人体多种器官可发生富含糖原的癌，包括肺、子宫内膜、子宫颈、卵巢和涎腺。常规制片过程中，糖原溶解，形成胞质透明、空泡状组织形态。一项研究中，1555例癌中有3%归类为富于糖原的透明细胞癌。

本例肿瘤有两种区域：其一为纤维化玻璃样变性区域，其内见散在浸润性小管状结构；另一区域呈弥漫浸润的巢状、筛状结构，局部呈实性结构，胞质透明。因此，可分类为透明细胞腺癌，再进一步鉴别诊断。

乳腺原发的透明细胞腺癌非常少见，主要是富于糖原透明细胞癌和富脂质癌；二者通过糖原染色就能简单鉴别。而乳腺外透明细胞腺癌种类较多，包括来自肾、肺、胰腺、卵巢等常见部位的透明细胞癌，尤其是转移性肾细胞癌。

乳腺原发癌与转移性癌的鉴别至关重要，因为临床处理和预后完全不同。临床病史有助于鉴别，然而，实际工作中往往无法获取详尽的临床病史，极少数病例甚或以乳腺肿块为首发表现。乳腺肿块组织学检查若能发现原位癌，则可以肯定乳腺原发，可惜并非每个病例都能找到原位癌。最后，使用一组免疫组化（CK7，CK20，GATA3，PAX8，CDX2，SMAD4）可能有助于鉴别原发或转移癌。

本例临床未发现乳腺外肿瘤，亦无肿瘤病史。多次重复切片未找到原位癌。两家医院重复检测CK7均为阴性。至此，原发癌或继发癌似乎已经无法判断，幸运的是，在第二次做CK7免疫组化时（我们在做免疫组化时都同时染一张连续切片的HE切片），意外发现小灶原位癌。补做免疫组化，原位癌周围p63染色示肌上皮细胞存在。至此，可以肯定本例为乳腺原发的富于糖原的透明细胞癌。

免疫组化检测结果与形态学结果不一致时，我们一般根据形态学结果来作出最终诊断。另外，本例发现右乳房肿物20余年，可能是在原有的良性病变（纤维化玻璃样变性区域）基础上发生了癌变。

网友“明察秋毫”第一次考虑透明细胞化生，第二次在鉴别诊断中列出了富于糖原透明细胞癌。网友“n03553522119”提供了诊断意见，但诊断依据不充分，也没有鉴别诊断。按有奖读片的规则，都不能获奖。

最后感谢胡果宇老师（湖南衡阳市第一医院）提供病例！