主要分歧是CIN 1级或CIN 2级。

1、为什么不是CIN 1级。

LSIL（CIN 1级）定义

LSIL的特征是基底层细胞/副基底层细胞增殖，可以是很轻微的增殖，最多不超过上皮的下1/3层。

核分裂象仅限于此区域，而且绝大多数LSIL无异常核分裂象。

在上皮的上3/4层至上2/3层，细胞分化，胞质丰富；然而核增大持续存在，因此核质比增加。

此外，常有核深染，核膜不规则，核周常有界限清楚的空晕。这些胞质改变加上核异常，曾经称为挖空细胞病、非典型挖空细胞或HPV性细胞病变。挖空细胞病通常在上皮的上1/3层尤为显著。表面细胞可显示角化不全或角化过度。虽然大多数LSIL显示挖空细胞病，并非所有病例都是如此。

其它发现包括双核或多核。重要的是，所有SIL病变在上皮各层均有组织细胞学异常。

在上皮下1/3层发现显著异型性单个细胞或异常核分裂象，不应该判读为LSIL，因为这些特征与DNA不稳定性和非整倍体有关，因此应为HSIL。

除了HSIL，LSIL的鉴别诊断包括多种类似LSIL的疾病，如与HPV感染无关的感染性疾病或炎症性疾病。

在组织学诊断的LSIL中，大约有1/3病例显示弥漫性p16免疫染色（所谓的“大片阳性”），累及基底层和副基底层。因此，p16阳性不能作为判读HISL的绝对指征，而是应当结合病变的HE染色表现而诊断。

2、本例HE判读：为什么是CIN 2级

此图画一条线，示基底层细胞/副基底层细胞增殖的上限，从1/3层慢慢上升到大约1/2层。其他图，脱落的鳞状上皮不容易画线，但大约1/2层的位置有一个明确的核分裂象。另一个可疑核分裂象（我觉得它就是核分裂象）出现在上2/3层，也许有人认为不能作为诊断依据。综合上述形态，考虑CIN 2级。注：兼有CIN 1级和CIN 2级的形态，应报CIN 2级，不应报CIN 1-2级。

3、本例免疫组化判读：为什么是CIN 2级

p16弥漫显色，核和胞质均显色，所以p16阳性。然而p16阳性并不都是HISL，大约1/3 LSIL也是p16阳性。

Ki67上2/3层少数细胞核阳性。

免疫组化结合形态学，诊断HSIL（CIN 2级）。

4、其他鉴别诊断：

（1）为什么不是反应性（或修复性、炎症性、鳞化、萎缩性、副基底细胞增生，等）

如果不做免疫组化，LSIL病变与反应性鳞状上皮增生的诊断一致性很差，所以不要仅凭HE形态学勉强诊断。同样，HSIL与反应性鳞状上皮增生的区分有时也是不可能的。解决方法：免疫组化。

（2）为什么不是CIN 3级

基底层细胞/副基底层细胞增殖的层次远远没有到达鳞状上皮全层的2/3。另，已有CIN 2级，有无CIN 3级已经不重要，它们的临床处理是一样的。然而，实际工作中临床可能要求分开CIN 2级或CIN 3级，因为他们担心两种病变的预后不一样。为此，可以配合他们，也可以劝他们看看文献。

5、其他问题

5.1 要不要检测HPV？

高危HPV导致CIN，但CIN诊断不需要HPV证据。即，既然形态学和免疫组化能确定CIN，下一步应该是手术，术后可监测HPV（和/或细胞学随访）。

5.2 湿疣降级？

有人说，如果有HPV感染的形态学，诊断CIN时要把CIN级别降低。我不知道这种说法有什么依据？

5.3 CIN 2级分层处理？

CIN 2级其实是一组异质性疾病，应当通过免疫组化进一步分为LSIL或HSIL。

5.4 薄层CIN？

鳞状上皮层次少于10层。解决方法：免疫组化。

6、本例总结

在CIN1级和2级之间纠结时，既然形态学改变已经超过CIN 1级的诊断标准，就要大胆地诊断CIN 2级。本例诊断依据：基底层细胞/副基底层细胞增殖的上限到达大约1/2层，大约1/2层的位置有一个明确的核分裂象。尽量做免疫组化p16/Ki67，以获得客观的诊断依据，避免争议。

 最后，如何判断基底层细胞/副基底层细胞增殖？简单说，观察细胞极性、核质比

细胞极性不用解释了，基底层细胞/副基底层细胞是竖着排列的。

核质比=核直径/胞质宽度（图中AB/CD）。基底层细胞核质比1：1至2：1，不能超过2：1（胞质宽度不能少于核直径的一半）。副基底层细胞核质比1：2至1：1，不能超过1：1（核直径不能超过胞质宽度）。

名称：图1
描述：核质比

名称：图2
描述：HE100 CIN2

名称：图3
描述：正常宫颈鳞状上皮