定-治疗分组
　　ER-Tamoxifen　　Her2-Herceptin
　　需要准确评估HER和ER状态，保证患者得到恰当治疗

5　乳腺癌的预后和predictive标记物
　　与传统的诊断标记物不同
　　-不作为诊断adjunct
　　-检测结果stands alone in predicting 疾病的临床过程，决定是否适用特殊治疗
　　定量结果可能对治疗反应重要
　　-仅报告为阳性或阴性结果还不够

6　乳腺癌管理的肿瘤标记物（标准化）
靶向治疗取决于准确评价乳腺组织中的肿瘤靶点分子（生物标记物）
　　-对辅助治疗的选择有很大影响
　　-取决于组织样本的生物学质量
　　　　需要protocols标准组织，经过正确处理（选择适当的固定类型和固定时间）
　　-实验室必须确保准确、可重复性检测，及时报告检测结果
　　　　需要标准化的检测程序和质量控制
7　标准化的组织处理
　　-切除后的乳腺组织需要尽快固定
　　　　切除的标本需要标明方向，仔细有涂上墨汁以便评估切缘情况，切开并放入福尔马林（<1小时）以利于开始固

定
　　　　切开的组织条之间放置paper towels以帮助福尔马林渗透
　　-如果大块肿瘤检查
　　-在最初的大体检查时，把小肿瘤标本和纤维性正常组织放一起，放在同一包埋盒内
　　　　有助于开始固定
　　　　确保有正常乳腺成分，在检测乳腺标记物时作为阳性内对照

8　在最初的大体检查时收集的肿瘤/正常组织块

9　在最初的大体检查时收集的肿瘤/正常组织块

10　分析前的变数：固定，固定，还是固定！
乳腺组织推荐用10%中性福尔马林固定
福尔马林固定　影响　预处理　影响　固定延迟　　　　　固定不够或过度，影响结果
化学反应　　　　　　固定时间　　　影响分析结果　　　染色：敏感性、特异性、背景、形态学
蛋白质交叉连接　　　影响交叉连接的程度
此反应需8-24小时　　预处理的amount（抗原retrieval)

11　固定
　　在处理前，乳腺组织标本需要在10%中性福尔马林中固定6小时以上，48小时以内。
　　　-固定不够可导致假阴性和/或假阳性结果
　　　　检测过程中的技术问题
　　　-固定过度可导致假阴性结果，因过多蛋白质交叉连接
　　错误概念：较小活检标本比大块组织固定得快，需要在福尔马林中的时间短
　　　-福尔马林能更快渗透进入较小标本（粗针穿刺标本），但组织固定是化学反应，需要时间（时钟反应）
　　　　较小活检标本与较大切除标本需要相同的固定时间
　　　-较大标本需要巨检处理和切开，用节约时间的方式，确保足量的福尔马林渗透和化学反应

12　Goldstein等，稳定的免疫组化染色需要的福尔马林固定的最短时间
　　图1　3小时　　图2　6小时　　图3　8小时

13　标准化的组织处理和固定会改进乳腺标记物检测的结果
　　准确、可重复性检测结果，取决于组织处理、固定和不同过程，需要：
　　　-标准化的组织处理
　　　　缩小活检和固定之间的时间（立即大体检查）
　　　-标准化的组织固定
　　　　推荐中性福尔马林
　　　　FDA　approval　HER2检测的一部分
　　　-标准化的固定时间
　　　　最少6小时，最多48小时
　　　-标准化的FISH和IHC反应试剂和检测
　　　　使用认证过的试剂盒，自动化，正确分析和解释，标准化的报告，检测的合法性
　　如果组织处理、标本固定或检测情况不一致，分子检测的结果也不一致

14　HER2阳性的乳腺癌：HER2基因扩增是HER2受体过表达的原因
　　HER2基因扩增见于20-25%乳腺癌患者
　　HER2基因扩增使细胞表面的HER2受体过表达

15　HER受体家族

16　HER2功能失调的潜在后果：增强的信号导致更强的侵袭性临床过程

17　HER2相关的无病生存期和总生存期，原发性乳腺癌患者

18　Rationale对每个新发生乳腺癌患者检测HER2
　　-HER2+伴随着差预后
　　-HER2靶向治疗-trastuzumb对HER+乳腺癌有效
　　-检测有助于确定哪些患者适合治疗并可能有治疗反应
　　　准确定量，实验室的优先

19　N9831，B-31和HERA：无病生存率（DFS）

20　HER2检测：对预后重要，选择适合治疗的患者
　　-HER2检测需要哪种检测方法？
　　　文献中不一致
　　　Genentech公司（基因技术公司）的重要试验提示，对HERCEPTIN可能有反应的患者，IHC和FISH是足够的量化方法

21　临床试验中的乳腺癌HER2状态检测
　　生物学事件　　　　检测方法
　　基因扩增　　　　　Southern blot/FISH/PCR
　　mRNA合成　　　　　Northern blot/RTPCR/RISH
　　蛋白质合成　　　　Western blot
　　细胞膜蛋白　　　　免疫组化
细胞表面的蛋白质shed　血清ELISA

 等着呢。。。。。。。。。。

谢谢翻译团队！

 学习

 学习

 学习

 学习

 受abin委托，将本周六英文课件进行了适当修改和翻译，现将前半部分上传。

幻灯1

HER-2阳性的乳腺癌

一种伴有特殊临床和治疗意义的重要亚型的准确鉴定

David G. Hicks, M.D.
外科病理学主任

幻灯2

病例研究

45岁女性，临床表现为乳房影像学检查发现病变

活检证实为低分化癌，肿瘤大小为1.5cm

前哨淋巴结活检发现有转移，而腋窝淋巴结切除后未见癌转移

免疫组化：ER弱+，PR-，HER2膜阳性30%

幻灯3

根据这些结果，此患者适用Herceptin治疗吗？

需要其它检测吗？

幻灯4

乳腺癌病人           各种亚型 

                     临床差异

已知的乳腺癌生物标记      准确鉴定-治疗分组

ER  他莫昔芬              赫赛汀   HER2 

需要准确评估HER2和ER状态，保证患者得到恰当治疗

             临床需要

             ？新的生物标记？

幻灯5

乳腺癌的预后和预测标记物

与传统的诊断标记物不同
　　-不可作为诊断的辅助手段
　　-检测结果仅在预测疾病的临床过程和决定是否适用特殊治疗方面有益

-“更像是冷冻切片，而不是特殊染色”
　　在确定对治疗的反应，定量结果可能更重要
　　-仅报告阳性或阴性结果还不够

幻灯6

乳腺癌处理的肿瘤标记物（标准化）
靶向治疗方法的选择取决于乳腺组织中肿瘤靶向分子（生物标记物）的准确评估
　　-对辅助治疗的选择有很大影响
　　-取决于组织样本的生物学质量
　　　　需要对组织进行标准化处理，优化固定的类型和时间
　　-实验结果必须准确、具有可重复性和及时
　　　　需要标准化的检测程序和质量控制

幻灯7

标准化的组织处理

乳腺切除标本切开后需要尽快固定

  -切除的标本需要标明方向，涂上墨汁以便评估切缘情况，切开并放入福尔马林（<1小时）以利于开始固定

  -手纸置于切开的组织片之间以促进福尔马林渗透

如果大体上看到肿瘤

在开始的大体检查时，将小的肿瘤标本连同纤维性正常组织一起置于同一包埋盒内

  -有助于固定充分

  -确保有正常乳腺成分，在检测乳腺标记物时作为阳性内对照

幻灯10

分析前的变数：固定，固定，还是固定！

乳腺标本固定推荐用采用10%中性福尔马林溶液

福尔马林固定                          预处理            固定不足或过度

                                           影响结果

影响                                    染色：

     化学反应                         固定时间               敏感性

     交联蛋白                        影响交联的程度          特异性

     此反应需要时间（8-24小时）      和需要预处理的程度      背景

                   （抗原修复）             形态学

                                                        固定延迟，影响检测结果

幻灯11

固定

在处理前，乳腺组织标本需要在10%中性福尔马林中固定6小时以上，48小时以内。

-固定不足可导致假阴性和/或假阳性结果

检测过程中的技术问题

-固定过度可导致假阴性结果，因过多蛋白质发生交叉连接

错误概念：较小活检标本比大块组织固定得快，需要在福尔马林中的时间短

-福尔马林能虽能更快渗入较小标本（细针穿刺标本），但组织固定是一种化学反应，需要时间（时钟反应）

较小活检标本与较大切除标本需要相同的固定时间

-大标本需要巨检处理和以合适的方式切开，以确保福尔马林充分渗透和化学固定

幻灯13

标准化的组织处理和固定会提高乳腺标记物检测的结果

准确、可重复性的检测结果，取决于组织的处理、固定和处理中的影响因素，需要：

-标准化的组织处理

缩小活检和固定之间的时间（立即进行巨检）

-标准化的组织固定

推荐使用中性福尔马林

获得FDA同意进行HER2检测的一个部分

-标准化的固定时间

最少6小时，最多48小时

-标准化的FISH和IHC反应试剂和检测方法

使用认证过的检测试剂盒，自动化，正确分析和解释，标准化的报告，检测的合法性

如果组织处理、标本固定或检测条件本身不一致，那么分子检测的结果也不一致

幻灯14

HER2阳性的乳腺癌：HER2基因扩增是HER2受体过表达的原因

HER2基因扩增见于20-25%乳腺癌患者

HER2基因扩增导致HER2受体在细胞表面过表达

幻灯18

在每个新的乳腺癌患者行HER2检测的合理性

-HER2+与预后差密切相关

-HER2靶向治疗-trastuzumb证实了可作为辅助治疗用于HER+乳腺癌病人的治疗，同时对转移的HER2+的病人仍有效

-检测有助于确定哪些患者最适合治疗并可能有效果

对于实验室来说，保证检测质量最重要

幻灯20

HER2检测：对判断预后和选择病人至关重要

哪种检测方法应该用于HER2的检测？

-文献中有争议

-基因技术公司重要的试验结果显示IHC和FISH检测结果可靠，可用于确定赫塞汀治疗的病人

幻灯24

FDA同意的HER2检测方法，包括赫塞汀（曲妥珠单抗）PI

IHC检测：Dako…

用途：

-半定量IHC分析-HER2蛋白过表达

-利用石蜡包埋、福尔马林固定的乳腺癌组织

-有助于确定适合赫塞汀治疗的乳腺癌病人

FISH检测：Vysis….

用途

-用于检测HER2基因的扩增（FISH）

-利用石蜡包埋、福尔马林固定的乳腺癌组织

-有助于确定适合赫塞汀治疗的乳腺癌病人

关注检测方法和室内重复性之间的一致性

幻灯25

NSABP B31-辅助的赫塞汀试验：HER2检测质量保证

初步适合试验的条件

-根据有资质的研究结构发出的HER2检测结果

-最初，来自于任何有资格的实验室的检测均被接受

集中复习了免疫组化积分为3+的104例病人

-18%病人IHC HER2阳性者，而在参考实验室使用HercepTest和PathVysion方法未能获得证实

-当高容量实验室进行这项检测时差异性不明显

 75例来自于的容量实验室者有18例出现假阳性

29例来自高容量实验室者仅1例出现假阳性

幻灯27

HER2在福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）的临床标本中的检测

操作中的挑战-HER2检测结果取决于：

分析前的变异

组织处理

-需要避免开始固定延迟

-外科医生和病理医生相互配合

实验室中固定液的类型

-乳腺标本仅应使用10%中性福尔马林溶液（NBF）

-几十年的使用NBF固定组织的临床经验和研究

-商业化的检测得到发展和NBF得到优化

固定时间

-需要12-24h

-开展商业化检测，固定时间应优化

幻灯28

免疫组化

操作中的挑战-HER2检测结果取决于：

合适的检测方法

试剂差异

-敏感性和特异性

-FDA同意的检测试剂盒

进行合适的对照

-评价检测方法

-监测检测方法漂移

严格的质量控制

监测检测操作中的所有方面

-确保可靠性和重复性

幻灯29

免疫组化

操作中的挑战-HER2检测结果取决于：

合适的结果解释

-对（+）、（-）标准应严格，不能模棱两可

当检测结果不能解释时，应知道假象

-边缘和挤压

-胞质染色（仅胞膜染色）

-良性的组织染色

幻灯30

在挤压/变形的组织内进行HER2免疫组化染色可能会有问题

能引起假阳性结果

正如上面看到的，在细针活检标本中特别明显

幻灯31

正常乳腺组织，除了大汗腺化生，IHC HER2阴性

IHC正常乳腺组织出现阳性，说明检测方法有问题，结果不可靠

幻灯39

ASCO/CAP指导指南

新的HER2检测指导组成部分

HER2检测准则

FISH和IHC检测设备

组织处理设备

内部验证程序

内部质量保证程序

外部熟练程度评估

实验室认证

目标——提高HER2检测的准确性、可靠性和实验室间一致性

幻灯40

ASCO/CAP检测指南

提出HER2检测结果差异的原因

检测前影响因素                          检测后影响因素

-固定的类型和时间                       -结果判断的标准

-组织处理的方法                         -图像分析仪的使用

检测中影响因素                          -报告内容

-试验的合法性                           -质量保证程序

-设备的校准                               实验室的认证

-标准化程序的使用                         熟练的程度

-检测人员的训练和能力                     病理医生能力评价

-抗原修复的类型

-检测的试剂

-标准化对照材料的使用

-自动化方法的使用

幻灯41

荧光原位杂交（FISH）

是一种在人类疾病的组织学诊断中扩大临床应用的方法

检测非分裂（间期）细胞中的染色体数量和结构的异常

 染色体易位

 整个染色体的获得或丢失

 染色体片段或区域的获得或丢失（扩增或缺失）

幻灯42

FISH、HER2和CEP17

FISH——形态学上直接观察肿瘤细胞（较小组织）

HER2基因定位于17号染色体长臂17q12.1上

正常时一个细胞有2个拷贝的17号染色体，因此有2个拷贝的HER2基因

幻灯43

FISH检测的原则

组织切片应新鲜

对组织和细胞预处理，去除胞质和胞核中的蛋白质（阻碍杂交）

在福尔马林溶液中加热，使靶向DNA变性

将标记的探针和变性的DNA杂交

冲洗，去除非特异性结合的探针

用荧光显微镜观察结果

检测前因素（处理和固定）可能影响FISH检测结果

幻灯44

FISH检测可定量评价HER2基因扩增（HER2/CEP17）

在肿瘤细胞核内对基因信号进行计数和平均

幻灯46

HER2FISH：结果判断的原则

确认至少75%肿瘤细胞核内存在杂交信号

 有助于确信组织获得了充足的酶消化

 探针与其靶点的最佳的杂交

适当的信号识别——随机计算浸润性肿瘤2个区域的20-30个肿瘤细胞核

计算HER2基因/肿瘤细胞的平均值或每个肿瘤细胞HER2/CEP17比值

 至少一个基因信号的细胞被计数

 去除过消化和机械损伤的肿瘤细胞核

选择那些有相对完整细胞边缘、无重叠、相同核大小的细胞进行评分

幻灯48

ASCO/CAPHER2的FISH检测准则

幻灯49

17号染色体多倍体

HER2基因拷贝数的增加是由于17号染色体数目的增加

-5-10%的乳腺癌（CEP17>3）

HER2/CEP17=校正的<2

HER2基因表达/Herceptin治疗反应中的作用有争议

幻灯50

临床病例：HER2 FISH检测结果的解释

临床病例：患者女性，42岁，中分化浸润性导管癌，ER（+）、PR（-）、HER2免疫组化为（2+），进行了FISH检测

HER2的FISH检测结果的最好解释描述在这里：

1.       HER2基因扩增

2.       HER2基因不扩增

3.       17号染色体多倍体

4.       无法解释

幻灯51

核完整，基因信号好：评分HER2基因扩增

幻灯52

临床病例：HER2 FISH检测结果的解释

临床病例：患者女性，57岁，浸润性导管癌，ER（+）、PR（+），进行了FISH检测

HER2的FISH检测结果的最好解释描述在这里：

5.       HER2基因扩增

6.       HER2基因不扩增

7.       17号染色体多倍体

8.       无法解释

幻灯53

核完整，基因信号好：评分HER2基因无扩增

幻灯54

临床病例：HER2 FISH检测结果的解释

临床病例：患者女性，40岁，检查发现乳腺一个大的肿块，活检诊断为差分化浸润性导管癌，进行了FISH检测

HER2的FISH检测结果的最好解释描述在这里：

9.       HER2基因扩增

10.   HER2基因不扩增

11.   17号染色体多倍体

12.   无法解释

幻灯55

不必评分：没有完整的细胞核

组织过消化，需重做

幻灯56

临床病例：HER2IHC检测结果的解释

临床病例：患者女性，42岁，诊断为差分化乳腺癌，ER（-）、PR（-）、进行了IHC检测

HER2的IHC检测结果的最好解释描述在这里：

13.   HER2+，适合Herceptin治疗

14.   HER2-适合化疗

15.   结果模棱两可，需要行FISH检测

16.   无法解释

幻灯57

临床病例：HER2IHC检测结果的解释

临床病例：患者女性，56岁，诊断为中分化乳腺癌，ER（+）、PR（+）、进行了IHC检测

HER2的IHC检测结果的最好解释描述在这里：

17.   HER2+，适合Herceptin治疗

18.   HER2-适合化疗

19.   结果模棱两可，需要行FISH检测

20.   无法解释

幻灯58

临床病例：HER2IHC检测结果的解释

临床病例：患者女性，47岁，诊断为中分化乳腺癌，ER（+）、PR（-）、进行了IHC检测并有合适的对照

HER2的IHC检测结果的最好解释描述在这里：

21.   HER2+，适合Herceptin治疗

22.   HER2-适合化疗

23.   结果模棱两可，需要行FISH检测

24.   无法解释

幻灯59

HER2状态：IHC和FISH方法互补

操作过程中有挑战，每种检测方法都有其独特的优点和缺点

幻灯60

乳腺癌中HER2检测的替代方法

显色/明场替代FISH

 CISH、duo-CISH…

 正在发展，需FDA认可

在普通光镜下即可观察扩增情况

 与形态学有较好的相关性

幻灯62

病理学中HER2检测小结

IHC和FISH是互补的方法

检测HER2相关的乳腺癌的生物学的不同方面

检测中有挑战，不同方法有其各自的优点和缺点

无论采用什么方法，结果的解释应是合适的，有利于选择病人采用Hercapt治疗。

 感谢翻译团队的辛勤工作

可惜俺不行哈哈