关于本例：

 首先有必要复习胆囊腺癌。

原发性胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤。大多数胆囊癌与胆囊结石及慢性胆囊炎尤其是瓷器胆囊关系密切。患者临床表现多无特异性，可表现为腹痛、腹部肿块及黄疸等。肉眼观察：胆囊癌以发生于胆囊底部及体部多见，也可见于胆囊颈部。肿瘤常表现为结节状或基底较宽的息肉状肿块，肿瘤在基底部常呈浸润性生长，使胆囊壁增厚变硬，胆囊外形不对称。肿瘤也可表现为呈弥漫性浸润性生长。显微镜下：胆囊癌以腺癌为主，可分为乳头状癌、管状腺癌、粘液腺癌、未分化癌及印戒细胞癌等。还可见腺瘤癌变，粘膜鳞状化生癌变等。1、腺癌：胆囊癌大多数为分化程度不同的腺癌。腺体可分化良好，形成比较规则的腺腔。也可仅为腺腔样分化的倾向。腺体间可有大量间质。2、乳头状腺癌：以乳头形态为主要特征。3、肠型腺癌：由管状腺体或乳头状结构构成，主要衬覆杯状细胞或结肠型上皮，或二者均有，伴或不伴数量不等的内分泌细胞和paneth细胞。4、粘液腺癌：本型除可见肿瘤性腺体外，间质可出现大量粘液，甚至有粘液池形成。5、透明细胞腺癌：主要由富于糖原的透明细胞构成，胞浆界限清楚，核深染。形态酷似肾腺癌故常同转移性肾腺癌混淆。6、印戒细胞癌：主要以印戒样细胞构成。7、腺鳞癌：具有鳞癌和腺癌二者的特征。8、鳞状细胞癌：多为灰白色广泛浸润的肿块。镜下肿瘤细胞的角化一般不如其它部位鳞癌明显。一般认为起源于胆囊上皮的鳞状上皮化生。9、小细胞癌：又称燕麦细胞癌。具有类似肺小细胞癌的细胞和生长方式，圆形、梭形细胞排列成片、索状。特征是有广泛坏死和在上皮下生长。10、未分化癌：为以梭形细胞或巨细胞为主的分化不良的癌。诊断原发性胆囊癌时应注意与胆囊腺瘤、胆囊乳头状腺瘤及胆囊肌层内罗-阿氏窦相鉴别。1、与胆囊腺瘤的鉴别：胆囊腺瘤的细胞核异型性不明显，大小及形态较为一致，核分裂像少见，腺体不形成筛状结构，且无共壁现象。胆囊管状腺癌则瘤细胞核异型性较明显，细胞核大而深染，大小及形态不规则，核分裂像较多见，腺管结构紊乱，可有出芽现象并形成筛状结构，瘤细胞可浸润胆囊壁。2、与胆囊乳头状腺瘤的鉴别：胆囊乳头状腺瘤的乳头较粗大，分支较少，乳头表面被覆大小及形态较一致，细胞核无明显的异型性及多形性，核分裂像少见。细胞核极性正常。乳头状腺癌则乳头分支较细密，表面被覆的上皮细胞层次增多，细胞核拥挤，极性消失，细胞核异常深染，大小及形态不规则，可见较多的核分裂。3、与胆囊肌层罗-阿氏窦的鉴别：罗-阿氏窦腺腔大小及形态较一致，无共壁现象或筛状结构形成，腺上皮细胞核无异型性及核分裂像，细胞核极性正常。罗-阿氏窦周围间质纤维组织不增生，无坏死现象。胆囊高分化腺癌则腺腔大小不一，形态不规则，腺体在肌层内呈浸润性生长并引起显著的纤维组织增生，腺上皮细胞极性紊乱，有异型性及核分裂像，肿瘤内常可见大片坏死。

本例巨检：胆囊壁增厚达0.5-0.9cm，浆膜面光滑，粘膜面粗糙，胆囊底及胆囊体部的粘膜上见多个菜花样的隆起，最大直径约4.6CM,隆起切面灰白，质软，浆膜面上扪及一个直径约0.7CM的结节，结节切面灰白实性质中。固定液内见多个菜花样物。镜下见腺上皮细胞核深染，异型性明显，腺体排列紊乱，筛状及共壁，乳头状结构明显，炎性背景中呈明显的浸润性生长。所以可排除胆囊腺瘤、胆囊乳头状腺瘤等良性病变，考虑胆囊腺癌。

本例诊断：胆囊乳头状腺癌。

诊断依据：1、肿物最大直径4.6cm,位于胆囊壁近浆膜处；2、腺上皮及细胞的异型性明显；3、腺上皮明显的乳头状结构，且呈浸润性生长。

需要考虑的鉴别诊断：胆囊息肉（或腺瘤）恶变；非原发性腺囊腺癌（即源于其他部位腺癌的转移？）。

以上意见，仅供参考！