【2012-2-8补充】本例免疫标记肿瘤细胞CK-、Syn-、CD45+、CD20+、CD3-、mum-1+、CD10-，结果为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。后经详细检查，患者其他部位未发现淋巴瘤病变，则该例为宫颈原发，现患者在化疗中。

该例已经Liu_Aijun老师作了精彩点评，感谢刘爱军老师！老师简介

点评专家：Liu_Aijun（98楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：红胜火（81楼  链接：>>点击查看<< ）

楼主城北提供的图片很好，只给简易的病史，详细的检查和体征都没提供，只能看图说话，也是想看看医生阅片的基本功和诊断思路，图片显示是看瘤像瘤，看癌像癌，都不典型，再加上没有提供详细的临床检查资料，这就给我们大家在诊断结果增加了难度，这就要详细看书，看图片，从相同的地方找不相同的特点，从不典型中找典型特点，从图片组织结果和细胞形态看，诊断恶性是没问题，肉瘤，黑素瘤，淋巴瘤，神经内分泌癌，血管周，血管源性，间质肉瘤，横纹肌肉瘤，癌肉瘤，转移的等等，都有相似的地方，都要考虑，我的考虑和网友们的意见都很多，就像城北老师讲的拉网式的排查，呵呵，看图片说话没有免疫组化的帮助也只能这样初步的经过拉网式的排查后，坐下来借助书籍，把一个个诊断从组织结构，细胞形态，和自己的每一个诊断结果相鉴别，这样确实要看书才能鉴别诊断，才能减少盲目的诊断，这是我的体会，现在经过看书鉴别后，把自己考虑的诊断和鉴别诊断思路说一下，镜下形态就不重复了。只是补充一下上面遗漏细胞成分特点，可见少量的嗜酸粒细胞，虽然形态没有什么改变，但在诊断思路中有所帮助，还有透亮的细胞核偏位是肉瘤细胞还是淋巴瘤细胞或是癌细胞都有点像，有诊断意义的，就是根据以上的所有镜下特点综合分析后考虑诊断思路和最后的诊断，有不对的地方请各位老师多多指教感谢！

考虑恶性肿瘤，1考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，髓系肉瘤    根据细胞形态比较倾向单核肉瘤，不排除髓系白血病的可能。类型是粒还是单，下一步要靠免疫组化和特染鉴别。髓系标记：MPO ,Lysozyme溶菌酶,氯脂酸酶，CD13,CD33，CD15,CD117,CD10,CD14,单核肉瘤CD11C阳性,CD116,CD68。粒肉CD43阳性。特染：粒肉ASD阳性,NSE阳性单核肉瘤。

                              要鉴别的肿瘤：考虑1非霍奇金淋巴瘤， 首先 考虑B系淋巴瘤- A单核细胞样的B细胞淋巴瘤或粘膜相关淋巴结组织外边缘区B细胞淋巴瘤）

问问版主！！！！！！！！！

第一个考虑恶黑诊断的，为什么不给加分！

网络读片，不是鼓励大家踊跃发言吗？

上皮样血管内皮瘤 

1.临床特点：主要见于成人。肿瘤即可位于浅表和深部软组织，也可位于实质性脏器如肺、肝、骨等部位。一般为单发、孤立性的病灶。约一半的病例其瘤组织中央有一较大的血管，多为静脉，有的肿瘤就直接起源于血管。

2.大体表现：直接起源于血管的色彩斑驳、红白色。非直接起源于血管的灰白色，肉眼检查不具有血管肿瘤的特点，发生于内脏者常误认为癌。

3.镜下表现：直接起源于血管者低倍镜有特征性病变特点，病变中央的血管轮廓仍可见，病变从血管腔向周围组织发展，腔内充满肿瘤组织、坏死组织碎片和胶原。非直接起源于血管者多由短条索、实性瘤细胞巢所组成，血管特征不明显，仅为原始的、幼稚的、处于细胞水平的微血管，即肿瘤细胞形成小的细胞内管腔，形成细胞内空泡，瘤细胞常偏位，类似印戒细胞癌，官腔内偶见红细胞。肿瘤间质或为粘液样、或为胶原透明变性。大部分瘤组织图像温和，核分裂像少见。四分之一的病例瘤组织有异型性，核分裂像大于1个/HPF，局部有梭形细胞和坏死，这些病例容易发生转移。

4.免疫组化示第VIII因子、CD34、荆豆素阳性。

5.本瘤属低度恶性，治疗以局部扩大切除肿瘤为宜。

本例我考虑为低度恶性的上皮样血管内皮瘤（非直接起源于血管）。

具体分析如下：

形态学上：1.图5-8低倍镜显示瘤细胞较为弥漫性分布于透明变的胶原组织中；

2.图13、14、16、18、22、25高倍镜显示瘤细胞呈上皮样，核偏位，胞浆形成原始管腔，且管腔内见单个红细胞。（这是本病的特征性形态学改变）。

3.建议做免疫组化CD34、第VIII因子、VIM、S-100、HMB45，如果是前两项强阳性、后两项阴性则是对诊断的高度支持。

4.图9、18、19显示肿瘤中央可见大的静脉血管，本病约半数患者可有此表现，但我认为此表现是直接血管起源的上皮样血管内皮瘤的象征，所以不作为本例的特征性诊断依据列举。

5.图17可见病理性核分裂像，但数量不多（典型的核分裂像小于5个/高倍视野），所以我认为是低度恶性（以前叫中间型上皮样血管内皮瘤，现在好像是归到低度恶性了）。

由于本人组织病理诊断水平有限，请老师们批评指正，谢谢！

2012新处伊始就来个这么个病例，可不只是“有点意思”！！

小圆细胞恶性肿瘤，瘤细胞弥漫分布，细胞异型显著，核形不规则，核浆比高，核分裂相多，胞浆较丰富，但大多透明，部分区域似有巢状分隔，细胞间见少量嗜酸性粒细胞。

以上已有大量网友提供了诊断及鉴别诊断，包括免疫组化鉴别方法。

就形态学而言，还是考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，首先考虑粒细胞肉瘤，但是弥漫性大B细胞淋巴瘤待鉴别。

诊断时做免疫组化鉴别：CD43,MPO,CD20,CD19,CD10,BCL6,MUM-I,AE1/AE3,CK18,HMB-45,CgA,Syno,CD99,Ki-67。

细胞弥漫分布，细胞异型大，病理分裂相容易见到，细胞大小基本一致，但核形不一，胞浆透亮，考虑肉瘤，淋巴瘤，恶黑。

哦刚看到城北老师的回复，才知道不能随便编辑，有些文字错误和免疫组化顺序没来及理顺，显得很乱，诊断没有改变，现在知道了，不修改了，在下面重新回复。

关于编辑回复，请正式参与的网友谨慎发言，不能修改编辑，编辑修改算违规，因为无法判断原版回复的内容和修改后内容的差别。

同意54楼，读片给出的信息基本上可以得出一个初步的诊断了，免疫组化基本上是证实，一个病例在需要做免疫之前你肯定有所考虑了，免疫做哪几项也是在有了初步诊断的基础上，不会是去普遍撒网。

有时有的读片病例可能一并会有免疫的图片，那样的病例可能有了免疫图片，分析才会更精彩，本例如果公布了免疫基本上也就公布了答案，所以本例要在形态分析上多做文章。

关于月儿的提议也很好。不过我觉得，后来回复的网友也许借鉴了前面网友回复的思路，但是前面也不一定是对的；即便是对的，对于重复者来说也是没有意义的，而且看了别人的回复思路，再发表自己的观点，这样更有助于参与者提升水平学到更多东西，读片的意义不仅仅在于获奖（读片第一，获奖第二）。另外如果回复才可以查看，那么更大数量的旁观者学习的网友可就惨了，就需要“灌水”查看，这样会增加“泡沫贴”，也降低了讨论的热闹气氛。

关于编辑回复，请正式参与的网友谨慎发言，不能修改编辑，编辑修改算违规，因为无法判断原版回复的内容和修改后内容的差别。

月儿老师的建议很好。建议设置参与评奖的回帖方能看到别人回复的内容。

该肿瘤恶性是肯定的！不管瘤细胞长成什么样，发生于宫颈，癌是我们第一个需要考虑和排出的；瘤细胞弥漫生长，无明显结构，恶黑是紧接着要考虑的，不管是原发还是继发；瘤细胞胞浆少，部分瘤细胞胞浆空亮，核不规则，破坏血管及腺体明显，淋巴造血系统肿瘤要考虑，特别是T细胞淋巴瘤可能性较大，但粒细胞肉瘤也需鉴别，我们曾诊断过一例睾丸原发性粒细胞肉瘤。如果是我，我会针对以上三类肿瘤做第一轮工作。如果未果，就进行下一轮排除：横肉、间质肉瘤、神经内分泌肿瘤、滑肉等等。但我想，这一例应该在第一轮工作后会有一个结果。

 简单总结一下：

（1）首先看临床特征及病史：56岁，女性，不规则阴道流血，妇检宫颈肥大，活检标本，大体灰黄色；其他病史楼主没有提供。

（2）镜下形态：网上只是图解-----A：低倍看组织结构-----宫颈正常结构破坏，上方可见残存的鳞状上皮团，局部可见残留腺体；肿瘤细胞丰富弥漫分布，无成巢倾向及器官样结构，间质血管丰富；宫颈上皮及残留腺体被破坏；活检组织基底可见肿瘤细胞。B：高倍看细胞形态------瘤细胞中等大小，形态多样，圆形，卵圆形，多角形；胞浆部分空亮，部分淡啫伊红；核多形性，可见核分裂像及不典型核分裂像；核仁可见。

（3）由上形成初步印象：恶性肿瘤，间叶来源，淋巴造血来源可能性大

（4）仔细寻找诊断线索：A，灶状坏死；

                                        B，肿瘤细胞噬血管；

                                        C，炎性背景，啫酸性粒细胞可见；

                                        D，局部似乎见色素

（5）初步诊断：A，T细胞淋巴瘤：结外NK/T，鼻形；外周T

                          B，恶黑

（6）鉴别诊断：A，粒细胞肉瘤

                          B，PNET

                          C，间质肉瘤 

                           D，其他

（7）排除诊断：免疫组化的那点事不说了。

（8）确立诊断：等楼主的消息

对本帖的2点疑问：1，此例细胞，有人说大，有人说小，有说中等的，到底该如何界定？

                                2，鳞皮似乎是有角化，鳞皮的问题要不要考虑进去？

对本专栏的1点建议：我觉得有奖读片最好是建立在形态学上的分析，由形态学得出1个第一诊断，参与评奖。

来晚了，讨论得好热烈，赞同月儿意见，发言的人不能在发言前看见别人的回复！免得捡便宜。

宫颈粒细胞肉瘤见过，本例就是。

原因：弥散排列细胞粘附性很差的小-中等大细胞，核怪异，可见少量-中等的胞浆，仔细看在中间几张的高倍图可以看见个别不成熟到成熟的嗜酸性粒细胞，支持粒细胞肉瘤。IHC：MPO、溶菌酶、CD68、LCA可以搞掂。另外周小鸽老师说过宫颈诊断淋巴瘤是很慎重的，一般不会诊断，很罕见

还可以有类似弥散排列粘附性很差细胞较小的其它肿瘤在宫颈发生：恶黑、小细胞癌、PNET/ES、横纹肌肉瘤、低分化腺癌、MMMT等等

恶黑：病史、中位核仁、色素是最重要的诊断要素，本例不见明显的中位核仁，IHC：HMB-45、S-100帮助鉴别

宫颈原发或转移小细胞癌：核常有挤压变形，核深染，难以看见胞浆、核增殖指数高，背景可见大量坏死、凋亡小体，典型还可见椒盐核，本例大多没有这些典型特征（但似乎局灶有凋亡小体）。IHC：TTF-1、Syn、CGA、CK、CD99、Ki-67

PNET/ES：细胞一般较小，也可小到中等大，典型可见菊形团结构，胞浆可有透明，有丰富血管背景分割肿瘤呈大的巢团.本例没有什么菊形团。IHC：Vim（++-+++），Syn、CGA、CD99（++-+++）、FLi-1（++-+++）、NSE一般阳性表达

横纹肌肉瘤：宫颈一般都是胚胎性横肉亚型之葡萄状横纹肌肉瘤，一般葡肉发病年龄很小或很年轻，比腺泡状横肉还小，本例年龄明显不是好发年龄，典型形态是小的原始横纹肌母细胞在粘膜上皮下+深部软组织内不同阶段分化的横纹肌细胞，IHC：Vim、MyoD1，Desmin等，本例几乎就是弥漫排列的中等细胞，看不见典型横肉分化，不支持横肉

低分化腺癌：总能看见一些能辨识的腺成分到非腺性的弥漫低分化成分过渡，一般有促纤维增生啊，条索状排列啊，胞浆内粘液啊，印戒细胞类的等等，本例看不见这些特征。CEA、CK20、CK7、CAM5.2等标记

MMMT（恶性苗勒氏混合瘤）：相当于癌肉瘤，上皮成分为癌，间质成分为各种肉瘤，本例很单一小-中等大细胞，没有复杂的成分

打字真累，到此为止

肿瘤细胞弥漫片状分布，核中等大小，部分细胞核仁明显，核分裂象易见，为恶性肿瘤

1.考虑淋巴造血系统肿瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤

2.鉴于6点处组织内可见角珠形成的鳞状上皮，如果片状细胞是间叶来源的Vimentin(+)，考虑癌肉瘤，如果片状细胞CK（+）vimentin(+)，考虑肉瘤样癌

月儿老师的建议很好，建议回帖方能看到别人回复的内容，另外，诊断思路言简意赅，写出诊断要点和鉴别诊断，不要太多，我相信好多人也没有时间去看这么多东西，而是捡精华的部分看

本例考虑无色素性宫颈恶性黑色素瘤（小细胞为主型）。

小细胞恶性肿瘤，瘤细胞弥漫性分布，胞浆部分空量，部分伊红色，细胞核大小不一，形态不规则， 核仁明显，可见核分裂像及小灶状坏死，未见明显淋巴上皮病变，首先考虑淋巴造血系统肿瘤，其次恶黑，神经内分泌癌等建议标记进一步确诊！

获奖并不重要，重要的是我们病理医生能在这美好的平台真正学点东西，发表错误的意见很正常，不见怪，注要是唤起病理医生能积极参与读片，把自己的诊断思路和观点都亮出来，提高自己的阅片水平，这是这次读片的主题思想，错了没关系，呵呵，应该不是件坏事，能更加有心的记忆，以后就减少犯错误，如果这例标本在实际工作中，我在发报告以前是不会这样发多种诊断意见的，多种的考虑是要我在思路有一个总的概念，然后做下来，借助书籍来一个个排除攻破，最后给一个明确的诊断，如果病例不典型，有难度，就加一个不排除什么病变或肿瘤，建议免疫组化来鉴别，或上级会诊！这是我的一点学习体会，可能有不不恰当的地方，请老师们多指教谢谢！

大家的回复很踊跃，回复得都很好，办这个栏目旨在激发大家的参与热情，大家共同学习提高，看来初步的目的达到了！

并不是说“有奖”激发了发了大家的参与热情，病例讨论首先这个病例要“有点意思”，其次提供病史要基本完整，上传的图片要清晰、全面，别人阅读后能够基本发表自己的意见，“有奖”只是让大家在参与的同时可能还会有点小收获，这收获也是关乎专业的书本。

在这里有个小小的提议，大家在回复的时候能够对已经提供的病例信息进行分析，得出诊断，当然这些信息最重要的还是图片形态学的信息，基于这样的信息您得出第一诊断、第二诊断……，月儿的提议很好，回复也尽量简洁、思路清晰。

病史：女，56岁，不规则阴道出血，妇检见宫颈肥大。低倍镜下见表皮破坏，但可见残存鳞状上皮，鳞状上皮呈巢状分布，似有异型及浸润，表皮下可见圆形，卵圆形及不规则形异型细胞，核大，浓染，核分裂像易见，可见点状坏死，肿瘤细胞中可见正常残存腺体，血管丰管，薄壁，恶性肿瘤肯定无疑。

考虑：1、高度恶性子宫内膜间质肉瘤或未分化子宫内膜肉瘤。

            2、恶性黑色素瘤

             3、低分化鳞癌伴神经内分泌分化或者是大细胞神经内分泌癌

          建议做免疫组化进行鉴别：AE1/AE3，CK5/6，P63，CD10，Desmin,,HMB45,S-100,CGA,SYN,CD56,LCA等。