楼主 发表于 2007-02-02 21:25|举报|关注(0)

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胸腔的检查　　在取出胸骨后进行，先检查纵隔障，而后检查两侧胸腔有无积液，先左后右，由上而下，扪摸肺表面及胸腔壁层表面情况，确定有无粘连。

颈部脏器的检查　　检查肌肉后切断肩胛舌骨肌及胸锁乳突肌下端，接着将肌肉的断端拉向一旁检测大血管、神经束、淋巴结、甲状腺和甲状旁腺，检查甲状旁腺时应先分离左右叶甲状腺的侧缘，而后便可在甲状腺下动脉的上下找到甲状旁腺。

检查腮腺时要附加一软组织切口，这常在开颅后进行，即从开颅时所作的起自乳头的弧形皮肤如组织切口，经胸锁乳突肌后缘向下延伸直达下颌角附近，从此切口的外耳道口下方向前分离皮瓣，通过此皮瓣来解剖腮腺。若要比较仔细的检查颈上部、下颌骨及腮腺可在颈部作两个切口来代替颈部皮肤的正常切口，此切口起自每侧乳突，并沿胸锁乳突肌后缘而达颈静脉窝，两切口在此与胸廓部的皮肤软组织中线切口汇合，将由此形成的楔状皮瓣向上分离，不仅暴露颈部而易暴露下颌部及腮腺部。颈部器官的剖检必要时在原位进行，但一般是在摘出的全脏器上进行的。

（三）全脏器的摘出

    这在颈部器官检查后进行。全脏器的摘出有两种操作顺序：一种是循着全脏器颈、胸、腹的次序由上而下摘下，另一种是先从胸廓上割下横隔开始，接着摘出全脏器的下部（腹腔及盆腔脏器），然后摘出其上部（颈胸部脏器）。我科一直采用后一种方法，其优点是先不摘出颈胸部脏器，内脏就不会向下坠滑，不致妨碍横隔和全脏器下部的摘出。

全脏器腹部脏器的摘出  先做左侧，后做右侧。左手牵引拉紧左半横隔，右手执刀，沿胸壁紧贴肋骨，切断横隔在胸廓之附着处，切至肋腹部、切开壁层腹膜，接着以右手用钝法分离腹膜后软组织，左手同右手捋左肾及其周围脂肪一并合入全脏器，并将左腹脏器拉向脊柱，暴露左半侧横膈脚，把它切断。此时应从脊柱上分离腹主动脉。为止用刀紧贴脊柱割离脊柱前的疏松结缔组织直到髂骨岬。然后着手分离右半侧腹腔脏器。整个操作仿照左侧进行，左手将肝脏推向中线以牵紧并暴露右半侧横隔，切断右半侧横隔，接着切开肋腹部壁层腹膜。将刀搁下，右手钝法分离右半侧腹膜后疏松结缔组织，这样肾脏也包括在全脏器中，最后切断右侧横隔脚，到此全脏器的腹部就游离了。

骨盆脏器的摘出   腹腔脏器分离完毕后，分离盆腔脏器。先左侧下手，右手插入左心耳与膀胱间的疏松结缔组织中，用钝法将膀胱自骨盆分离并沿腰大肌向上移动，与此同时左手伸到全脏器左侧下方的腹膜后并滑过左腰大肌，最后使左手和右手、在腰大肌附近会合，这样就从腹膜后将腹膜壁层与腹膜分离，于脐韧带旁将它切断。双侧的髋血管及神经束尚未切断。右侧的解剖方法与左侧相同，此时要摘出盆腔脏器，尚需切断前列腺（男）尿道或（女）、直肠。为此事先要游离直肠。两手伸入骨盆腔，一把握住直肠，把直肠从其周围的疏松结缔组织中分离出来。在男性，左手握住膀胱和直肠将它们稍上提，以平行于耻骨表面的方向将刀插入作弧形动作割断前列腺（前列腺部尿道也一并割断）及直肠。在女性，刀稍倾斜，刀尖向下、刀刃向着解剖者，贴近耻骨联合处作弧形切割，顺次割断尿道、阴道和直肠。注意左手上提直肠及盆腔其他脏器时用力要适中，于肛门上约5厘米处切断直肠，用力过轻可能切不到前列腺或字子宫颈；用力过猛可能将肛门割下，这样势必血水经肛门外漏，影响整复。

     若须将外生殖器与盆腔脏器一并取出，应将长木枕垫在尸的骨盆部并使两大腿向外叉开，以暴露会阴，在男性若要保存尿道与膀胱的联系，可将皮肤正中切口下沿经耻骨联合之前直到阴茎背部。先将阴茎从皮肤分离出来而后切开耻骨联合，将阴茎等连同盆腔脏器一同取出。在女性，绕着外生殖器与肛门周围的皮肤作卵圆形切口，深及皮肤及皮下组织，以分离外生殖器，然后切开耻骨联合，则全部外生殖器及阴道即可与盆腔脏器一并取出 。在男性，必要时可仿女性一样作圆形切口，将全部外生殖器一并摘出。

      盆腔脏器分离后进行颈部脏器的摘出

全脏器颈部的摘出    其要点是切开口腔底，切下软腭、咽弓及割离咽后壁。为了顺利完成此操作，头颈部的位置很重要要在肩胛骨下垫好长木枕，必须使头略向后仰。切开口腔底时，左手扶住下颌骨，将尸体头部转向右侧，使左侧颈部肌肉，拉紧，用刀以平行于下颌骨的方向沿着下颌骨口腔面从左侧刺入口腔底，直到硬腭，而后刀侧面贴紧下颌骨易拉锯样动作向下颌角方向切去，巴附于下颌骨左半侧的所有頸部肌肉切断，口腔底即被拉开。以后用同样的方法切开右边。为此，抽出刀子把一尸体头部转向左侧，掉转刀刃，使刃面向解剖者，经相应的右侧途径刺入口腔底，同样切断所有肌肉等软组织，直到下颌骨。然后切迹两侧切口的前端，同时切断舌系带，这样就把附着在下颌骨上的肌肉和所有软组织割离下来。至此口腔底的切开乃告完成。

  为了切下软腭及两侧咽弓，先用左手从口底的切口中将舌拉出并向下牵引，将刀小心地通过口底插入口腔中，谨防刀尖刺伤牵引舌部的左手。以刀尖沿正中线刺探硬腭和软腭的交界处，将刀插入软腭，作弧形切口将软腭从硬腭切下并切下咽弓。应该指出，刀切两侧咽弓时应尽量贴近骨质及口腔的外侧缘，这样就能完整地切下软腭和扁桃体，使之并入全脏器，否则扁桃体的一部或全部就可能遗漏在口腔内，特别是右侧的扁桃体。

   接着要割离咽后壁，并将颈部脏器摘出，为此尽量在咽顶部大约在第一、二颈椎体平面，切断咽后壁直到椎体，并向下从脊柱前割离颈部疏松结缔组织，在此也一并切断颈血管及迷走神经，直到胸腔入口处为止，左手要将颈部脏器向下牵引，以协助刀的割离操作。

   摘出全部脏器的颈部脏器中，包括所有的颈部器官（吼、气管、甲状腺、甲状旁腺、食道、神经束、血管束）和口腔乃脏器（舌软腭、扁桃体和咽部）。

全脏器胸腔脏器的摘出   主要的操作是剜出锁骨上窝软组织及割离脊柱前的疏松结缔组织。为此先剜左侧，左手握住已剜离下的颈部脏器并拉向尸体右侧，右手执刀刀尖朝下，向胸腔端，刀柄朝颈端、刀刃背着解剖者沿着左锁骨插入并紧贴锁骨，一刀割断软组织及淋巴结，直达锁骨的中点，而后将刀翻转，刀刃向脊柱割断锁骨下血管，这样左锁骨上窝的软组织并入了全脏器。右侧仿左侧的操作进行，将全脏器颈部向左牵引，执刀姿势与左侧稍不同，即刀尖朝颈端，剜出右侧锁骨上软组织。然后在胸廓上口切断剩余的颈深部组织。接着要从胸部脊柱上分离下全脏器的胸部。为此，用左手掌及叉开的手指放在脊柱两侧 的背面，将全脏器向下牵拉，右手用刀尖沿脊柱前面切断后纵隔障的疏松结缔组织直达横隔。但如有胸膜广泛粘连或胸腔闭锁时，应先从胸膜外分离肺脏。其法为在壁层胸膜作一与诸肋骨垂直的纵行切口，将胸膜与肋骨分离，在此豁口伸入右手，进一步用钝法将肺及胸膜从胸壁上剥下。如有粘连紧密而不能用手以钝法 分离时，则用刀割，将全部增厚的胸膜从胸壁上剥脱下来，这样肺就可以从胸腔中脱出。接着应从脊柱上割离后纵隔障。到此为止全脏器胸部的分离完成了。

  下一步的操作是全脏器摘出，实际上是紧接胸部脏器摘出后连续进行的。

 全脏器的摘出    如上所述从胸部脏器的分离开始。为此，左手掌及叉开的手指放在脊柱两旁脏器的背面，将全脏器向下牵拉，右手用刀尖沿脊柱前割离后纵隔障的疏松结缔组织。此时，全脏器上部脏器借助于左手的动作，从胸腔中脱出，并覆盖腹腔器官上。紧接着应将已分离的腹腔及盆腔脏器从体腔中摘出。此时，若在分离腹腔和盆腔脏器时，已将脊柱前的疏松结缔组织割离完全，则继胸腔脏器摘出后，将全脏器下部器官继续向下拉向大腿间，背面朝上，但若有软组织与体壁相连，则可稍加数刀将它割断。右手内的刀的动作应配合左手扒拉脏器的操作，就是边牵拉脏器边割疏松组织，直到全脏器从体腔中全部脱出。全脏器摘出后，还应详细检查体腔和脊柱。

  上面所述的从切开体表皮肤开始直到 全脏器摘出为止的所有操作过程，均在解剖台上进行。

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窗外梧桐空有枝，夜来风爽雁归迟。

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