等着呢。。。。。。。。。。
| 图片： | |
|---|---|
| 名称： | |
| 描述： | |
- 课件翻译（090110）_HER2阳性的乳腺癌
半成品，等待完善……
1 HER2阳性的乳腺癌
准确鉴定一组患者亚型，有临床和治疗意义
David G. Hicks, M.D.
外科病理学主任
2 病例研究
45岁女性，乳房影像学检测到病变
活检证实1.5cm低分化癌
SLN活检发现转移，axillary dissection
免疫组化：ER弱+，PR-，HER2膜阳性30%
3 根据这些结果，此患者适用Herceptin治疗吗？需要其它检测吗？
4 乳腺癌患者 不同亚型，临床diversity
已知的乳腺癌标记物 准确鉴定-治疗分组
ER-Tamoxifen Her2-Herceptin
需要准确评估HER和ER状态，保证患者得到恰当治疗
5 乳腺癌的预后和predictive标记物
与传统的诊断标记物不同
-不作为诊断adjunct
-检测结果stands alone in predicting 疾病的临床过程，决定是否适用特殊治疗
定量结果可能对治疗反应重要
-仅报告为阳性或阴性结果还不够
6 乳腺癌管理的肿瘤标记物（标准化）
靶向治疗取决于准确评价乳腺组织中的肿瘤靶点分子（生物标记物）
-对辅助治疗的选择有很大影响
-取决于组织样本的生物学质量
需要protocols标准组织，经过正确处理（选择适当的固定类型和固定时间）
-实验室必须确保准确、可重复性检测，及时报告检测结果
需要标准化的检测程序和质量控制
7 标准化的组织处理
-切除后的乳腺组织需要尽快固定
切除的标本需要标明方向，仔细有涂上墨汁以便评估切缘情况，切开并放入福尔马林（<1小时）以利于开始固
定
切开的组织条之间放置paper towels以帮助福尔马林渗透
-如果大块肿瘤检查
-在最初的大体检查时，把小肿瘤标本和纤维性正常组织放一起，放在同一包埋盒内
有助于开始固定
确保有正常乳腺成分，在检测乳腺标记物时作为阳性内对照
8 在最初的大体检查时收集的肿瘤/正常组织块
9 在最初的大体检查时收集的肿瘤/正常组织块
10 分析前的变数：固定，固定，还是固定！
乳腺组织推荐用10%中性福尔马林固定
福尔马林固定 影响 预处理 影响 固定延迟 固定不够或过度，影响结果
化学反应 固定时间 影响分析结果 染色：敏感性、特异性、背景、形态学
蛋白质交叉连接 影响交叉连接的程度
此反应需8-24小时 预处理的amount（抗原retrieval)
11 固定
在处理前，乳腺组织标本需要在10%中性福尔马林中固定6小时以上，48小时以内。
-固定不够可导致假阴性和/或假阳性结果
检测过程中的技术问题
-固定过度可导致假阴性结果，因过多蛋白质交叉连接
错误概念：较小活检标本比大块组织固定得快，需要在福尔马林中的时间短
-福尔马林能更快渗透进入较小标本（粗针穿刺标本），但组织固定是化学反应，需要时间（时钟反应）
较小活检标本与较大切除标本需要相同的固定时间
-较大标本需要巨检处理和切开，用节约时间的方式，确保足量的福尔马林渗透和化学反应
12 Goldstein等，稳定的免疫组化染色需要的福尔马林固定的最短时间
图1 3小时 图2 6小时 图3 8小时
13 标准化的组织处理和固定会改进乳腺标记物检测的结果
准确、可重复性检测结果，取决于组织处理、固定和不同过程，需要：
-标准化的组织处理
缩小活检和固定之间的时间（立即大体检查）
-标准化的组织固定
推荐中性福尔马林
FDA approval HER2检测的一部分
-标准化的固定时间
最少6小时，最多48小时
-标准化的FISH和IHC反应试剂和检测
使用认证过的试剂盒，自动化，正确分析和解释，标准化的报告，检测的合法性
如果组织处理、标本固定或检测情况不一致，分子检测的结果也不一致
14 HER2阳性的乳腺癌：HER2基因扩增是HER2受体过表达的原因
HER2基因扩增见于20-25%乳腺癌患者
HER2基因扩增使细胞表面的HER2受体过表达
15 HER受体家族
16 HER2功能失调的潜在后果：增强的信号导致更强的侵袭性临床过程
17 HER2相关的无病生存期和总生存期，原发性乳腺癌患者
18 Rationale对每个新发生乳腺癌患者检测HER2
-HER2+伴随着差预后
-HER2靶向治疗-trastuzumb对HER+乳腺癌有效
-检测有助于确定哪些患者适合治疗并可能有治疗反应
准确定量，实验室的优先
19 N9831，B-31和HERA：无病生存率（DFS）
20 HER2检测：对预后重要，选择适合治疗的患者
-HER2检测需要哪种检测方法？
文献中不一致
Genentech公司（基因技术公司）的重要试验提示，对HERCEPTIN可能有反应的患者，IHC和FISH是足够的量化方法
21 临床试验中的乳腺癌HER2状态检测
生物学事件 检测方法
基因扩增 Southern blot/FISH/PCR
mRNA合成 Northern blot/RTPCR/RISH
蛋白质合成 Western blot
细胞膜蛋白 免疫组化
细胞表面的蛋白质shed 血清ELISA
22 H0648g时间到进展
Trastuzumab/化疗 vs. 化疗
对 IHC VS. FISH
23 H0648g时间到进展
Trastuzumab/化疗 vs. 化疗
对 组间分析
24 FDA批准的HER检测方法包括在Herceptin(Trastuzumab) PI中
*IHC分析：DAKO公司的HercepTest试剂盒和Ventana PATHWAY公司的HER2试剂盒
Intended use (PI)
-半定量IHC分析-HER2蛋白过表达
-使用FFPE乳腺癌组织
-帮助评估患者是否适合Herceptin治疗
*FISH分析：Vysis PathVysion公司的HER2 DNA探针和DAKO公司的HER2 FISH pharmDx试剂盒
Intended use (PI)
-设计用于检测HER-2基因扩增（FISH）
-使用FFPE乳腺癌组织
-帮助评估患者是否适合Herceptin治疗
*Concern over concordance tetween and inter-laboratory reproducibility
25 NSABP B31 - Adjuvant herceptin trial:Her2检测质量可靠性
Original eligibility for enrollment on trial
-Based on HER2 assay sbumitted by accruing institution
-Originally, assays from any accredited lab were accepted
Central review of first 104 cases scored positive (3+) by IHC (repeat testing)
-18% of intial HER2 positive results could not be confirmed by HercetTest or PathVysion performed at a reference lab
-Less discrepancy when a high-volume lab performed the assay
18% of 75 cases from low-volume labs were false positives
1 of 29 cases from high-volume labs was a false positive
26 临床实践中的HER2生物学和HER2状态检测
HER-2/new 基因扩增与过表达之间的关系（略，见21）
27 临床实践中，HER2检测在FFPE临床标本进行
检测挑战性-HER2检测结果取决于：
-检测前变数
组织处理
-需要避免延迟固定
-外科和病理的联系
实验室使用的固定类型
-乳腺标本仅使用10%NBF
-使用NBF固定的组织进行临床实践和研究已有数十年
-已有商用检测并改进的试剂用于NBF
固定时间
-化学固定需要12-24小时才能完成
-形成商用检测并优化-固定时间间隔
28 免疫组化（IHC）
检测挑战性-结果取决于：
-正确的检测操作
反应剂的变化
-特殊性和特异性
-FDA批准的检测试剂盒
执行适当的对照（控制）
-评估检测过程
-监测检测变数
Rigorous 质量控制
-监测所有的检测过程
-保证可靠性和可重复性
29 免疫组化（IHC）
检测挑战性-结果取决于：
正确判读
-（+），（-）有严格标准和equivocal determination
-警惕假象和不能判读的情形
Edges和crush
胞浆当然（仅膜）
良性组织染色
标准化的评分标准和假象产生的排除标准
30 挤压/扭曲产生的假象对HER2 IHC染色可能产生的问题
可能产生假阳性
粗针穿刺标本特别如此
31 正常乳腺组织-HER2 HIC阴性，排除大汗腺化生
IHC染色的正常乳腺组织可能成为问题，是排除的标准
32 HER2 IHC：正确判读结果
部分膜染色IHC为（1+），HER2为（-）
33 HER2 IHC：正确判读结果
完整的膜染色，不一致，形成薄环，IHC为（2+），HER2 equivocal, reflex to FISH
34 HER2 IHC：正确判读结果
形成鸡笼样格子，强阳性，一致，HER2为（3+）
35 HER2 IHC：testing algorithm
36 略
37 预测基因扩增的敏感性
（标准=鸡笼+一致）
38 略
39 ASCO/CAP推荐指南
新HER2检测指南要点
-algrothm for HER2检测
-FISH和IHC检测需要
-组织处理需要
-内在合法程序
-内部的质量程序
-外部的proficiency 评价
-实验室accreditation
目标-提高HER检测的准确性，可靠性和室间一致
40
我明天外出协助王照明老师讲课，后天晚上回来。这段时间哪位有空可以帮助翻译后面的内容。原文课件请与海浪信使联系。谢谢！
标签：
-
本帖最后由 于 2009-01-07 21:57:00 编辑
华夏病理/粉蓝医疗
为基层医院病理科提供全面解决方案，
努力让人人享有便捷准确可靠的病理诊断服务。
×参考诊断
-
zhaojie819 离线
- 帖子：32
- 粉蓝豆：9
- 经验：99
- 注册时间：2008-01-23
- 加关注 | 发消息
受abin委托，将本周六英文课件进行了适当修改和翻译，现将前半部分上传。
幻灯1
HER-2阳性的乳腺癌
一种伴有特殊临床和治疗意义的重要亚型的准确鉴定
David G. Hicks, M.D.
外科病理学主任
幻灯2
病例研究
45岁女性，临床表现为乳房影像学检查发现病变
活检证实为低分化癌，肿瘤大小为1.5cm
前哨淋巴结活检发现有转移，而腋窝淋巴结切除后未见癌转移
免疫组化：ER弱+，PR-，HER2膜阳性30%
幻灯3
根据这些结果，此患者适用Herceptin治疗吗？
需要其它检测吗？
幻灯4
乳腺癌病人 各种亚型
临床差异
已知的乳腺癌生物标记 准确鉴定-治疗分组
ER 他莫昔芬 赫赛汀 HER2
需要准确评估HER2和ER状态，保证患者得到恰当治疗
临床需要
？新的生物标记？
幻灯5
乳腺癌的预后和预测标记物
与传统的诊断标记物不同
-不可作为诊断的辅助手段
-检测结果仅在预测疾病的临床过程和决定是否适用特殊治疗方面有益
-“更像是冷冻切片，而不是特殊染色”
在确定对治疗的反应，定量结果可能更重要
-仅报告阳性或阴性结果还不够
幻灯6
乳腺癌处理的肿瘤标记物（标准化）
靶向治疗方法的选择取决于乳腺组织中肿瘤靶向分子（生物标记物）的准确评估
-对辅助治疗的选择有很大影响
-取决于组织样本的生物学质量
需要对组织进行标准化处理，优化固定的类型和时间
-实验结果必须准确、具有可重复性和及时
需要标准化的检测程序和质量控制
幻灯7
标准化的组织处理
乳腺切除标本切开后需要尽快固定
-切除的标本需要标明方向，涂上墨汁以便评估切缘情况，切开并放入福尔马林（<1小时）以利于开始固定
-手纸置于切开的组织片之间以促进福尔马林渗透
如果大体上看到肿瘤
在开始的大体检查时，将小的肿瘤标本连同纤维性正常组织一起置于同一包埋盒内
-有助于固定充分
-确保有正常乳腺成分，在检测乳腺标记物时作为阳性内对照
幻灯10
分析前的变数：固定，固定，还是固定！
乳腺标本固定推荐用采用10%中性福尔马林溶液
福尔马林固定 预处理 固定不足或过度
影响结果
影响 染色：
化学反应 固定时间 敏感性
交联蛋白 影响交联的程度 特异性
此反应需要时间（8-24小时） 和需要预处理的程度 背景
（抗原修复） 形态学
固定延迟，影响检测结果
幻灯11
固定
在处理前，乳腺组织标本需要在10%中性福尔马林中固定6小时以上，48小时以内。
-固定不足可导致假阴性和/或假阳性结果
检测过程中的技术问题
-固定过度可导致假阴性结果，因过多蛋白质发生交叉连接
错误概念：较小活检标本比大块组织固定得快，需要在福尔马林中的时间短
-福尔马林能虽能更快渗入较小标本（细针穿刺标本），但组织固定是一种化学反应，需要时间（时钟反应）
较小活检标本与较大切除标本需要相同的固定时间
-大标本需要巨检处理和以合适的方式切开，以确保福尔马林充分渗透和化学固定
幻灯13
标准化的组织处理和固定会提高乳腺标记物检测的结果
准确、可重复性的检测结果，取决于组织的处理、固定和处理中的影响因素，需要：
-标准化的组织处理
缩小活检和固定之间的时间（立即进行巨检）
-标准化的组织固定
推荐使用中性福尔马林
获得FDA同意进行HER2检测的一个部分
-标准化的固定时间
最少6小时，最多48小时
-标准化的FISH和IHC反应试剂和检测方法
使用认证过的检测试剂盒，自动化，正确分析和解释，标准化的报告，检测的合法性
如果组织处理、标本固定或检测条件本身不一致，那么分子检测的结果也不一致
幻灯14
HER2阳性的乳腺癌：HER2基因扩增是HER2受体过表达的原因
HER2基因扩增见于20-25%乳腺癌患者
HER2基因扩增导致HER2受体在细胞表面过表达
幻灯18
在每个新的乳腺癌患者行HER2检测的合理性
-HER2+与预后差密切相关
-HER2靶向治疗-trastuzumb证实了可作为辅助治疗用于HER+乳腺癌病人的治疗，同时对转移的HER2+的病人仍有效
-检测有助于确定哪些患者最适合治疗并可能有效果
对于实验室来说，保证检测质量最重要
幻灯20
HER2检测：对判断预后和选择病人至关重要
哪种检测方法应该用于HER2的检测？
-文献中有争议
-基因技术公司重要的试验结果显示IHC和FISH检测结果可靠，可用于确定赫塞汀治疗的病人
幻灯24
FDA同意的HER2检测方法，包括赫塞汀（曲妥珠单抗）PI
IHC检测：Dako…
用途：
-半定量IHC分析-HER2蛋白过表达
-利用石蜡包埋、福尔马林固定的乳腺癌组织
-有助于确定适合赫塞汀治疗的乳腺癌病人
FISH检测：Vysis….
用途
-用于检测HER2基因的扩增（FISH）
-利用石蜡包埋、福尔马林固定的乳腺癌组织
-有助于确定适合赫塞汀治疗的乳腺癌病人
关注检测方法和室内重复性之间的一致性
幻灯25
NSABP B31-辅助的赫塞汀试验：HER2检测质量保证
初步适合试验的条件
-根据有资质的研究结构发出的HER2检测结果
-最初，来自于任何有资格的实验室的检测均被接受
集中复习了免疫组化积分为3+的104例病人
-18%病人IHC HER2阳性者，而在参考实验室使用HercepTest和PathVysion方法未能获得证实
-当高容量实验室进行这项检测时差异性不明显
75例来自于的容量实验室者有18例出现假阳性
29例来自高容量实验室者仅1例出现假阳性
幻灯27
HER2在福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）的临床标本中的检测
操作中的挑战-HER2检测结果取决于：
分析前的变异
组织处理
-需要避免开始固定延迟
-外科医生和病理医生相互配合
实验室中固定液的类型
-乳腺标本仅应使用10%中性福尔马林溶液（NBF）
-几十年的使用NBF固定组织的临床经验和研究
-商业化的检测得到发展和NBF得到优化
固定时间
-需要12-24h
-开展商业化检测，固定时间应优化
幻灯28
免疫组化
操作中的挑战-HER2检测结果取决于：
合适的检测方法
试剂差异
-敏感性和特异性
-FDA同意的检测试剂盒
进行合适的对照
-评价检测方法
-监测检测方法漂移
严格的质量控制
监测检测操作中的所有方面
-确保可靠性和重复性
幻灯29
免疫组化
操作中的挑战-HER2检测结果取决于：
合适的结果解释
-对（+）、（-）标准应严格，不能模棱两可
当检测结果不能解释时，应知道假象
-边缘和挤压
-胞质染色（仅胞膜染色）
-良性的组织染色
幻灯30
在挤压/变形的组织内进行HER2免疫组化染色可能会有问题
能引起假阳性结果
正如上面看到的，在细针活检标本中特别明显
幻灯31
正常乳腺组织，除了大汗腺化生，IHC HER2阴性
IHC正常乳腺组织出现阳性，说明检测方法有问题，结果不可靠
幻灯39
ASCO/CAP指导指南
新的HER2检测指导组成部分
HER2检测准则
FISH和IHC检测设备
组织处理设备
内部验证程序
内部质量保证程序
外部熟练程度评估
实验室认证
目标——提高HER2检测的准确性、可靠性和实验室间一致性
幻灯40
ASCO/CAP检测指南
提出HER2检测结果差异的原因
检测前影响因素 检测后影响因素
-固定的类型和时间 -结果判断的标准
-组织处理的方法 -图像分析仪的使用
检测中影响因素 -报告内容
-试验的合法性 -质量保证程序
-设备的校准 实验室的认证
-标准化程序的使用 熟练的程度
-检测人员的训练和能力 病理医生能力评价
-抗原修复的类型
-检测的试剂
-标准化对照材料的使用
-自动化方法的使用
幻灯41
荧光原位杂交（FISH）
是一种在人类疾病的组织学诊断中扩大临床应用的方法
检测非分裂（间期）细胞中的染色体数量和结构的异常
染色体易位
整个染色体的获得或丢失
染色体片段或区域的获得或丢失（扩增或缺失）
幻灯42
FISH、HER2和CEP17
FISH——形态学上直接观察肿瘤细胞（较小组织）
HER2基因定位于17号染色体长臂17q12.1上
正常时一个细胞有2个拷贝的17号染色体，因此有2个拷贝的HER2基因
幻灯43
FISH检测的原则
组织切片应新鲜
对组织和细胞预处理，去除胞质和胞核中的蛋白质（阻碍杂交）
在福尔马林溶液中加热，使靶向DNA变性
将标记的探针和变性的DNA杂交
冲洗，去除非特异性结合的探针
用荧光显微镜观察结果
检测前因素（处理和固定）可能影响FISH检测结果
幻灯44
FISH检测可定量评价HER2基因扩增（HER2/CEP17）
在肿瘤细胞核内对基因信号进行计数和平均
幻灯46
HER2FISH：结果判断的原则
确认至少75%肿瘤细胞核内存在杂交信号
有助于确信组织获得了充足的酶消化
探针与其靶点的最佳的杂交
适当的信号识别——随机计算浸润性肿瘤2个区域的20-30个肿瘤细胞核
计算HER2基因/肿瘤细胞的平均值或每个肿瘤细胞HER2/CEP17比值
至少一个基因信号的细胞被计数
去除过消化和机械损伤的肿瘤细胞核
选择那些有相对完整细胞边缘、无重叠、相同核大小的细胞进行评分
幻灯48
ASCO/CAPHER2的FISH检测准则
应用FISH检测HER2 HER2基因扩增的检测 HER2基因扩增不确定 FISH比值在1.8-2.2 或HER2基因拷贝4.6-6.0 计数FISH中其他的细胞 或 重新检测或HER2免疫组化检测 对HER2基因检测结果不确定 HER2基因扩增阳性 FISH>2.2 或基因拷贝>6.0 HER2基因扩增阴性 FISH>1.8 或基因拷贝>4.0
乳腺癌标本
幻灯49
17号染色体多倍体
HER2基因拷贝数的增加是由于17号染色体数目的增加
-5-10%的乳腺癌（CEP17>3）
HER2/CEP17=校正的<2
HER2基因表达/Herceptin治疗反应中的作用有争议
幻灯50
临床病例：HER2 FISH检测结果的解释
临床病例：患者女性，42岁，中分化浸润性导管癌，ER（+）、PR（-）、HER2免疫组化为（2+），进行了FISH检测
HER2的FISH检测结果的最好解释描述在这里：
1. HER2基因扩增
2. HER2基因不扩增
3. 17号染色体多倍体
4. 无法解释
幻灯51
核完整，基因信号好：评分HER2基因扩增
幻灯52
临床病例：HER2 FISH检测结果的解释
临床病例：患者女性，57岁，浸润性导管癌，ER（+）、PR（+），进行了FISH检测
HER2的FISH检测结果的最好解释描述在这里：
5. HER2基因扩增
6. HER2基因不扩增
7. 17号染色体多倍体
8. 无法解释
幻灯53
核完整，基因信号好：评分HER2基因无扩增
幻灯54
临床病例：HER2 FISH检测结果的解释
临床病例：患者女性，40岁，检查发现乳腺一个大的肿块，活检诊断为差分化浸润性导管癌，进行了FISH检测
HER2的FISH检测结果的最好解释描述在这里：
9. HER2基因扩增
10. HER2基因不扩增
11. 17号染色体多倍体
12. 无法解释
幻灯55
不必评分：没有完整的细胞核
组织过消化，需重做
幻灯56
临床病例：HER2IHC检测结果的解释
临床病例：患者女性，42岁，诊断为差分化乳腺癌，ER（-）、PR（-）、进行了IHC检测
HER2的IHC检测结果的最好解释描述在这里：
13. HER2+，适合Herceptin治疗
14. HER2-适合化疗
15. 结果模棱两可，需要行FISH检测
16. 无法解释
幻灯57
临床病例：HER2IHC检测结果的解释
临床病例：患者女性，56岁，诊断为中分化乳腺癌，ER（+）、PR（+）、进行了IHC检测
HER2的IHC检测结果的最好解释描述在这里：
17. HER2+，适合Herceptin治疗
18. HER2-适合化疗
19. 结果模棱两可，需要行FISH检测
20. 无法解释
幻灯58
临床病例：HER2IHC检测结果的解释
临床病例：患者女性，47岁，诊断为中分化乳腺癌，ER（+）、PR（-）、进行了IHC检测并有合适的对照
HER2的IHC检测结果的最好解释描述在这里：
21. HER2+，适合Herceptin治疗
22. HER2-适合化疗
23. 结果模棱两可，需要行FISH检测
24. 无法解释
幻灯59
HER2状态：IHC和FISH方法互补
|
|
优点 |
缺点 |
|
FISH |
在福尔马林石蜡包埋组织中高度敏感 可进行室内对照 较客观的积分系统 标准化的阳性结果判断 |
不能在所有医院内进行检测 较长的操作时间 需要荧光显微镜 价格相对较高 |
|
IHC |
广泛应用 价格相对便宜 淋巴结阳性病人中，与较短的无疾病生存期 和短的总体生存期密切相关 使用光镜 |
检测前样本处理 从切除到固定的时间 固定液的类型和固定时间 试剂有差异 由于储存温度有波动和储存时间 不一致，可使免疫结果阴性 评分系统主观 |
操作过程中有挑战，每种检测方法都有其独特的优点和缺点
幻灯60
乳腺癌中HER2检测的替代方法
显色/明场替代FISH
CISH、duo-CISH…
正在发展，需FDA认可
在普通光镜下即可观察扩增情况
与形态学有较好的相关性
幻灯62
病理学中HER2检测小结
IHC和FISH是互补的方法
检测HER2相关的乳腺癌的生物学的不同方面
检测中有挑战，不同方法有其各自的优点和缺点
无论采用什么方法，结果的解释应是合适的，有利于选择病人采用Hercapt治疗。
