原发性肾小球肾炎

一、急性肾小球肾炎

以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。
  1. 病因和发病机制  
     链球菌感染后多见，也可见于病毒、寄生虫和其它细菌感染后。
  2. 病理   
    毛细血管内增生性肾小球肾炎（强调电镜下肾小球上皮细胞下驼峰状电子致密沉积）。

  3. 临床表现
    前驱感染，潜伏期(上呼吸道或皮肤感染后1-3周)急性肾炎综合征。

  4.实验室检查
    血尿
    蛋白尿
    肾功能异常
    实验室检查：ASO阳性、一过性C3下降 。
  5. 诊断
    前驱感染史
    急性肾炎综合征
    一过性C3↓, ASO↑
    肾活检指征。
  6. 鉴别诊断
    引起急性肾炎综合征的其它疾病
    –其它病原引起的急性肾炎
    –系膜毛细血管性肾炎
    –系膜增生性肾炎
    急进性肾炎
    系统性疾病肾脏损害。
  7. 治疗
    休息对症治疗
    –控制感染
    –限盐
    –利尿
    –降压透析支持。
  8. 预后
    94%以上病人完全恢复； 少于1%病人因救治不当而死亡；6～18%病人遗留尿异常。

二、急进性肾小球肾炎

多病因所致的一组病
     –急性肾炎综合征
     –肾功能急剧恶化
     –病理表现新月体肾炎
  1. 病因和发病机制
     –原发性急进性肾炎
     –由原发性肾小球病转化而来
  2. 病理 
    免疫病理分型：
     Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型
     Ⅱ型：免疫复合物型

     Ⅲ型：非免疫复合物型，ANCA（+）
     Ⅳ型：ANCA（+）的Ⅰ型
     Ⅴ型：ANCA（-）的Ⅲ型
  3. 临床表现和实验室检查
    急进性肾炎综合征
     –急性肾炎综合征＋急性肾衰竭

  4. 诊断
    早诊断要点：
     –临床怀疑急性肾炎，但没有及时恢复
     –肾功能进展快
     –出现少尿、无尿和严重高血压
     –出现较严重的贫血
     –及时检查GBM抗体和ANCA
     –必要时尽快肾穿刺
  5. 鉴别诊断
    引起急进性肾炎综合征的其它肾小球疾病：
     –原发性肾小球疾病
         * 重症急性肾炎
         * 重症系膜毛细血管性肾炎
     –继发性急进性肾炎
         * Goodpasture 综合征
         * SLE
         * 过敏性紫癜
    引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病：
     –急性肾小管坏死
     –急性间质性肾炎
     –梗阻性肾病
  6. 治疗
    强化治疗
    1）强化血浆置换：适用于I、III型（置换液：血浆，5%白蛋白；每次2-4升，10次左右）；
    2）甲基强的松龙冲击伴环磷酰胺治疗：适用于II、III型， I型较差（7 ～ 15mg/kg，即： 0.5～1.0g/次 , 3次为一个疗程，可用1-3个疗程；环磷酰胺口服2～3mg/Kg（总量6～8g，用于I、II、III 型）或静脉400mg ～ 600mg/月 × 6次, 600mg/3月 × 4次（总量8～10g，用于III型）对症治疗
    替代治疗
  7. 预后
    早诊断早治疗是改善预后的关键
    与预后相关的指标：
     –病理指标：免疫病理类型 III>II>I 
                新月体数目 
                新月体类型 
              肾间质病变
     –临床指标：少尿、无尿 
                肾功能损伤程度 
                强化治疗是否及时
     –抗体滴度：抗GBM抗体 
                ANCA

三、隐匿性肾小球肾炎

隐匿性肾小球肾炎也称为无症状血尿和/或蛋白尿，患者无水肿、高血压及肾功能损害
  1. 病因和发病机制
  2. 病理 
    较轻
     –轻微病变
     –轻度系膜增生
     –局灶节段性肾小球肾炎
  3. 临床表现和实验室检查
    单纯蛋白尿和/或血尿
     –尿蛋白小于1.0g/d
     –镜下或肉眼血尿
    无以下临床症状
     –水肿
     –高血压
     –肾功能不全
  4.诊断和鉴别诊断
    单纯 血尿 的鉴别诊断
     –肾小球源性还是非肾小球源性
     –系统性疾病引起的肾炎
     –遗传性肾小球疾病
    蛋白尿的鉴别诊断
     –功能性
     –体位性
  5. 治疗
    无特殊治疗，需定期监测
    避免加重因素
    清除感染灶
  6. 预后
    大多数肾功能长期稳定
    少数进展为慢性肾炎
    个别进展为肾病综合征

四、IgA肾病

一组原发性肾小球疾病
     –免疫病理示系膜区以IgA或IgA为主的沉积
     –是肾小球源性血尿最常见的病因
     –10年内10-20%病人进入终末肾衰竭
  1. 病因和发病机制
    推测粘膜免疫与发病有关
  2. 病理 
    光学显微镜：
     –最多见是系膜增生性肾炎
     –除微小病变、膜性肾病外，其他 原发性肾小球疾病病理类型 均可见到
    免疫荧光：以IgA为主
    电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积
  3. 临床表现和实验室检查
    隐匿性肾炎
    慢性肾炎
    急进性肾炎
    肾病综合征
  4. 诊断
    IgA肾病的临床表现多样， 病理表现多样
     –前驱感染，潜伏期短，一般在3天以内
     –血尿突出
     –血清IgA水平可升高
  5. 鉴别诊断
    和其它原因血尿鉴别
     –链球菌感染后急性肾炎
     –薄基底膜肾病
    与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别：
     –HSP
     –肝硬化
     –狼疮性肾炎
  6. 治疗
    结合临床和病理综合考虑
  7. 预后
    临床
     –高血压
     –持续/大量蛋白尿
     –肾功能不全
    肾脏病理
     –各种不同的病理类型预后不同
    遗传因素

五、慢性肾小球肾炎

以慢性肾炎综合征表现，最终可能发展到慢性肾衰竭的一组肾小球病：
     –病情迁延、缓慢进展
     –不同程度的血尿、蛋白尿、水肿、高血压
     –肾功能逐渐进行性减退
     –病理表现多样    
  1. 病因和发病机制：
    极少数由急性肾炎发展而来，大多数发病机制不明。
     –免疫介导炎症反应
     –非免疫、非炎症因素
  2. 病理：系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、硬化性肾小球肾炎。

  3. 临床表现： 
     起病缓慢、隐袭
    临床表现多样，时轻时重，慢性迁延
      基本表现：
        血尿 
        蛋白尿 
        水肿 
        高血压
      肾功能渐进性减退，终至慢性肾衰竭。
  4. 实验室检查：
  5. 诊断和鉴别诊断：
     继发性肾小球疾病
     遗传性肾小球疾病
     其他原发性肾小球病 
         隐匿性肾小球肾炎    急性肾小球肾炎
     高血压肾损害
  6. 治疗：
    治疗目标
     –阻止或延缓肾功能恶化
     –改善症状
    措施
     –控制血压在理想水平：若蛋白尿 ≥ 1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白≤ 1g/d，血压应控制在130/80mmHg以下）。
     –ACEI或AII受体拮抗剂
     –避免加重因素。
  8. 预后：
    影响预后的因素
     –病理类型
     –临床表现
     –保护措施。

六、肾病综合征

   定义
     •尿蛋白大于3.5g/d
     •血浆白蛋白小于30g/L
     •水肿
     •血脂升高
  1. 病因
    分为原发性和继发性：

  2. 病理生理
     •大量蛋白尿
     •血浆蛋白降低
     •水肿
     •高脂血症
  3. 病理类型 
     •肾小球微小病变
     •系膜增生性肾小球肾炎
     •系膜毛细血管性肾小球肾炎
     •膜性肾病
     •局灶节段性肾小球硬化
  4.临床表现：
    原发性肾病综合征各种病理类型及其主要临床特征
     微小病变型肾病：

    系膜增生性肾小球肾炎：

    系膜毛细血管性肾小球肾炎：

     膜性肾病：

    局灶节段性肾小球硬化：

  5.原发性肾病综合征主要并发症
    感染
     原因：蛋白质营养不良
          免疫功能紊乱
          免疫抑制剂
     部位和表现：呼吸道 泌尿道皮肤导致复发及疗效不佳
   血栓栓塞
     原因：血液浓缩、粘稠、凝血、抗凝、纤溶失衡、利尿剂、激素
     部位和表现：肾静脉、肺血管、下肢、 下腔、冠脉、脑血管等
     影响疗效和预后
   急性肾衰竭
     原因：肾前性
           特发性
      及时合理处理可明显改善预后
   蛋白质脂肪代谢紊乱
      蛋白丢失的后果：
           营养不良和发育异常
           免疫球蛋白丢失
           金属结合蛋白丢失
           内分泌素结合蛋白丢失
           药物结合蛋白丢失
      高脂血症的后果：
            血栓栓塞并发症
            心血管疾病
            肾小球硬化

  6.诊断
    诊断步骤：
      – 是否肾病综合征?
      – 原发性还是继发性？（见表：肾病综合征病因分类）
      – 病理诊断是什么?
      – 肾功能如何?
      – 有无并发症
  7.鉴别诊断
     明确肾病综合征诊断后，应除外继发性肾小球疾病及遗传性肾小球疾病。
      继发性肾小球疾病：
        – HSP
        – SLE
        – 糖尿病肾病
        – 肾脏淀粉样变性
        – 骨髓瘤导致的某些肾损害
      遗传性肾小球疾病：
        – 先天性肾病综合征
        - 家族性局灶节段肾小球硬化
  8.治疗
       治疗原则：
      一般治疗
        – 休息，适量活动
        – 限盐
        – 正常量优质蛋白饮食
        – 充足热卡摄入
        – 少饱和脂肪酸饮食
       对症治疗：
        – 利尿消肿：利尿不宜过快、过猛。
        – 减少尿蛋白控制血压使用ACEI。
        – 其他
      主要治疗：
        – 糖皮质激素
           使用原则：
            • 足量（1mg/kg, 8～12w)
              慢减 (10%，1～2w)
              维持（半年至一年）
            • 剂型考虑
            • 病人对糖皮质激素的治疗反应
            • 副作用：感染 糖尿病、骨质疏松等
        – 细胞毒药物：
            • 环磷酰胺用法：
              用量（2mg/kg/d, 总量6～8g）
              副作用：肝损害 性腺抑制 脱发 胃肠反应等 
            • 其他：
              氮芥
              环孢素
              骁悉
              爱若华 
         – 中医中药：不可乱用
             • 利水
             • 减少激素和细胞毒药物的副作用
             • 免疫抑制药物：雷公藤多甙
             • 增加肝脏白蛋白合成：黄芪
             • 预防和治疗并发症
             • 影响治疗反应的因素：病理类型、治疗不规范、存在合并症、个体反应差
  9.预后
       预后差异大，影响因素：
         • 病理类型
         • 蛋白尿、高血压、高血脂
         • 严重并发症