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宫颈活检教学病例1(CIN2级) (已解答) 10粉蓝豆

abin 离线

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楼主 发表于 2015-06-18 10:47|举报|关注(15)
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 简单病史:女,39岁,宫颈活检。

大体检查:略。

如果只有这一块活检组织,而且标本不太满意。您会如何处理?如何签发报告?

欢迎参加讨论,讨论一周,选一个最佳回复,奖励10个豆子。

注:版主和助理的回复没有奖励

宫颈活检教学病例1(CIN2级)图1
名称:图1
描述:只有这么多鳞状上皮了!4X10倍
宫颈活检教学病例1(CIN2级)图2
名称:图2
描述:左视野,10X10倍
宫颈活检教学病例1(CIN2级)图3
名称:图3
描述:中视野,10X10倍
宫颈活检教学病例1(CIN2级)图4
名称:图4
描述:右视野,10X10倍
宫颈活检教学病例1(CIN2级)图5
名称:图5
描述:局部放大,20X10倍
宫颈活检教学病例1(CIN2级)图6
名称:图6
描述:局部放大,20X10倍
宫颈活检教学病例1(CIN2级)图7
名称:图7
描述:局部放大,40X10倍
宫颈活检教学病例1(CIN2级)图8
名称:图8
描述:局部放大,40X10倍

楼主采纳:箫箫笛(5楼  链接:>>点击查看<< )

标签:宫颈活检 教学病例 CIN
本帖最后由 abin 于 2015-06-25 22:42:29 编辑
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×参考诊断
CIN 2级

青青子衿 离线

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7 楼    发表于2015-06-18 15:43:36举报|引用
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 “宫颈”鳞状上皮低级别上皮内病变(CINI级),局灶鳞状上皮高级别上皮内病变(CINII级),建议免疫标记P16/Ki67进一步证实。

有明确挖空细胞,右上角似脱落上皮异型性已到2/3处。

3

芳芸

www81091..

zhaohong
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  • 芳芸:  因为只有一块组织,建议重取活检!
    2015-06-19 10:33
  • abin:  该内容被屏蔽
    2015-06-23 21:20

wangruihui 离线

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3 楼    发表于2015-06-18 11:47:53举报|引用
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本帖最后由 wangruihui 于 2015-06-24 09:12:19 编辑

报告低级别上皮内瘤变(CIN 1),鉴于底层细胞异性性及有分裂象,建议免疫组化除外高级别上皮内瘤变(CIN 2-3)。

3

zhaohong

似水年华

草原人
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  • abin:  该内容被屏蔽
    2015-06-23 21:26

abin 离线

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28 楼    发表于2015-06-24 19:57:49举报|引用
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主要分歧是CIN 1级或CIN 2级。

1、为什么不是CIN 1级。

LSIL(CIN 1级)定义

LSIL的特征是基底层细胞/副基底层细胞增殖,可以是很轻微的增殖,最多不超过上皮的下1/3层。

核分裂象仅限于此区域,而且绝大多数LSIL无异常核分裂象。

在上皮的上3/4层至上2/3层,细胞分化,胞质丰富;然而核增大持续存在,因此核质比增加。

此外,常有核深染,核膜不规则,核周常有界限清楚的空晕。这些胞质改变加上核异常,曾经称为挖空细胞病、非典型挖空细胞或HPV性细胞病变。挖空细胞病通常在上皮的上1/3层尤为显著。表面细胞可显示角化不全或角化过度。虽然大多数LSIL显示挖空细胞病,并非所有病例都是如此。

其它发现包括双核或多核。重要的是,所有SIL病变在上皮各层均有组织细胞学异常。

在上皮下1/3层发现显著异型性单个细胞或异常核分裂象,不应该判读为LSIL,因为这些特征与DNA不稳定性和非整倍体有关,因此应为HSIL。

除了HSIL,LSIL的鉴别诊断包括多种类似LSIL的疾病,如与HPV感染无关的感染性疾病或炎症性疾病。

在组织学诊断的LSIL中,大约有1/3病例显示弥漫性p16免疫染色(所谓的“大片阳性”),累及基底层和副基底层。因此,p16阳性不能作为判读HISL的绝对指征,而是应当结合病变的HE染色表现而诊断。

2、本例HE判读:为什么是CIN 2级

此图画一条线,示基底层细胞/副基底层细胞增殖的上限,从1/3层慢慢上升到大约1/2层。其他图,脱落的鳞状上皮不容易画线,但大约1/2层的位置有一个明确的核分裂象。另一个可疑核分裂象(我觉得它就是核分裂象)出现在上2/3层,也许有人认为不能作为诊断依据。综合上述形态,考虑CIN 2级。注:兼有CIN 1级和CIN 2级的形态,应报CIN 2级,不应报CIN 1-2级。

3、本例免疫组化判读:为什么是CIN 2级

p16弥漫显色,核和胞质均显色,所以p16阳性。然而p16阳性并不都是HISL,大约1/3 LSIL也是p16阳性。

Ki67上2/3层少数细胞核阳性。

免疫组化结合形态学,诊断HSIL(CIN 2级)。

4、其他鉴别诊断:

(1)为什么不是反应性(或修复性、炎症性、鳞化、萎缩性、副基底细胞增生,等)

如果不做免疫组化,LSIL病变与反应性鳞状上皮增生的诊断一致性很差,所以不要仅凭HE形态学勉强诊断。同样,HSIL与反应性鳞状上皮增生的区分有时也是不可能的。解决方法:免疫组化。

(2)为什么不是CIN 3级

基底层细胞/副基底层细胞增殖的层次远远没有到达鳞状上皮全层的2/3。另,已有CIN 2级,有无CIN 3级已经不重要,它们的临床处理是一样的。然而,实际工作中临床可能要求分开CIN 2级或CIN 3级,因为他们担心两种病变的预后不一样。为此,可以配合他们,也可以劝他们看看文献。

5、其他问题

5.1 要不要检测HPV?

高危HPV导致CIN,但CIN诊断不需要HPV证据。即,既然形态学和免疫组化能确定CIN,下一步应该是手术,术后可监测HPV(和/或细胞学随访)。

5.2 湿疣降级?

有人说,如果有HPV感染的形态学,诊断CIN时要把CIN级别降低。我不知道这种说法有什么依据?

5.3 CIN 2级分层处理?

CIN 2级其实是一组异质性疾病,应当通过免疫组化进一步分为LSIL或HSIL。

5.4 薄层CIN?

鳞状上皮层次少于10层。解决方法:免疫组化。

6、本例总结

在CIN1级和2级之间纠结时,既然形态学改变已经超过CIN 1级的诊断标准,就要大胆地诊断CIN 2级。本例诊断依据:基底层细胞/副基底层细胞增殖的上限到达大约1/2层,大约1/2层的位置有一个明确的核分裂象。尽量做免疫组化p16/Ki67,以获得客观的诊断依据,避免争议。


2

www81091..

冰红茶
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  • 木蚂蚁:  谢谢abin老师的详细分析,通过本病例的学习解决了对宫颈CIN病变的好些认识问题;关于“湿疣样病变要不要降级诊断”的问题,只是在工作中道听途说的一种看法或观点,没有发现专著上的依据,个人也对此持怀疑态
    2015-06-25 09:38
  • 木蚂蚁:  度,希望没有误导大家;提出来的目的还是为了获得正确观点。经查资料:挖空样细胞可以出现在CIN1/CIN2,甚至浸润性鳞癌当中,不是影响CIN分级的因素;再次感谢abin老师!
    2015-06-25 09:40
  • abin:  谢谢!我也听说过这种说法,一直没有找到其依据。
    2015-06-25 22:40
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abin 离线

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29 楼    发表于2015-06-24 20:00:05举报|引用
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本帖最后由 abin 于 2015-06-24 20:25:13 编辑

 最后,如何判断基底层细胞/副基底层细胞增殖?简单说,观察细胞极性、核质比

细胞极性不用解释了,基底层细胞/副基底层细胞是竖着排列的。

核质比=核直径/胞质宽度(图中AB/CD)。基底层细胞核质比1:1至2:1,不能超过2:1(胞质宽度不能少于核直径的一半)。副基底层细胞核质比1:2至1:1,不能超过1:1(核直径不能超过胞质宽度)。


名称:图1
描述:核质比

名称:图2
描述:HE100 CIN2

名称:图3
描述:正常宫颈鳞状上皮
特点:基底细胞1层,此层无核分裂象,Ki67阴性。副基底细胞2-3层,竖排,此层可有核分裂象,Ki67高增殖指数。从中层至表层,细胞平躺,胞质多而红。表层不角化。
2

www81091..

冰红茶
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  • 雾蒙蒙:  堪比一次讲座。
    2015-06-26 06:51
  • 清秋:  谢谢abin老师!获益匪浅!
    2015-06-26 11:23
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木蚂蚁 离线

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14 楼    发表于2015-06-19 08:40:50举报|引用
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鳞状上皮细胞极性层次出现了紊乱,细胞伴有异型,存在挖空样细胞改变,核分裂像上移,表现为CIN1-CIN2,诊断:宫颈组织慢性炎局灶区鳞状上皮组织上皮内瘤变1-2级;可标记P16、Ki67更确切些;

不过在工作中有一个疑问:对组织学上存在明显挖空样改变(湿疣样病变)的病例,要不要降级诊断,如细胞紊乱层次可能超过下1/3的,甚至超过2/3的,能不能仍然诊断CIN1?  

还有本例中只看图1、2、3、5 ;去掉明显异型的其它图;如何与副基底细胞增生鉴别?这一例也期待老师的分析

2

www81091..

大明湖的..
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学然后知不足

hzh001439 离线

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1 楼    发表于2015-06-18 10:49:14举报|引用
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 CIN1伴HPV感染

2

wangyanj

邵长景
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昆明

箫箫笛 离线

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5 楼    发表于2015-06-18 15:01:35举报|引用
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建议免疫组化做P16,除外高级别鳞状上皮内病变(CIN2??)

2

陈娟8606..

0159lqs
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  • abin:  123,OK
    2015-06-23 21:20
  • abin:  如您所愿。第一个提出CIN2和免疫组化p16获得悬赏。其他很多朋友回答都很到位,可惜只能奖励一次。谢谢大家。
    2015-06-24 15:00

musicbeer2006 离线

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18 楼    发表于2015-06-19 17:23:49举报|引用
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宫颈(活检):黏膜慢性炎,上皮基底层及副基底层细胞增生,但有极性,倾向反应性改变,建议行P16和KI-67染色以除外高度病变。

诊断说明:图1-3可以看出上皮基底层和副基底层增生,但是有极性,细胞异型性也不是很大,后面的几张图显示剥离的鳞状上皮,细胞似乎有点紊乱,但挖空细胞不典型,细胞间桥可见,细胞之间粘附性差,有水肿,这些都比较符合反应性的改变,虽然有核分裂,但核分裂位于中层,总体来说倾向于反应性改变。当然保险一点还是染个p16和ki67。

1

诺贝儿
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我爱我家

大医精诚 离线

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23 楼    发表于2015-06-23 20:47:57举报|引用
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 倾向高度鳞状上皮内病变(CIN2):超过2/3层的细胞有异型、核分裂像易见。上皮中表层见挖空样细胞。 建议做免疫组化P16、ki67及HPV辅助诊断。

1

abin
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相信病理有春天!

abin 离线

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24 楼    发表于2015-06-23 21:45:30举报|引用
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本帖最后由 abin 于 2015-06-24 09:46:07 编辑

 没想到得到这么多朋友支持。

大家已经看到,如果没有p16和Ki67免疫组化,CIN诊断分歧非常大。还好,大家都同意没有HSIL(CIN 3级)。

CIN 1级与2级一定要区分,因为临床处理不一样。病理报告中最好不要出现CIN 1-2级。

一、现将朋友们对HE切片的判读意见简化为以下几种:

1、反应性改变

2、LSIL或湿疣或HPV感染或CIN 1级 (注:CIN分级建议用阿拉伯数字,如WHO分类的格式)

3、CIN 1-2级

4、CIN 2级(或中度不典型增生)

5、CIN2-3级(但没有直接考虑CIN 3级)

6、按CIN描述但不分级

二、处理意见主要有两种:

1、结合临床处理(或定期复查)

2、做免疫组化(p16和Ki67)

如大家如愿,做了p16和Ki67。

  • 图1
  • 图2
  • 图3
  • 图4
  • 图5
  • 图6
  • 图7
  • 图8
    • 图1
1

冰红茶
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  • dali2003:  归纳总结得相当的全面。赞一个。
    2015-06-23 22:14
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清秋 离线

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25 楼    发表于2015-06-24 09:06:59举报|引用
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谢谢abin老师提供病历供我们学习,这种“度”的掌握真的很难!

1

wangruih..
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快乐学习!认真工作

箫箫笛 离线

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27 楼    发表于2015-06-24 11:31:01举报|引用
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申请奖励

1

abin
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金易龙 离线

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2 楼    发表于2015-06-18 11:20:04举报|引用
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 啊 abin老师大方啊,想当年我奖励5个豆豆。

1

草原人
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  • abin:  愿豆豆与朋友共,共光了我再挣。源于“愿车马衣轻裘,与朋友共,敝之而无憾”
    2015-06-18 12:01
  • 金易龙:  有道理。钦佩ing。
    2015-06-18 14:10
  • 感性生活:  豪气洒脱的男人
    2015-10-15 08:50
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经典再现


wxyz516 离线

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4 楼    发表于2015-06-18 14:31:27举报|引用
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 慢性宫颈炎伴局灶低级别上皮内瘤变,建议定期复查

1

草原人
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小点 离线

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9 楼    发表于2015-06-18 16:17:32举报|引用
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作为在基层没有开展任何标记的情况下,我会报中度不典型增生,让临床采取处理的措施。

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  • abin:  该内容被屏蔽
    2015-06-23 21:21

llj000330 离线

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11 楼    发表于2015-06-18 17:08:18举报|引用
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宫颈间质慢性炎、出血,CIN1-2级。

0
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蝴蝶兰dali2003 离线

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12 楼    发表于2015-06-18 21:51:11举报|引用
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 CIN1是可以诊断的,问题是有没有CIN2?图6、图8示细胞排列紊乱,有个核分裂的位置比较高。最好还是标一下P16和Ki67再作诊断,这样稳当些。

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飘林 离线

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13 楼    发表于2015-06-18 22:18:23举报|引用
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 细胞层次虽然未见明显增厚,但细胞可见轻-中度异型,且排列紊乱,见核分裂,考虑为(宫颈)鳞状上皮内病变,建议免疫组化检测P16和KI67,以进一步明确诊断。

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    2015-06-23 21:21

wlpshr123 离线

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33 楼    发表于2016-07-23 18:52:09举报|引用
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 学习了

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荷乡月影 离线

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17 楼    发表于2015-06-19 16:26:44举报|引用
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 LSIL(不成熟性湿疣)。

1.核增大,深染,但不密集,低倍镜较为稀疏。

2.局部表层有挖空细胞。

3.细胞大小较一致,偶见核分裂。

4.可以做P16及KI67标记,进一步鉴别HSIL。

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  • 荷乡月影:  补充 或CIN1。 重点看图1
    2015-06-19 16:31
  • 荷乡月影:  本例有明显核分裂,P16,Ki67标记意义不是很大,妇产科病理学,有图像与此很相似,诊断为不成熟性湿疣。供大家参考。
    2015-06-30 09:55
  • abin:  哪本书,多少页?我学习一下。本例锥切标本诊断为CIN2-3累腺。谢谢。
    2015-06-30 11:13
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