【2012-2-8补充】本例免疫标记肿瘤细胞CK-、Syn-、CD45+、CD20+、CD3-、mum-1+、CD10-，结果为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。后经详细检查，患者其他部位未发现淋巴瘤病变，则该例为宫颈原发，现患者在化疗中。

该例已经Liu_Aijun老师作了精彩点评，感谢刘爱军老师！老师简介

点评专家：Liu_Aijun（98楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：红胜火（81楼  链接：>>点击查看<< ）

肿瘤细胞弥漫性浸润间质，异型性明显，细胞核不规则，核浆比高，核分裂多见。部分细胞胞浆空泡状。诊断考虑恶性淋巴瘤，未排除神经内分泌癌，需免疫组化确诊：CD3，CD20，CD7，KI67，LCA，CK，NSE，SYN，CGA，CD56。

女性，56岁，阴道不规则流血，大体是粒状息肉样物

低倍镜：肿瘤细胞弥漫浸润的生长方式，细胞大小较一致，似乎夹杂一些磷化的腺上皮还是残存的鳞状上皮。

高倍镜：大部分瘤细胞圆形，卵圆形，核大，核仁明显，核分裂易见，异型性明显。然后可见少数残存的腺上皮，似乎鳞化的部分有异型性还是异型的鳞状上皮。肿瘤细胞围厚壁血管生长的感觉，也有薄壁血管，似乎有像血管外皮瘤样的结构，部分区域可见坏死。

诊断思路：首先恶性程度较高。

其次是诊断和鉴别诊断。

1，癌肉瘤（年龄大，恶性程度高，肉瘤不能排除，似乎有癌的成分）

2，间质肉瘤（发生部位也是不能排除）

3，恶黑（核仁大，肯定得排除恶黑）

4，造血系统疾病，淋巴瘤是要考虑的

5，神经内分泌肿瘤

6，看了楼上一些老师的帖子，MPNST，滑膜肉瘤是不是也要排除一下

7，最后还要排除上皮来源的低分化癌，还有未分化癌等等。

请大家继续分析，请老师们批评指正。

很好的创意，建议版主做成回复后才能看到别人的结果，并且只有一次参与的机会，不能进行再次的修改与编辑。所以回复时必须仔细斟酌。这样是不是更有挑战性与新鲜感呢？这样获奖是不是更有说服力？个人觉得，思路回答中有自己的总结与心得是不是更好？而不是长篇大论的去搬照书本的东西。一般一个疾病只有一个明确的诊断，或者说很疑难的也只有一到两个最可能的诊断，并且这样的诊断可以指导治疗与预后。这样的图像识别考的是基本功，考的是从图像的不典型中找典型，鉴别诊断的过多是不是说明诊断已经混乱了？是不是越多越全的诊断才能获奖呢？个人愚见！仅供参考！

肿瘤细胞弥漫分布，细胞小，胞浆淡染、透亮，核形不规则，圆形、扭曲，可见血管及上皮浸润，背景中可见嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞浸润，首先考虑外周T细胞淋巴瘤，非特殊型，免疫组化T细胞标记证实。还要做MPO排除粒细胞肉瘤，HMB45、MelanA排除恶性黑色素瘤。

低倍镜下，肿瘤细胞弥漫性分布，间质血管丰富，并可见明显的上皮、腺体及血管侵犯现象，高倍镜下，肿瘤细胞异型性显著，呈现梭形、上皮样及不规则多边形，有的呈透明细胞样，瘤细胞染色质不清，某些可见明显核仁，病理性核分裂像易见，诊断：小细胞恶性肿瘤，恶性黑色素瘤为首选诊断，鉴别诊断：1.淋巴瘤 2 神经内分泌癌 3低分化腺癌   IHC可选用：HMB45、MelanA、S100、CKpan、EMA、CK(L)、Vim、CgA、SyN、CD20、CD79a、 CD3 、CD45RO 、CD7、CD43

这个栏目真好。给了我们基层医院的医生更好的学习机会

现在回帖没戏，也学习一下，上皮是好的，位于上皮下浸润性生长的肿瘤，这种情况淋巴瘤最常见，当然什么类型的淋巴瘤，需要进一步工作了，这个没法猜，而且正确率较低。

我觉得从这个例子我们要学习些什么

1.宫颈淋巴瘤少见；2.出现假上皮瘤样增生的肿瘤有哪些，3宫颈还可以见其他那些恶性间叶性肿瘤

首例城北在百忙之中抽空精心完成，昨天上午已发布了！感谢城北做出的贡献，感谢网友们的涌跃跟帖并发表各自的高见！

第二例将在元月14日由chaohuj 发布；

第三例将在元月21日由xiaocaodi 发布；

第四例将在元月28日由半山阁发布。

第五例您参与？

请尽快和我们联系哟，哈！

我们期盼着您的积极参与哟！！

这次读片效果真好，学习了很多诊断思路，免疫组化的应用，自己看了书后，发表了比较多的诊断和鉴别诊断，虽难形态和组织结构不是很倾向某种肿瘤，也可能不对，但是现在的肿瘤也有变异，不得不考虑，也是说我们已经想到这种肿瘤的可能行，应该在考虑的范围和进一步做工作及免疫组化，来排除一个一个的肿瘤，这样就不会漏诊。今天我看了华夏网丛教授赠的书，里面有免疫组化和特染，很有收获,因为过去掌握的这项技术比较少，应用不熟，通过这次看书学到很多，很感谢丛教授，感谢华夏网！

大家都说的这么好，那俺就不发表了

诊断思路：肿瘤细胞弥漫分布，位于增生鳞状上皮下，粘附性差，细胞异型性明显，核浆比例增高，故考虑为间叶来源恶性肿瘤。 肿瘤血管丰富，可见血管透明变性，结合大体有子宫内膜间质肉瘤的特点；另外肿瘤细胞局部有透明及嗜酸胞浆，最后一张切片可见肿瘤表面可见一无细胞带，有横纹肌肉瘤的特点（但年龄不太符合），但其他恶性肿瘤如恶黑，淋巴瘤等需除外。

诊断结果：恶性肿瘤，考虑为1子宫内膜间质肉瘤，2横纹肌肉瘤，待免疫组化排除恶黑，淋巴瘤等。

形态分析：肿瘤细胞弥漫分布，浸润生长，细胞异型明显--恶性

鉴别：

细胞不粘附，无明显排列方式--非癌；

但可以辨认模糊的腺泡样结构，似有很多气球样细胞、浆样细胞并且似有色素--恶黑；

散在少数嗜酸性细胞，可辨认为成熟嗜酸性粒细胞，无特殊意义--不是粒细胞肉瘤；

其他考虑：细胞学特征需排除横纹肌肉瘤（但年长女性少见）。

订免疫组化（最小组合）：针对恶黑（S-100,HMB45,Melan A,CD117），针对横肉（Desmin,MyoD1）

编辑一下：

看了月儿的提议，很赞同。那么我再简化一下自己的观点：恶性肿瘤有色素--诊断恶黑。鉴别诊断？横肉勉强算一个。进一步工作：针对恶性做免疫组化。

 支持诊断恶黑的朋友：上皮下肿瘤；弥漫排列，间质稀少；核多形但细胞单一；胞浆内见色素。

还有一个要鉴别的思路，不知道临床详细的检查资料，子宫，阴道，卵巢和附件情况如何？是否有肿瘤的可能，还需排除恶性肿瘤累及宫颈。

昨天看到了这个帖子，可手边没有资料，今天再来回复，估计奖励是没戏了

上述各位老师的分析都很有帮助，尤其佩服水若寒

俺的看法：

1.临床+镜下，恶性可定。

2.宫颈原发？还是其他地方来的？鳞皮有角化，鳞皮肯定也有问题了；但是更大的问题出在表皮下方。所以，从目前片子来说，其他地方的肿瘤累及宫颈，宫颈鳞状上皮目前来说，有问题，但所取到的组织有限，尚不能完全肯定。

3.鳞状上皮的问题先放到一边，先看鳞状上皮下的。瘤细胞弥漫片状分布，无一定的组织结构，瘤细胞异型明显，部分胞浆空，局部管腔内可见瘤栓（此处有瘤栓的管腔是血管吗？我看不是，应该是腺体）。大体上未见明显肿物，加上述细胞形态，淋巴造血系统疾病放在鉴别诊断的后面。当然，这样的形态，也应该想到少见的粒细胞肉瘤。此时IHC要做MPO、溶菌酶、CD15

4.任何不典型的图像，都要想到恶黑。因此此时要加做S-100，HMB45.

上述情况说了之后，再考虑一些极少见的东西。比如，这样的形态，如果是宫体来的，首先考虑的会是子宫内膜间质肿瘤，此时免疫组化应加入CD10，desmin。会不会是MMMT累及宫颈？但是宫体的MMMT时，腺性成分多一些，此图中腺性成分少，似乎可以先放后面；会不会是腺肉瘤呢？没有看到明显的腺上皮周围的肿瘤细胞富集。此外如PNET、MPNST等，都更少见，免疫组化中考虑到就可以了。直接放到首位考虑的话，实在是撞大运的，不是我们日常工作中该提倡的。

综上所述，如果这真是俺遇到的病例，俺的考虑以及做法如下：

1.宫颈恶性肿瘤，具体请等免疫组化。考虑的方向有：先免疫组化看上皮源性肿瘤，如透明细胞鳞癌。第二是粒细胞肉瘤；第三宫体MMMT累及宫颈；剩余的则排名不分先后了：恶黑啊、腺肉瘤啊，MPNST啊，甚至其他部位肿瘤的转移。

同时不要忘记鳞状上皮还是有改变的。

2.询问临床，看有无更多发现，比如有无其他部位的肿瘤？尤其是妇科超声等有无其他发现？好对我们下一步的方向做出指导。

3.免疫组化要有：CK、desmin、vim、myo、actin、CD10、CD15、MPO、溶菌酶、S-100、HMB45.。这一组下来之后，基本大方向应该可以定了。

 1.是淋巴瘤样病变还是真瘤：前者一般表浅，临床无肿块。

2.是淋巴瘤吗：像大家描述的一样，应该倾向淋巴瘤。

3.考虑什么淋巴瘤，常见的大B吗？仔细看有如此表现：上皮假上皮瘤样增生，小灶状凝固坏死，血管侵润。那可否考虑NK/T，免疫组化有帮助。

4.鉴别诊断：癌，恶黑，髓系肉瘤，间质肉瘤，等等。

总结：诊断什么，不知道，我只认为应考虑NK/T。

大家的积极讨论很精彩，学到了很多知识，很多鉴别诊断是没有想到的。十分感谢！

本人支持淋巴瘤的诊断。

病理诊断：粒细胞肉瘤

诊断思路：1）瘤细胞弥漫分布，中等大小，大小较一致，胞质较丰富，核扭曲变形

                  2）瘤细胞间可见少量不成熟的嗜酸性粒细胞；

                  3）瘤细胞不侵犯腺体，这是与淋巴瘤不同的地方

鉴别诊断：1）DLBCL  形态上比较相似，但DLBCL通常可见到侵犯血管和腺体，细胞形态也较单一，应用CD20、PAX5、MPO、CD34等可鉴别；2）小细胞无色素性恶黑：比较少见，HMB45/s-100/HMB45可鉴别；3）间质肉瘤 细胞呈短梭形，可见螺旋小动脉，免疫标记CD10阳性；4）未分化癌  CKpan和EMA可资鉴别，另外可见到与上皮的关系；5）小细胞癌：表达神经内分泌标记；6）ES/PNET：表达CD99

 肿瘤细胞中等大小，细胞丰富，密集排列，形态相对单一（主要为单核样），粘附性较差，弥漫分布，局部有假腺样的结构；胞浆较少，局部空亮；核深染，卵圆形或多角形，核分裂易见，核仁明显；肿瘤细胞内及间质内似有色素颗粒（局部看似乎为染料污染所致）；小灶坏死及凋亡较多，肿瘤间质血管丰富，多为薄壁血管。肿瘤细胞间见一些鳞状上皮呈巢状分布，但无异型性，可能为肿瘤破坏造成的假像。肿瘤内亦见一些腺体分布，呈良性状态。

（宫颈）恶性肿瘤，考虑1、神经内分泌癌（CK、CD56、CGA等阳性）；2、恶黑（HMB45、s-100、VIM阳性），需排除淋巴瘤（LCA、CD20或CD3等阳性）、间质肉瘤（CD10等阳性）等。

恶性肿瘤。瘤细胞弥漫性分布，可见菊形团样结构，胞浆部分空量，部分伊红色，个别细胞浆内可见色素，细胞核大小不一，形态不正， 核仁明显，可见核分裂像及小灶状坏死，间质可见嗜酸性粒细胞，未见明显淋巴上皮病变，56岁，组织肉眼呈灰黄色。首先考虑恶黑。以上所见可排除肉瘤、淋巴瘤。

建议做免疫组化进一步诊断：AE1/AE3，VIM，S-100，HMB45，EMA，KI67等确诊。