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- 2015年第01期（总第109期）——宫颈细胞学深染拥挤细胞团的分析（已点评）
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图1（第一团第一层） -
图2（第一团第二层） -
图3（第一团第三层） -
图4（第二团第一层） -
图5（第二团第二层） -
图6（第二团第三层） -
图7（第二团第四层） -
图8（第三团第一层） -
图9（第三团第一二层） -
图10（第四团第一层） -
图11（第四团第二层） -
图12（第四团第三层）
| 性别 | 女 | 年龄 | 不详 | 临床诊断 | |
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| 一般病史 | 无特殊病史 | ||||
| 标本名称 | 宫颈液基细胞学 | ||||
| 大体所见 | 无 | ||||
深染拥挤细胞团是宫颈细胞学判断中的难点，特别是缺少散在细胞分布的时候，只能根据细胞团去分析来源，并判断良恶性。
以下4团细胞，并不是同一个人的。
同一团细胞拍了几张图，是镜下不同微调时的表现。
点评专家：清香情浓（57楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：www810910（15楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：宫颈细胞学 细胞
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本帖最后由 草原 于 2017-09-25 21:37:20 编辑
- 清香淡淡，情深为浓。
×参考诊断
子宫内膜细胞团的判读相对比较简单，只要熟识其三维立体结构的特点，在低倍镜下是可以一眼识别出来的。内膜细胞团的特点是：深染，拥挤，周围呈花边样。如图所示：
名称：图1
描述：复件 (2) 4
名称：图2
描述：复件 (3) 5
高倍镜下，子宫内膜细胞团的细胞大多圆形，可以有不规则形，如肾形，但是一般如颈管细胞的柱状核则不考虑。胞浆稀少，偶尔可见，有时形成胞浆内的空泡，与颈管细胞密集的小空泡不同，内膜细胞一般是单个的大点的空泡。如图所示：
名称：图1
描述：1
名称：图2
描述：32
“双轮廓结构”是子宫内膜细胞团的一种特征性结构，中间为梭形的间质细胞，外围是内膜腺上皮细胞。内膜细胞团可以有中性粒细胞浸润，是比较常见的现象。数量多时容易遮盖内膜的病变，是最需要警惕的。如图所示：
名称：图1
描述：8
内膜细胞的病变，通常也是根据成团的来进行判读，当然散在的也可见，这个时候主要表现为：1.大核仁。2.大空泡。细胞的异型性可以不大，巨大核仁的出现是非常明确的恶性特征，而且可以排除内膜细胞脱落过久细胞褪变造成的形态学影响。当然，凌驾于形态标准之上，更有意义的还在于病史，可以这样认为：绝经后女性，不规则阴道流血，形态学再正常的子宫内膜细胞，风险系数也要大于那些年轻女性，形态学变化很大的子宫内膜细胞团。参考两个病例的链接：http://bbs.ipathology.cn/article/486969.html；
http://bbs.ipathology.cn/article/487376.html。
前面提到了，需要警惕大量中性粒细胞覆盖子宫内膜病变。这是造成不少子宫内膜癌漏诊的常见原因，如图所示：
名称：图1
描述：内膜癌1
名称：图2
描述：内膜癌2
名称：图3
描述：内膜癌3
内膜的病变判读其实不难，关键是要认识子宫内膜细胞。另外，在2014年第三版TBS报告系统中，已经将良性子宫内膜细胞的报告年龄由以前的大于40岁提高到大于45岁。这是因为子宫内膜癌的发生与HPV感染无关，还是属于一个老年性的疾病，因此我们在判读的时候，形态学改变只是一个方面，年龄病史是至关重要的。
- 清香淡淡，情深为浓。
颈管异常细胞团的特点是正常的结构消失，细胞呈现复层的排列方式，如下图所示：
名称：图1
描述：48
那么这种排列有时候会显得更加整齐，出现特征性的“羽尾状”结构，如下图所示：
名称：图1
描述：43
名称：图2
描述：29
名称：图1
描述：羽尾
羽尾状的结构特点，是诊断AIS的一个重要依据，由于在这个阶段，有着腺体对于细胞的束缚，更容易形成这样特征性的排列方式，不同的微调和不同的粘附角度，可见这种结构演变为腺腔样，可以实心也可以空心，如下图：
名称：图1
描述：5
名称：图2
描述：6
大量羽尾状或腺样的结构特点，提示宫颈原位腺癌的可能，TBS报告系统也专门有AIS的报告术语，这一阶段的病变相当于鳞状细胞异常的HSIL阶段，也就是宫颈腺癌的癌前病变阶段。发展到浸润癌以后，这些特点反而减少，甚至消失。取而代之代之的是癌细胞拜托束缚后更加恣意妄行的改变：单个细胞异型更加明显，柱状特点都有可能不在，出现巨大的核仁，细胞排列紊乱，背景也更容易见到出血坏死。如下图：
名称：图1
描述：3
名称：图2
描述：12
这个时候与鳞癌的区分主要在于其淡染泡沫状的胞浆，以及相对鳞癌比较细腻的核染色质。
- 清香淡淡，情深为浓。
答案公布：图1到3,4到7为两团细胞，来源于同一个病例，细胞学判读结果为HSIL，组织学活检为CIN3。图8到9,10到12为另外一个病例的两团细胞，细胞学结果判读为AIS，组织学结果为宫颈管腺癌。
细胞学分析：鳞与腺的鉴别是工作中的难点，而成团拥挤的深染细胞团，如果缺少散在的病变细胞，判读起来就更显困难。这个时候需要根据细胞团的立体结构去体会细微的差别，才有可能找到一些蛛丝马迹。抛开细胞的胞浆，胞核不谈，此例主要分析三维立体结构在镜下的区别。
鳞状细胞团的三维立体结构特点是：拥挤，杂乱。突出的是一个“乱”字，无论在哪个平面观察，细胞都是乱七八糟的一团，没有任何极性（图1到3），或可见漩涡状的特点（图5）。HSIL细胞团没有三维立体结构，与子宫内模细胞团的区别在于微调的时候有层次感，而不是一个连续的动态变化过程。就像抢食的鱼群，浮出水面的是一层，下面还有好几层，是交错在一起的，每一层都是杂乱的铺得到处都是，（见示意图一）。
颈管异常细胞团的结构是：整齐，腺腔样，羽尾状，像“千层菊”。可以见到细胞之间一致的走形方向（图10右下角），有时候这种表现典型如鸟儿的尾巴，称之为“羽尾状”。有时候可以看到形成腺腔样，如图9。如果羽尾状的细胞团是立在玻片上的，那么就会出现不同微调的时候，细胞之间的层次感（见示意图二），就好比在上台阶一样，一个微调平面就是一个台阶，调一下，往前一步（图10到12有着从右到左，在不同微调下逐渐清晰或者隐退的改变）。
子宫内膜异常细胞团的结构是：拥挤，球样，总是中间深染，周边逐渐演变。桑葚样的内膜细胞团，在不同焦距下，中间分不清层次变化，周围却在改变（见示意图三）。
三者之间的这种立体特征的不同，通过微调仔细观察，可以帮助我们更好的判断细胞团的来源。但是不同的制片技术对于细胞团的立体结构影响很大，沉降式技术表现最明显，传统涂片则几乎不可见。
名称：图1
描述：示意图1.png
描述：示意图1.png
名称：图2
描述：示意图2.png
名称：图3
描述：示意图3.png
- 清香淡淡，情深为浓。
